《工伤认定申请表》填写范例.doc

4、工伤认定申请表填写范例编号：工 伤 认 定 申 请 表 （单位申请时）/（个人申请时）申请人：中山市××制品有限公司/黄××受伤害职工：黄××申请人与受伤害职工关系：劳动关系/本人申请人地址：中山市××镇××街×号邮政编码：5284××联系电话：88×××××填表日期：2005年×月×日劳动和社会保障部 制职工姓名黄××性别男出生年月日1980年1月2日身份证号码××××工作单位中山市××制品有限公司联系电话××××职工、工种或工作岗位××工参加工作时 间1997年1月申请工伤或视同工伤申请工伤事故时间2005年1月20日xx时xx分左右诊断时间2005年1月20日伤害部位或疾病名称右手食指接触职业病危害时间接触职业病危害岗位职业病名称家庭详细地 址湖南省常德市××村××组××号受伤害经过简述（可附页）： 本公司员工黄××，于1997年1月进入本公司工作，任职××工。在2005年1月20日上午10点30分在××车间操作××机器，在拿取零部件时，被××机器×伤右手食指。事后即送中山市××医疗治疗。受伤害职工或亲属意见 本人同意申请工伤认定。签字 黄××年 月 日用人单位意见： 所填情况属实，同意xx所受事故伤害为工伤。法定代表人签字印章年 月 日劳动保障行政部门审查资料情况和受理意见：印章年 月 日备注： 伤者已参加工伤保险工伤认定文书送达地址及代收人确认书为确保工伤认定伤者或其直系亲属能及时、准确地收到工伤认定文书，在提出工伤认定申请时，伤者或其直系亲属应确认送达地址或指定文书代收人。或本人不能直接接收文书的，应指定代收人并提交代收人身份证复印件。申请人在劳动保障行政部门作出决定前变更送达地址的，应当及时以书面方式告知劳动保障行政部门。因申请人提供或确认的送达地址不准确、拒不提供送达地址、送达地址变更未及时告知劳动保障行政部门、申请人本人或其指定的代收人拒绝签收，导致工伤认定文书未能被申请人实际接收的，文书退回之日视为送达之日。送达地址：湖南省常德市××村××组××号邮政编码：××××××联系电话：88×××××代收人姓名：张××代收人身份证号码：××××××××××××××××××联系电话： 13×××××××××送达地址：广东省中山市××镇××村××号伤者或直系亲属签名：×××××××年 ×× 月 ×× 日4 × 写×范××属系×村镇×山东××××：××××××：证×张×× ：××：×组×市常：日达视日文的实人未定伤，收收的其人申部保劳时更达、送提、址送确供门政保劳方以及，地变决作行动劳。件身代并收指书接直人人书指地送属系者，申工在，伤工准、亲其者认认人代达送保伤已伤 注 月印见理况料查部 月印签人伤为故所意实情 见位 月××定伤申同 意亲工疗疗医中后指手器×时部在机作操×分 上月 0工职作司进 ，× ）附述简××村市 详名岗业时业食名或0月 时左 日月时工工或 工×岗作种×××电公限品单××号 年月性×姓 保××年 ×× 话× ：×××山址本系动关害伤×黄××公品市中时申（/位 请定 号