对老年人慢性病管理的系统化服务问题研究毕业论文.doc

河南中医学院人文学院 本科毕业生论文 论文题目：对老年人慢性病管理的系统化服务问题研究姓 名：院 系：人文学院专 业：市场营销（医药贸易方向）年 级：2010级班 级：2010级市场营销一班 指导教师：评定成绩： 2014年2月6日 对老年人慢病管理的系统化服务问题研究 【摘要】：据世界卫生组织调查，慢性病已成为人类最大的敌人。随着我国进入老龄化社会，老年人慢性病也将成为影响我国老年人生命质量的重要因素。目的：建立系统化的家庭健康管理服务，希望通过一级预防，控制疾病危险因素，及早预防，以廉价的预防费用投入获得超值的健康回报，个人健康改善，提高生活质量，做到“小病在社区、大病到医院、康复回社区”的分级诊疗，能够减少看病的费用，从而在一定程度上缓解“看病贵，看病难”的问题。方法：思考建立家庭健康管理的影响因素，查阅相关资料，总结资料里的有用信息，根据资料，找到建立家庭健康管理过程中可能出现或存在的问题。针对问题，提出相关的解决方案。结果：针对中老年人慢性病，设计一个涵盖健康教育，健康护理，建立健康档案、信息监测和评估系统，推进健康保健技术等方面的全面，系统的家庭健康管理服务系统。该系统能够储存个人体检信息，能够对体检数据进行分析并提供报表，能够对人进行健康危险因素的评价、慢性病风险评估、和健康质量评估，并能提供健康教育，如日常的保健，常见病的信息及用药信息等。【关键词】慢性病；服务；系统化 目录一、中老年人慢性病现状4（一）、老年慢性病人大大高于其他人群 4（二）、常见老年人慢性病现状 4二、建立系统化家庭健康管理的必要性4（一）、老年慢性病引起老年人早残和过早死亡 4（二）、慢性病已成为消耗医疗资源的“黑洞”5（三）、医疗机构、机制存在的问题 5三、建立系统化家庭健康管理的建议、做法5（一）、家庭内部管理 5（二）、社区协助家庭健康管理 7参考文献9附录9 一、 老年人慢性病现状及发展趋势随着社会经济的发展、医学技术的进步以及生活水平的提高，人类平均寿命得以延长，人口老龄化问题已成为趋势。而慢性病则成为威胁老年人身体健康的最主要疾病。 （一）、中老年人患慢性病的数量远远高于其他人群 慢性病的患病率会随着年龄增加而增加。据调查显示，70岁以上的老年人患高血压率在50以上，冠心病患病率达到26.9。高血压患者并发糖尿病、脑卒中、心肌梗死的危险性增加了3.1、3.4、2.2倍。 （二）、常见老年人慢性病现状 据调查，我国目前有8000万人患冠心病，有3.3亿人有高血压，有痴呆患者约500万人，其中AD病人约340万。据世界卫生组织预计，到2025年，我国糖尿病患者人数将超过4000万。 二、老年人慢性病系统化管理服务的必要性 （一）、慢性病会引起老年人早残和过早死亡 老年人年龄每增加5岁，其日常生活自理能力下降的风险则增加1.12倍；糖尿病老人的日常生活自理功能丧失的危险性增加2.4倍；白内障老人的日常生活自理能力下降的危险性增加1.5倍；中风等脑血管疾病老人的日常生活自理能力下降的危险性增加7.8倍。也就是说老年人患慢性病会增加早残和死亡的风险，所以需要对慢性病进行管理。 （三）、老年人慢性病已成为消耗医疗资源的“黑洞”。 据中国老龄科学研究中心2000年底开展的中国城乡老年人口状况一次性抽样调查数据显示，我国城乡60岁以上老年人每人每年平均医疗费支付为645.24元，其中城市老年人口每人每年平均医疗费支出为1540.83元，农村老年人口每人每年平均医疗费支出为374.19元。对慢性病进行管理，能降低对医疗资源的消耗。 （四）、医疗机构、机制存在的问题 现在专门服务于老年人的医院和适合治疗老年人慢性病机构很少。