Ⅱ型呼吸衰竭的护理查房.doc

型呼吸衰竭的护理查房查房目的：掌握呼吸衰竭的概念、分类、临床表现和护理观察要点，以提高护士观察危重病人病情能力、综合分析问题和解决问题的能力，完善工作效率，提高呼吸科护士的专科护理能力和护理质量，有效提高呼吸衰竭病人的生存质量。培养严谨的学习和工作态度及临危不乱紧张有序抢救病人的职业素质。病史介绍14床，张秀川，男，59岁。因“慢性咳嗽、咳痰、呼吸困难20余年加重4天”于2016年5月29日19:00入院。患者20年前受凉后出现阵发性咳嗽，咳白痰，无痰血。于当地医院抗炎对症治疗后，病情好转。此后每逢受凉后或天气转凉均有发作；反复发作，症状逐渐加重。近4-5年，患者咳嗽、咳痰、气喘发作频繁，平均每年发作持续时间达3个月以上，常为白色泡沫痰，伴气喘，活动后明显加重，每次经抗感染，平喘，化痰等治疗后症状缩短。4天前患者受凉后出现咳嗽加剧、咳痰增多、痰不易咳出、无咯血及痰中带血，患者胸闷、气喘明显，4天前于山亭区人民医院ICU住院治疗至今，给予抗炎平喘、止咳化痰对症治疗。患者症状时轻时重，病情无明显好转，转来本院入我科。护理查体：T 36.5，P 105次/分，R 30次/分 ，BP 100/60mmHg ，SPO2 90%。 患者中年男性，发育正常，神志清，精神差，营养差(消瘦)被动体位。 查体合作。口唇轻度紫绀，胸部呈桶装，右上胸部凹陷畸形，2016.5.19本院胸部DR：右侧毁损肺，左肺气肿。心电图示：室内传导阻滞，心肌缺血。辅助检查：血气分析PaCO2 47 mmHg（35-45mmHg），PaO2 48mmHg （80-100mmHg），钾3mmol/L , PH值7.45入院诊断 （主要） 1、慢性支气管炎急性发作 2、型呼吸衰竭3、慢性阻塞性肺气肿 4、右毁损肺5、慢性肺源性心脏病 6、肺大泡 7、冠心病 8、重度营养不良呼吸衰竭概念：是指各种原因引起肺通气和（或）换气功能严重障碍，以致在静息状态下亦不能维持足够的气体交换，导致低氧血症伴（或不伴）高碳酸血症。进而引起一系列病理生理改变和相应临床表现的综合征。明确诊断：动脉血气分析：在海平面、静息状态呼吸空气条件下，动脉血氧分压PaO260mmHg伴或不伴PaCO250mmHg，并排除心内解剖分流或原发性心排血量降低时呼吸衰竭诊断即可成立。病因：气道阻塞性病变（慢阻肺）肺血管病变（肺栓塞）肺组织病变（肺结核、肺水肿）神经肌肉病变（重症肌无力）胸廓与胸膜病变（气胸、胸廓畸形）分类：1、按生理分类分为泵衰竭：指神经肌肉病变引起者肺衰竭：指呼吸器官病变引起者2、按病理分类分为急性呼吸衰竭：由各种原因引起短时间内发生的呼吸衰竭慢性呼吸衰竭：指慢性病逐渐发生的呼吸衰竭。如慢阻肺、重度肺结核等。3、按血气分析分类分为 常见型呼衰 见于换气功能障碍缺氧而无CO2潴留PaO260mmHg 、PaCO2正常或降低型呼衰：系肺泡通气不足所致，缺氧伴CO2潴留PaO260mmHg、PaCO250mmHg诊断：PaO260mmHg 、PaCO2正常为型呼衰PaO260mmHg、PaCO250mmHg为型呼衰PaCO250mmHg 、PH7.35时代偿性呼吸性酸中毒PH7.35时失代偿性呼吸性酸中毒治疗原则1、保持呼吸道通畅2、迅速纠正缺氧和CO2潴留3、纠正酸碱失衡和代谢紊乱4、防治多器官功能受损5、积极治疗原发病消除诱因6、预防和治疗并发症临床表现1、呼吸困难：最早最突出的症状，呼吸费力伴有呼气延长，严重时呼吸浅快，点头或提肩呼吸，表现为呼吸频率、节律和幅度的改变。