麻风病防治核心知识知晓率调查问卷.doc

Four short words sum up what has lifted most successful individuals above the crowd: a little bit more.-author-date麻风病防治核心知识知晓率调查问卷麻风病防治核心知识知晓率调查问卷麻风病防治核心知识知晓率调查问卷问卷编号： 国标码：调查地点: 省(自治区、直辖市) 市(地、州) 县 镇(街道) 村调查对象: 城市居民 农村居民 高中生 初中生 密切接触者您好，我们正在进行一项调查，目的是了解人们对一些健康问题的认识，以此来改进工作。本次调查不记名，我们会对您的回答保密。希望您的回答是您个人的真实认识程度，调查结束后我还可以为您提供健康问题的咨询，希望您能够支持我们的工作，谢谢！一、基本信息A1、性别： 男 女 A2、年龄 岁 A3、民族 A4、文化程度：文盲 小学 初中 高中或中专 大专及以上A5、职业： 服务人员 农民 工人 专业技术人员 商贸人员学生 公务员及干部 其他 A6、您通过哪些途径得到麻风病核心知识（可多选）: 宣传活动 电视 广播 报刊 书籍 家人、朋友或同事 医生咨询 宣传材料 网络 学校讲座11其他 12未接触过麻风核心知识二、麻风病防治核心知识问题（请在您认为正确的答案上打“”）B1、麻风病能否治好？ 早期能 能 不能 不知道B2、为什么有人会得麻风病呢？ 家人遗传 传染的 其他 不知道B3、接触麻风病人后是否得麻风病？ 少数人得 多数人得 不会 不知道B4、下面哪个可能是麻风的早期症状？ 皮肤斑疹 关节疼 其他 不知道B5、怀疑得了麻风，到哪个科看病？ 内科 皮肤科 其他科 不知道B6、如何预防麻风病的畸残？ 早诊早治 手术 无办法 不知道B7、麻风病的治疗要收费吗？ 自费 报销部分 不收费 不知道调查员签字： 调查组负责人签字：督导员签字： 调查日期： 年 月 日-