急性胰腺炎诊疗PPT课件.pptx

急性胰腺炎（急性胰腺炎（APAP）诊疗）诊疗 封冰河科大一附院新区医院肝胆外科 急性胰腺炎（AP）是指多种病因引起的胰酶激活，继以胰腺局部炎症反应为主要特征，病情较重者可发生全身炎症反应综合征（SIRS）并可伴有器官功能障碍的疾病。急性胰腺炎的概念急性胰腺炎的病因胆囊炎胆管炎胆源性急性胰腺炎静脉乳糜状血或甘油三酯11.3mmol/L-降脂至5.65mmol/L高脂血症性急性胰腺炎甲状旁腺激素-降钙治疗：扩容、襻利尿药、治疗原发病等酒精性急性胰腺炎高钙血症性胰腺炎胰腺解剖和生理异常、药物、胰腺肿瘤等特发性胰腺炎胰管支架，吲哚美辛栓（100mg）ERCP相关急性胰腺炎的诊断临床表现 急性发作的持续性上腹部剧烈疼痛急性发作的持续性上腹部剧烈疼痛 腰背部放射，腹胀、恶心、呕吐，腹膜刺激征、腹水 Grey-Turner征、Cullen征 实验室检查 血淀粉酶、脂肪酶（至少高于正常上限血淀粉酶、脂肪酶（至少高于正常上限3 3倍）倍） 血常规、血凝、生化、尿淀粉酶等影像学检查 CTCT：符合：符合APAP改变；建议增强改变；建议增强CTCT B超急性胰腺炎Balthazar CT评级正常胰腺胰腺局部或弥漫性肿大，胰周正常胰周脂肪结缔组织炎症性改变胰腺实质内或胰周单发性积液广泛的胰腺内、外积液，包括胰腺和脂肪坏死，胰腺脓肿A A级级-C-C级：临床上为轻症胰腺炎；级：临床上为轻症胰腺炎；D D级级E E级：临床上为级：临床上为重症急性胰腺炎重症急性胰腺炎严重程度Balthazar CT评分严重程度BISAP评分急性胰腺炎的严重程度分级 不伴有不伴有器官功能障碍器官功能障碍、局部或全身并发症 1-2周内恢复，病死率极低轻症急性胰腺炎（MAP） 一过性（48h）器官功能障碍 早期病死率低，后期如合并感染病死率增高中重症急性胰腺炎（MSAP） 持续持续器官功能障碍器官功能障碍48h 早期病死率高，后期如合并感染病死率更高重症急性坏死性胰腺炎（SAP）改良Marshall评分系统任何器官评分任何器官评分 2 2 分可定义存在器官功能衰竭分可定义存在器官功能衰竭急性胰腺炎的病程分期后期（感染期）坏死合并感染，继发感染性出血、消化道瘘控制感染及并发症的外科处理控制感染及并发症的外科处理中期（演进期）2-4周，胰周液体积聚及坏死，多为无菌性，也可合并感染感染的综合防治感染的综合防治早期（急性期）2周内，以SIRS和器官功能衰竭加强监护、稳定内环境、保护加强监护、稳定内环境、保护器官功能器官功能急性胰腺炎的并发症 局部并发症局部并发症急性胰周液体积聚 胰周或远隔间隙的液体积聚，缺乏完整包膜急性坏死物积聚 胰腺实质及胰周组织坏死包裹性坏死 胰腺及胰周组织切有炎性包膜的液体积聚，AP4周胰腺假性囊肿 完整包膜的液体积聚， AP4AP4周后逐渐形成周后逐渐形成 全身并发症全身并发症SIRS脓毒症MODSMOF腹腔间隔室综合征（ACS）急性胰腺炎的治疗一般治疗：包括禁食、胃肠减压，药物治疗包括解痉、镇痛、蛋白酶抑制剂和胰酶抑制治疗，如生长抑素等。重症监护治疗任何存在临床病情迅速恶化的高风险患者，如持续SIRS状态、老年、肥胖、中度重症急性胰腺炎以上的患者应加强监护急诊医学会指南l循环系统：心率150次/min或40次/min ；动脉舒张压120mmHg或收缩压80mmHgl呼吸：35次/min PaO250mmHgl血清钠170mmol/L或110mmol/Ll血清钾7.0mmol/L或2.0mmol/LlpH 7.7或7.1l血钙3.75mmol/Ll血糖44.4mmol/Ll无尿l昏迷符合以上任一标准的符合以上任一标准的液体复苏防止低氧血症、早期充分补液 等渗晶体液为主，首选乳酸林格液首选乳酸林格液，防止过量补液导致水肿或腹腔间隔室综合征 动态监测CVP及BUN 快速补液，250-500ml/h（心血管及肾脏疾病除外） 12-24h内大量补液患者获益 48h后大量补液不改善预后THANK