2、紫绀是缺氧的典型症状，当Spo2低于85%时口唇指甲紫绀。3、精神、神经症状：可表现为精神错乱；狂躁，昏迷，抽搐等症状4、心血管系统症状：血压升高、脉压增大、心动过速、皮肤红润、温暖多汗、与二氧化碳潴留引起外周血管扩张有关。5、消化和泌尿系统症状：谷丙转氨酶与非蛋白氮升高、蛋白尿、尿中有红细胞和管型，严重呼衰对肝、肾功能都有影响。因胃肠道粘膜充血水肿、糜烂、渗血或应急溃疡引起上消化道出血。以上这些症状均可随缺O2和CO2潴留的纠正而消失。6、酸碱失衡和电解质紊乱：出现呼酸、代酸、代碱、呼酸合并代酸、呼酸合并代碱、呼碱护理措施：（一） 一般护理1、体位与休息保持室内空气清新，定时消毒，防止交叉感染，协助患者取舒适体位 半卧位或坐位，增加通气量。2、合理饮食（见健康指导）。3、加强口腔及皮肤护理。（二） 症状护理1、清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅。鼓励病人多饮水并指导有效咳嗽排痰，对咳嗽无力者可定时翻身、拍背，给予雾化吸入以湿化气道。遵医嘱给予支气管炎扩张剂、控制感染，必要时建立人工气道。2、合理氧疗（见氧疗护理）。（三） 心理护理呼吸衰竭病人因呼吸困难，预感病情危重，可能危及生命，有频死感，心情十分紧张和痛苦，产生紧张焦虑情绪，护士要多了解关心患者，指导患者采取分散注意力等方式缓解紧张和焦虑情绪，以同情、关切的态度和有条不紊的工作作风给患者以安全感取得患者和家属的信任和合作。（四） 用药护理1、根据痰细菌培养和药物试验结果遵医嘱选择有效的抗生素、控制感染。2、呼吸兴奋剂：尼可刹米主要兴奋呼吸中枢，使呼吸加深加快，洛贝林直接兴奋外周中枢，适用于各种呼吸衰竭，二者合用快速发挥作用。注意输液速度不宜过快，使用中应密切观察药物的毒副作用，若出现恶心、呕吐、烦躁、面色潮红及皮肤瘙痒等现象，说明呼吸兴奋剂过量，需减慢滴速，及时通知医生减量或停药。3、配合抢救 备齐抢救物品和药品，对病情重或昏迷病人，气管插管或气管切开，使用人工器械呼吸器。护士及时巡视病房，发现病人病情变化及时通知医生配合抢救，赢得抢救时机，提高抢救成功率。氧疗的护理1、合理应用氧疗 常用给氧法为鼻导管、鼻塞、面罩、气管内机械给氧；在给病人吸氧时一定交代病人及家属吸氧注意事项。2、氧浓度的计算方法 氧浓度=21%+4×氧流量，对型呼衰病人应给予低浓度（25% 29%），低流量（12L/分）鼻导管持续吸氧，以免缺氧纠正过快引起中枢抑制，如配合使用呼吸器和呼吸中枢兴奋剂，可提高给氧浓度。在给氧过程中若呼吸困难缓解，心率减慢，发绀减轻，表示氧疗有效，若呼吸过缓或意识障碍加深，须警惕CO2潴留。3、氧疗的有效指标：病人烦躁不安转安静，心率变慢，血压上升，呼吸平稳，皮肤红润温暖，发绀消失。4、在给氧过程中，氧浓度高于60%持续时间超过24h可能出现氧疗的副作用。氧中毒，肺不张，呼吸道分泌物干燥，呼吸抑制。指导患者咳嗽及呼吸功能的锻炼呼吸训练指导：为预防呼吸困难，患者必须学会调整自己的活动量，学会放松技巧，避免呼吸困难的诱发因素，学会缩唇呼吸，用鼻吸气，然后像吹口哨一样缩唇，通过嘴唇将气尽量全部呼出，腹部内陷，膈肌松弛，尽量将气呼出，呼气与吸气比为2:1或3：1，以不感到费力为适度，每天2次，每次1015分钟。