全国还没有建立老年病防治基金会和老年护理保险制度。高龄老人的照料、护理的资源（资金、人才）匮乏，医疗保障制度覆盖面窄，资源配置还不合理，效率比较低。国家也缺乏合理的医疗费用筹措的机制，国家卫生费用，尤其是对老年慢性病的防治和治疗资金投入少，个人负担重，这种情况是很不适应高龄化社会发展的需求的。通过建立对老年人慢性病的系统化管理可以缓解这种状况。三、建立系统化家庭健康管理的建议、做法（一）、家庭内部管理1、家庭健康教育（基础知识学习）（1）、家庭健康护理环境准备 一要减轻病人的心理压力（疾病的威胁、丧失自尊、不被重视等方面的压力），要有一个温馨的家庭氛围，对患者进行关心，倾听，沟通，帮助。患者自己可以通过养花、养鸟，阅读，听音乐，散步等方式缓解压力。二是要给患者提供一个安静，整洁，舒适的生活环境，安静能够让患者有良好的睡眠，整洁能减少病菌的传染，舒适是指适宜的温度、湿度、通风、光线能帮助患者身体机能的正常运转。（2）、家庭成员主导:主动从电视，报纸，网络或书籍上，自我学习怎样观察病情（测体温，脉搏，呼吸，血压，血糖），怎样做好家庭护理记录，怎样做好家庭灭菌消毒法，和家庭用药知识，饮食护理知识，排泄护理知识，心理护理知识等，以便配合医生做好慢性病的治疗工作。建议有慢性病患者的家庭应该储备一些有关慢性病治疗、家庭健康管理类的书籍，如人民军医出版社的百病家庭自养、世界图书出版的家庭护理手册、中原农民出版的高血压家庭护理自我保健、肾病家庭护理自我保健等。（3）、医生主导: 利用宣传栏、画册、标语等形式，传播针对老年人慢性病的危险因素的预防的知识，并包括膳食处方和运动处方。 把日常管理和健康教育相结合，把在中心站健康教育和家庭随访指导相结合，以定点、定时、电话通知等为主要手段，由医生测量血压、血糖、心电图，并对高危险因素及不良生活行为加以干预，倡导并宣传健康的四大基石是: 适量运动、合理膳食、戒烟限酒、心理平衡。家庭随访时实地查看膳食结构、食用油、盐量、饮酒量等具体指导干预。定期进行健康教育专题讲座、讲解不良生活行为与慢性病的关系平衡膳食的含义及运动的方法等健康知识，介绍高血压、糖尿病等慢性病治疗中的各种误区及各种并发症的危害性。结合各类卫生日，组织开展各种健康宣传活动，强化健康意识。（3）、建议我国的医学院校应设有健康教育专业,并把健康教育作、作为医学专业的必修课（4）、利用电视、网络、户外电子屏幕等大众传播媒介, 通过各种专题培训班“健康处方”、“健康大课堂”、“健康万里行”、“健康进社区”等传播方式传播健康知识。2、家庭健康护理（1）、对于自身或家庭成员中有慢性病患者的居民，有一定的文化水平，愿意并有能力承担家人的健康指导的人，进行保健培训。（2）、家庭保健员的培训 聘请专业医师以慢性病家庭防治指南和培训幻灯片为依据，在家庭成员患病情况摸底调查的基础上进行培训 。培训内容包括: 慢性病防治基础知识，健康护理基本技能，常用药物及营养饮食相关知识，基本体检技能; 并嘱家庭保健员负责本人及家庭成员每月进行两次基本体检，体检内容包括测量身高、体质量、血压、空腹血糖、糖化血红蛋白等基本生理指标，在监测健康状况的同时为日后进行健康信息调查做准备。（3）、家庭保健员的作用 慢性病的主要病因中，年龄和遗传是不可改变的影响因素。而不合理膳食及过多的能量摄入、体力活动少、吸烟则是慢性病共有的、重要的、可改变的危险因素。通过家庭保健员的干预，改变慢性病患者的不良的生活习惯、生活状态，能在预防和治疗慢性病中起到重要作用。