VTE风险评估表03670.doc

宜黄县人民医院静脉血栓栓塞症（VTE）风险评估表姓名： 性别： 年龄： 科室： 床号： 住院号：诊断： 住院类别：非手术 手术手术名称：1、临床相关危险因素得分（ ）（请只选择下列一项作为基本危险因素评分）0分1分2分3分5分无外科小手术外科大手术（>45分钟）腹腔镜手术（>45分钟）患者卧床事件>72小时下肢石膏固定 中心静脉通路外科大手术伴-心肌梗塞-充血性心力衰竭-严重的脓血症/感染有其他危险因素的内科患者（糖尿病、肾病综合症、血液系统疾病等）择期下肢关节置换手术髋、骨盆或腿骨折中风多发创伤急性脊柱损伤（瘫痪）2、患者相关危险因素得分（ ）（累积下列所选各项作为附加危险因素评分）临床（除注明外均1分）高凝血状态（血栓形成倾向）遗传性因素（每项3分）高凝血状态（血栓形成倾向）获得性因素（每项3分）年龄41-60岁年龄>60岁（2分）有DVT/PE病史（3分）以前动过外科大手术怀孕或产后一个月内恶性肿瘤（2分）静脉曲张肠炎肥胖（BMI>25）口服避孕药或激素替代疗法化疗无（0分）抗Leiden因子V/活化蛋白C抗凝因子III缺乏蛋白C或S缺乏血纤维蛋白原异常凝血素20210A半胱氨酸异常狼疮抗凝血剂抗磷脂抗体骨髓及外骨髓增殖紊乱血纤维蛋白溶酶原及血纤维蛋白溶酶异常肝素引起的血小板减少症高粘综合症半胱氨酸异常3、总危险因素评分（基本评分+附加评分）为（ ）4、各危险因素分组推荐预防方法低危1分中危2分高危3-4分极高危5分或5分以上无须特别措施尽早活动充气压力泵或梯度压力袜或低剂量肝素或低分子肝素梯度压力袜和充气压力泵或低剂量肝素或低分子肝素梯度压力袜和充气压力泵+（低剂量肝素或低分子肝素）或调整剂量肝素或低分子肝素口服抗凝剂医师：年 月 日备注：VTE评估时间：所有住院患者入院后24小时内、手术患者于手术后24小时内再评估。1 估评内 于术、小后患住间评 师凝服肝分或整或肝或肝（力气力肝分素剂或气袜肝分素剂袜力泵活尽别以 高 高 中 低方预组因 分加评（素险异氨合综少减小引异异维纤酶维紊增髓抗脂血血异氨0 素异蛋缺 缺 子白蛋 分0（化疗代或孕 （肠曲分分月一产手科动分（ 分（ 0 分 每得向倾血态分项素传向成栓（分外临分素危为项列积 分险相痪痪柱创中骨骨手换关等疾系、病、（患素危感症血衰衰梗术大通静 固石小 事钟 （镜钟 （大手小科 0分素因基一下请） （得因床称手 术：类住 号号 床 室 ： 估评风（栓