YOUSUCCESS2022-8-3营养支持MAP只需短期禁食，恶心、呕吐消失，腹胀缓解即可经口进食，低脂低脂固体饮食固体饮食，不强调流食MSAP或SAP先肠外营养，胃肠动力耐受应及早肠内营养：鼻空肠管鼻空肠管、鼻胃管全肠外营养注意谷氨酰胺制剂谷氨酰胺制剂、维生素、微量元素高脂血症患者应限制脂肪乳的使用高脂血症患者应限制脂肪乳的使用抗生素应用不推荐常规预防性应用抗感染药物不推荐常规预防性应用抗感染药物易感人群如胆道梗阻、高龄、免疫力低下等可能发生的肠源性细菌移位预防使用抗生素住院7-10天无改善的可预防性应用抗生素胰腺外感染如胆管炎、尿道感染、肺炎等使用抗生素CT-FNA确诊感染存在并行药敏检测：抗生素使用无反应并怀疑真菌感染；血培养，体液培养血培养，体液培养降阶梯策略降阶梯策略：革兰阴性及厌氧菌。推荐应用碳青霉烯类、三代头孢+抗厌氧菌、喹诺酮类+抗厌氧菌等不推荐常规抗真菌治疗抗感染抑酸、抑酶治疗抑酶治疗72h内有效（低级别推荐低级别推荐）质子泵抑制剂及H-2受体阻断剂预防应激性出血乌司他丁：抑酶、抗炎、改善微循环镇痛充分镇痛可降低腹内压，减少应激等建议应用杜冷杜冷丁丁不用吗啡、654-2前者可使Oddi氏扩约肌痉挛后者则会诱发或加重肠麻痹免疫调剂及血管活性药物早期应用免疫调节剂可改善免疫状态，减少感染 参麦、黄芪制剂血管活性药物可改善微循环，改善预后 丹参制剂丹参制剂，前列腺素E1制剂手术治疗手术治疗遵循延期原则延期原则，过早外科干预可能会增加手术次数、术后并发症发生率及病死率，除早期严重的ACS外科治疗主要针对胰腺局部并发症继发感染或产生压迫症状胰腺局部并发症继发感染或产生压迫症状：消化道梗阻、胆道梗阻、胰瘘、消化道瘘等胰腺及胰周无菌性坏死积液无症状者无需手术治疗坏死感染（脓毒血症、CT检查出血气泡征、FNA或培养到细菌或真菌）立即针对性抗生素治疗，稳定者可延缓手术，4周后坏死灶液化、周围纤维囊壁形成清创效果较佳，微创优于开腹，PCD可作为手术前的过渡可作为手术前的过渡治疗治疗胆源性胰腺炎胆道梗阻合并急性胆管炎 24h内解除梗阻内解除梗阻，行ERCP+EST+ENBD 无胆管炎、黄疸，如高度怀疑胆总管结石：MRCP、内镜超声（EUS）胆囊结石、胆囊炎 病情稳定后尽早切除胆囊：出院前病情稳定后尽早切除胆囊：出院前 坏死组织清除时一并处理 未切除胆囊术后3月内因胆道再次入院率18%，其中45.3%有胰腺炎复发 高脂血症性胰腺炎甘油三酯11.3mmol/L，可明确诊断短时间内降至目标5.65mmol/L避免使用脂肪乳避免使用脂肪乳剂剂快速降脂方案 血浆置换 血液滤过 小剂量低分子肝素、胰岛素小剂量低分子肝素、胰岛素可加快乳糜微粒降解 血浆置换、血液滤过停止指征：腹部症状缓解，心率90次/min，呼吸20次/min,肾功能恢复ERCPl确定胆道梗阻合并急性胆管炎的发病24h内行ERCPl不能确定存在胆道梗阻的建议行MRCPl降低ERCP术后胰腺炎风险 直肠放置非甾体类抗炎药（吲哚美辛栓吲哚美辛栓100mg） 胰管内支架植入腹腔间隔室综合征（ACS）持续性腹腔内压力（IAP 0-5mmhg）20mmhg，常伴有新发器官功能衰竭经导尿管膀胱测压法：病人平卧，以耻骨联合作为0 点，排空膀胱后，通过导尿管向膀胱内滴人50 mL 生理盐水，测得平衡时水柱高度治疗原则：治疗原则：缓解腹腔内压，如胃肠减压、导泻、镇痛镇静、穿刺引流、透析治疗、内镜减压等不建议在不建议在AP早期将早期将ACS作为开腹手术指征作为开腹手术指征当患者存在持续性IAP 25mmhg伴有新发器官功能衰竭，且以上治疗无效可考虑实行剖腹术（治疗24-48h效果不理想）其他并发症的治疗胰腺假性囊肿 多数自行消散，无症状不处理无症状不处理、随访观察 早期假性囊肿继发感染：PCD 囊肿形成6周、直径6cm且有压迫症状压迫症状：内引流内引流胰瘘 通畅引流 抑制胰腺分泌 手术治疗肠瘘 造瘘（结肠瘘较为多见结肠瘘较为多见） 外引流（小肠）胰腺脓肿 经皮穿刺引流 手术引流急性胰腺炎诊疗流程图谢谢 谢谢THANK YOUSUCCESS2022-8-3