3、合理膳食 世界卫生组织(WHO)专门成立了研究膳食与非传染性疾病预防的问题的专家组，该专家组搜集了世界各国的资料，并加以分析，得出的结论是：在很多国家，脑血管疾患、心血管疾患、恶性肿瘤、糖尿病、胃肠道功能障碍、骨关节疾病等多发的非传染性疾病与膳食中动物性食品过多，纯糖多，复合碳水化合物少，膳食纤维少有关。工业发达的国家食物供应的条件迅速改善，人们的饮食已经从满足温饱转向满足口腹之欲，随之在这些国家里饮食、营养习惯逐渐偏离本民族由来已久的膳食构成，从而出现上述倾向。专家组提倡多吃蔬菜、水果，每人每天不应少于400克，其中豆类，花生(及其他坚果类)等不应少于30克。 结合我国特点，在防止中老年人慢性病上，以下几点值得注意。（1）、改变谷类在饮食中所占的比重，减少谷类种子的摄入量。从而可以减少动脉粥样硬化症的发病率。（2）、减少食盐摄入量，减少血液增量与高血压动脉硬化的问题。（3）、我国营养学家根据全国各地的调查并参考国外的经验，提出了一个每天膳食中各类食物的供给量(按一年计)即:粮食130公斤肉24公斤蔬菜120公斤薯类36公斤水果18公斤糖6公斤鱼贝类12公斤食用油6公斤奶类铭公斤又鸟蛋12公斤保持上述比例，对我国人民来说也是防治慢性病的途径。4、运动干预 每周至少运动3次，每次运动的时间在25一35分钟，心率控制在最大心率(最大心率=220一实际年龄)的60%。运动方式有慢跑、踩单车、太极拳、跳绳、乒乓球、羽毛球、游泳等。第二、第三个月的适应阶段运动锻炼的要求是:每周至少运动4次，每次运动锻炼的时间控制在3045分钟左右，心率控制在最大心率的70%。运动方式有羽毛球、慢跑、踩单车、游泳、篮球、贻拳道、网球等。3个月以后的维持阶段运动锻炼的要求:每周的锻炼时间要求在5次以上，每次锻炼的时间要坚持在45一60分钟左右，心率控制在最大心率的80%而且，在锻炼的过程中，时常冲击心率在最大心率的85%左右。运动方式有羽毛球、游泳、跑步、蓝球、网球、足球、贻拳道、踩单车等。各阶段注意事项:在锻炼前应有5一10分钟的准备活动，锻炼后应有5一10分钟的整理活动。准备活动可改善关节的活动幅度.降低肌肉韧带的粉滞性.提高心肺功能以适应将要开始的运动，整理活动则有助于调整心率和血压恢复之到接近安静时的水平，促进疲劳的消除。5、家庭健康消费 减少对酒、烟的消费,增减对健身运动，如健身房，游泳馆的消费,减少对高脂肪类食品的消费,增加对营养品的消费。（二）、社区协助家庭健康管理1、建立家庭健康档案（1）、建立个人健康管理档案。档案内容主要有:患者的一般情况，如性别、年龄等;他目前的健康状况和疾病家族史、生活方式诸如膳食、体力活动、吸烟、饮酒等;患者的体检原始资料，有身高、体重、血压等和血、尿实验室检查及其既往病史和生活习惯、体格检查、实验室检查、辅助(医技)检查等。（2）、建立家庭档案的要求：一是档案设计要符合当地的实际情况,满足工作需要。既简明扼要，节省建档时间,又要为以后追加记录留足空间,使社区医生感到好用、实用。二是档案设计要有前瞻性。为了便于信息交流,档案设计要以国际上广泛使用的“以问题为导向”的POMR格式为基础,还要充分考虑到以后便于计算机的输入、储存、调用和统计分析。三是取阅要方便。多数社区卫生服务机构为了美观,专门建立档案资料室,将家庭健康档案装进文件夹,放在档案柜里,患者就诊时医生无法及时地将档案取出,病历记录常常过后补写,经常出现漏填和多个患者主诉、症状雷同的现象,大大降低了档案的实用价值。鉴于此,健康档案柜应该放在诊室,便于医生取出,及时填写,保证资料的真实性、完整性。四是编号要科学。每个家庭要有一个编号。建档时每个居民发给一张就诊卡,居民就诊时随身携带,医生按编号找出所需的档案。编号顺序可按胡同、楼、单元编排,也可将健康档案的姓名按汉语拼音顺序编号。