麻醉术前访视记录表模板.doc

Four short words sum up what has lifted most successful individuals above the crowd: a little bit more.-author-date麻醉术前访视记录表模板大邑县中医医院肛肠科 科室： 麻醉术前访视记录 病历号： 姓名： 性别： 年龄： 床号： 术前诊断： 拟行手术方式：一般情况 身高： 体重： 精神状态： 活动能力： 其他：简要病史过敏史： 吸烟史： 饮酒史：并存疾病：心血管系统 关节/肌肉骨骼系统呼吸系统 肾脏血液内分泌系统 肝脏神经系统 其他既往麻醉、手术史：家族史：使用的特殊药物及最后一次服药时间：体格检查 BP / mmHg， P 次/分， R 次/分，T 心 肺 气道 牙齿四肢 神经 其他相关辅助检查Hb g/L, Na mmol/L, Cl mmol/L, K mmol/L, 血糖 mmol/L，Cr umol/L凝血项目 尿常规 肺功能ECG 胸片 UCG其他ASA分级： E ,心功能分级（NewYork）： 拟行麻醉方式： 全麻 区域麻醉 监护麻醉 有创监测 特殊技术术前麻醉医嘱：麻醉中需注意问题：麻醉医师签名：日期时间：-