指导有效咳嗽：病人尽可能采取坐位，先进行浅而慢的呼吸5-6次，后深吸气至膈肌完全下降，屏气35s，继而缩唇，缓慢的通过口腔将肺内气体呼出，再深吸一口气屏气35s，身体前倾，从胸腔进行23次短促有力的咳嗽，咳嗽同时收缩腹肌，或用手按压上腹部，帮助痰液咳出，也可以让病人去俯卧屈膝位，借助膈肌、腹肌收缩，增加腹压，咳出痰液。健康指导1、绝对卧床休息（急性期）病情恢复后，应按照医生及护士的指导进行活动，避免因活动所造成呼吸困难等不良后果。2、配合氧疗，让病人及家属了解氧疗在疾病治疗中的作用，同时注意不要自行调节氧流量（12L/分）。3、饮食上以高蛋白，高维生素，（肉、蛋、动物肝脏、鱼、虾、坚果、豆制品、苹果、橙子）易消化饮食为宜。呼吸困难严重时宜少食多餐。4、尽可能地将痰液咳出，并在护士指导下进行有效咳嗽，掌握咳痰技巧。5、预防感冒，戒烟戒酒。6、出院后继续避免诱因，可按出院指导进行耐寒锻炼和呼吸功能锻炼，加强营养，尽量避免与呼吸道感染患者接触，减少感染机会。7、若有咳嗽加剧，痰液增多和变黄，气急加重等变化应尽早就医。7 医查查早化重气变增液嗽会机少，染吸免尽营加能吸炼耐指按因避后酒酒，防巧技咳咳行导护在咳将餐多少难呼为食）橙苹制果、脏物、，维，以）/ 量氧自不时作疗病在了人病合果后难呼所因避行指士生应复病性（卧指液出压增收肌肌位屈去以也液帮部按用腹时同咳有短 行从体 气吸，体肺口过，而， 屏全完气， 呼行先取可尽嗽钟钟每 每适费不： 为吸与出气尽膈，部部全唇嘴缩样像，吸吸缩会因难呼，技学，己调会者难呼：练锻能功咳制吸燥干吸呼不氧作的氧可 时%0度，氧失绀，温皮吸，压变心转躁人指有留 警深意缓吸效氧轻绀慢率缓呼中给。给可奋中和呼合如枢起正氧以吸管鼻/（流% 度低应呼量 度氧法的项事氧家代一吸人在械气面、法用 氧应护率功高提时赢救配时化人发病时士吸器工使气管气病重对药物齐 合药停减知，慢，过兴说现等及潮躁吐、现用副药切中用过速意注发用二衰种各枢外奋直快深使，吸主刹剂吸染感素生有选果物养菌据护作作信和得感者风作不和态关以，焦解方意注者导患解要，虑紧，痛分心死，生能危病，呼人护）护氧氧道道人必感、张气予嘱道湿化给背身可无嗽排效导饮人。通持保道除护理肤及）健食量量增或卧位舒助染叉，消新气休休护施呼呼合呼代酸代酸酸出质和碱失消的潴和缺可些以血消引疡或、糜血粘胃影都、衰重管和红、蛋氮非酶谷状系和关有扩起留化、暖、肤速心压、血状系症等抽，；错表：经神绀甲口时低 当症氧是变的和节吸呼吸提点浅吸严延有吸状症早难吸表发并防诱消病极受受多紊紊失碱潴 和正通吸原中性呼代时 中性性代. 呼型 0 、 呼为 0 断 0 留潴氧缺足泡：降常正 、 0 留 氧障气换 常 类分等核肺肺如衰呼渐慢竭吸衰呼的间短种由衰分分起引器指起变病神分分类形廓胸气胸胸）无重肉神水、（织栓肺血）肺病阻立成诊吸时血心或分心除 0 不伴 分血下气呼态、在分血：征综的应变生列一进血高不或血致交气足不亦息以，重气）通引种各念不营、 、泡肺病心性 损右气性性 吸、 急气慢 主（ / 钾 - ） 气查血肌滞传室图。左肺侧 院 形凹胸右呈，轻。合 动被差，神清，正性者 / 分0，次 体科科院，好病重时患治痰咳平抗今治住 人山天显气闷者中及、出、增剧咳后者天。症治痰，感经，明后喘痰色常以个间持每，作气痰咳，年。重症发；有转或受每转情疗对院当血无咳咳阵出受 。院 日 天加0困、嗽性。岁，川介质业的抢张不及作习的养质生病呼效有护和理的护提效善完能解题合力病病观护以要理表临分概衰的