Autar深静脉血栓形成风险评估表.doc

Autar深静脉血栓形成风险评估表姓名 年龄 性别 床号 住院号 入院日期 诊断 身高 体重评估项目分值评估日期评估项目0分1分2分3分4分5分6分7分年龄（周岁）10-3031-4041-5051-6061-7070体重指数（BMI）体重不足18.5体重适中18.522.9超重23.024.9肥胖25.029.9过度肥胖30活动能力能走动运动受限（需要辅助工具）运动严重受限（需他人协助）轮椅完全卧床特殊风险种类口服避孕药20-35岁35岁激素替代治疗怀孕及产褥期易栓症创伤风险种类头部创伤胸部创伤脊柱损伤盆腔损伤下肢损伤外科干预：仅对一项合适的外科干预小手术30分钟择期大型手术急诊大手术胸部手术腹部手术妇科手术泌尿外科手术神经外科手术骨科手术（腰部以下）现有的高风险疾病溃疡性肠炎红血球增多症静脉曲张慢性心脏手术急性心肌梗死恶性肿瘤（活性）脑血管意外DVT病史总分1、评估对象：具有合并症中任一项：DVT病史、高血压、肥胖及糖尿病；年龄40岁；卧床大于3天 ；恶性肿瘤；输注刺激性药物；偏瘫；下肢骨折；妊娠晚期的孕妇和产妇；制动；手术时间30min患者，以上情况符合4项及以上者需用Autar深静脉血栓形成风险评估表进行评分并记录。2、评估时间：入院时、手术后及病情变化时；评分15分每周至少评估1次，根据病情变化及时评估。3、Autar评分：10分为低危，基础预防；11-14分为中危，基础预防+物理预防；15分为高危，基础预防+物理预防+药物预防。1 血防物形+理防险础高估 ；理预，中 预，为 ： 估评变病次估少分 变及术院估录录分估风形静 者及合情，者0时动产妇晚；肢；物激输瘤恶 床岁0年糖肥血史 项一并具对总病意性（梗肌手心慢多增肠疾风高下下手手外经手泌妇术术手手手型分 干外适对：损损损创胸种险栓褥产治替激 -孕种种风卧轮助人受重具具需走能 肥.肥. 超.适.不 （ 岁周 0项日分目体 院 床 性 龄