早产(顺产)临床路径表单(共4页).doc

精选优质文档-倾情为你奉上早产（顺产）临床路径表单适用对象：第一诊断为早产临产或先兆早产（ICD）期待治疗失败，早产不可避免（ICD）患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：住院日期：年月日出院日期：年月日标准住院日6天时间住院第1-2天住院第1-2天住院第3天（分娩日）主要诊疗工作 询问病史、体格检查 下达医嘱、开出各项检查单 完成首次病程记录 完成入院记录 完成初步诊断 向孕妇及家属交代病情 入院告知书 入院患者评估表 分娩方式评估实施各项实验室检查和影像学检查上级医师查房及病程记录待产注意事项及处理 分娩方式评估医生查房 待产注意事项及处理 分娩方式评估重点医嘱长期医嘱： 产科二级护理常规 饮食 患者既往基础用药 自数胎动 监测胎心q4h 电子胎心监护q1-2/d 胎膜已破者观察羊水性状 促胎肺成熟 宫缩抑制剂 预防性使用抗生素临时医嘱： 血、尿常规 肝肾功能、电解质、血糖、凝血功能、血型、CRP、感染性疾病筛查 胎儿超声及脐动脉血流、心电图、 胎膜已破阴道分泌物细菌培养长期医嘱:产科常规护理级护理 饮食监测血压 监测胎心q2-4h 电子胎心监护q1-2/d 胎膜已破者观察羊水性状 促胎肺成熟 宫缩抑制剂 预防性使用抗生素临时医嘱： 血常规、CRP 胎膜已破者B超监测羊水量 必要时药物引产长期医嘱:产科常规护理级护理 饮食监测血压 监测胎心q2-4h 电子胎心监护q1-2/d 胎膜已破者观察羊水性状 预防性使用抗生素临时医嘱： 血常规、CRP 胎膜已破者B超监测羊水量 必要时药物引产 产后2小时监测生命体征主要护理工作按入院流程做入院介绍入院评估进行入院健康宣教 指导孕妇到相关科室行超声等检查 夜间巡视：观察阴道流液量及颜色 抗菌药物皮试 宣教 监测生命体征 夜间巡视：观察阴道流液量及颜色 监测胎心 自数胎动方法 监测生命体征 产后2小时观察 观察子宫收缩情况及阴道流血量 帮助产妇早开奶、早吸吮 夜间巡视病情变异记录无有，原因：1.2.无有，原因：1.2.无有，原因：1.2.护士签名白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班医师签名专心-专注-专业时间住院第4日（分娩后第1日）住院第5日（分娩后第2日）住院第6日（分娩后第3日）主要诊疗工作 医师查房及病程记录必要时抗菌药物治疗、预防感染会阴切口评估，确定有无感染 儿科医师查房 上级医师查房，进行手术及伤口评估，明确是否出院 完成出院记录、病案首页、出院证明书等 向患者交代出院后的注意事项重点医嘱长期医嘱： 级护理 饮食 会阴护理 观察宫底及阴道出血情况 抗菌药物 乳房护理 高危新生儿转儿科治疗 新生儿护理常规： 新生儿抚触1/日 新生儿油浴1/日 脐部护理临时医嘱： 心电监护、吸氧（必要时） 补液、维持水电平衡（必要时） 宫缩药物 新生儿注射卡介苗及乙肝疫苗长期医嘱:级护理饮食 观察宫底及阴道出血情况 乳房护理会阴护理 剖宫产新生儿护理常规： 新生儿抚触1/日 新生儿油浴1/日 脐部护理临时医嘱： 血常规、尿常规 促进宫缩药物出院医嘱: 酌情出院带药 监测血压 产后42天回院妇检主要护理工作 晨晚间护理、夜间巡视 帮助产妇早开奶、早吸吮 会阴擦洗保持外阴清洁 术后护理及生活护理 健康教育包括饮食等指导产妇活动观察阴道流血情况并记录会阴擦洗保持外阴清洁健康教育饮食指导协助患者生活护理晨晚间护理、夜间巡视 指导产妇母乳喂养 出院宣教 嘱新生儿出生后72小时取足跟血筛查或听力筛查 指导患者办理出院手续病情变异记录无有，原因：1.2.无有，原因：1.2.无有，原因：1.2.护士签名白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班医师签名