（3）、由医生牵头，组织相关专家，根据所收集的患者的个人健康信息，对其健康状况及未来患病或死亡的危险性用数学模型对患者的健康及疾病风险性进行量化评估。目的是帮助患者综合认识健康风险，鼓励和帮助他纠正不健康的行为和习贯、为他量身定做健康干预措施并对其效果进行评估。接着，由医生根据专家对患者的体检结果分析意见，对患者进行健康管理指导。（4）、把“死档案”变成“活档案”各级社区卫生服务主管部门要将建立和利用家庭健康档案纳入社区卫生服务业务规范,明确要求社区卫生服务机构及其工作人员在开展日常社区卫生服务工作时,养成利用家庭健康档案的习惯,提高社区卫生服务水平和效率,为充分发挥其作用提供制度保证。加强跟踪回访工作,随时补充家庭健康档案内容社区卫生服务机构及其工作人员要采用定期回访、随时走访等方式,密切跟踪了解社区每个家庭成员健康状况的变化情况,搞好补充记载,确保家庭健康档案内容的完整性、连续性、有效性和权威性,避免出现断档（5）、加强健康档案信息资源的开发工作,扩大家庭健康档案发挥作用的领域社区卫生服务机构及其工作人员必须深入研究家庭健康档案成分,找出社区居民健康状况中带有普遍性的疾病以及诊断、治疗、预防等方面带有普遍性的规律,编制社区居民疾病谱,有针对性地开展社区诊断、治疗、预防等项工作,大力开展健康教育、健康运动、健康饮食、健康消费等社区健康促进活动2、家庭健康信息评估 通过家庭信息评估表（见附录1）可以收集慢性病患者的基本信息。掌握这些基本信息可以更好地、有针对性地治疗慢性病患者。 参考文献请参照学术论文规范参考文献格式。注意参考文献的序号要在论文中相应位置标出！【1】曹 洋、刘建江、许海涛、张建国、杜国栓、李 娜、胡永华 ，常见慢性病对农村中老年人群生命质量的影响研究，J中国全科医学，2011-08-05【3】彭忠宝，基于3G网络的家庭健康信息监测系统，J华南理工大学，2012-5【5】张华兴、郝良、刘芬、何燕，家庭保健员在社区慢性病防治中的作用，J中国全科医学，2012-04【6】戴斐、凌鼎锷、谭佑铭、蒋倩芳、冯易，家庭主妇与其家庭成员慢性病相关行为的关系，J上海交通大学学报（医学版），2010-08【7】高其法，健康行为习惯的形成及转变机制与慢性病预防，J南京医科大学学报（社会科学版），2012-08【8】冯健山，健康教育干预在慢性病防治中的作用，J哈尔滨医药，2012-10【9】金玉雪，将家庭健康档案由“死档案”变成“活档案”的必要性和途径，J中国全科医学，2006-04【10】张明芝、朱永烈、朱虹、杨永生，老年人常见慢性病及相关因素调查分析，中国初级卫生保健，2004-05【11】马娜、张艺宏、于凤梅，六种常见慢性病的运动干预，J四川体育科学，2010-09【12】赵艳华，社区家庭健康评估及系统化管理对高血压患者血压变化情况分析，J中国实用医学，2007-01四、 附录1家庭健康状况评估表一、基本信息1、基本资料 户主姓名： 家庭住址： 联系电话： 2、家庭人口组成 成员基本资料和健康状况姓名性别年龄文化程度职业婚姻状况与户主关系生活方式药物过敏健康状况运动饮食吸烟饮酒既往史残疾状况现存疾病二、居住环境1、生活环境： 生活环境厨房排风设施1无 2油烟机 3换气扇 4烟囱 燃料类型1液化气 2煤 3天然气 4沼气 5柴火 6其他 饮水1自来水 2经净化过滤的水 3井水 4河湖水 5塘水 6其他 厕所1卫生厕所 2一格或二格粪池式 3马桶 4露天粪坑 5简易棚厕 禽畜栏1单设 2室内 3室外 3、家庭关系4、邻里关系三、健康生活规划：1、2、3、 评估者签约医生： 评估日期： 年 月 日 8