利尿药和脱水药ppt课件.ppt

第二十二章第二十二章利尿药与脱水药利尿药与脱水药中药学院药理教研室中药学院药理教研室杜先华杜先华广州中医药大学广州中医药大学目的要求：目的要求：u掌握掌握常用利尿药的分类、药理作用及作常用利尿药的分类、药理作用及作用机制，临床应用及主要不良反应。用机制，临床应用及主要不良反应。u熟悉熟悉甘露醇的作用与应用。甘露醇的作用与应用。u了解了解利尿药作用的肾脏生理学基础。利尿药作用的肾脏生理学基础。第一节第一节 利尿药（利尿药（diuretics）定义：定义：利尿药是作用于肾脏，增加电解质和水利尿药是作用于肾脏，增加电解质和水的排出，使尿量增多的药物。的排出，使尿量增多的药物。应用：应用：用于治疗各种水肿及其他一些疾病，如用于治疗各种水肿及其他一些疾病，如高血压、肾结石、尿崩症、高钙血症，加速高血压、肾结石、尿崩症、高钙血症，加速毒物的排泄等。毒物的排泄等。一、利尿药作用的肾脏生理学基础一、利尿药作用的肾脏生理学基础尿液的生成过程：尿液的生成过程： * * 肾小球滤过肾小球滤过 * * 肾小管、集合管的重吸收肾小管、集合管的重吸收 * * 肾小管、集合管的分泌肾小管、集合管的分泌肾小球肾小球肾小囊肾小囊肾小体肾小体近端小管近端小管近曲小管近曲小管髓袢降支粗段髓袢降支粗段髓袢细段髓袢细段髓袢降支细段髓袢降支细段髓袢升支细段髓袢升支细段集合管集合管远曲小管远曲小管髓袢升支粗段髓袢升支粗段远端小管远端小管髓袢升支粗段髓袢升支粗段远曲小管远曲小管肾小管肾小管肾肾单单位位肾单位和集合管肾单位和集合管尿液的生成过程：肾小球滤过尿液的生成过程：肾小球滤过一、利尿药作用的肾脏生理学基础一、利尿药作用的肾脏生理学基础肾小管和集合管的重吸收：肾小管和集合管的重吸收：近曲小管近曲小管髓袢髓袢远曲小管远曲小管集合管集合管一、利尿药作用的肾脏生理学基础一、利尿药作用的肾脏生理学基础肾小管和集合管的重吸收：肾小管和集合管的重吸收：（一）近曲小管：（一）近曲小管：通过通过NaNa+ +-K-K+ +-ATP-ATP酶和酶和H H+ +-Na-Na+ +交换再吸收原尿中的交换再吸收原尿中的NaNa+ +65%-70%65%-70%。抑制抑制CACA使使H H+ +减少，减少，H H+ +-Na-Na+ +交换降低。交换降低。但由于以下各段对但由于以下各段对NaNa+ +的再吸收代偿性增多，所的再吸收代偿性增多，所以抑制此段的以抑制此段的NaNa+ +的再吸收并不能产生明显的利的再吸收并不能产生明显的利尿效果尿效果故称故称低效能利尿药低效能利尿药。 近曲小管近曲小管肾小管上皮细胞肾小管上皮细胞管腔膜面管腔膜面（原尿）（原尿）基侧膜面基侧膜面（血液）（血液）ATPCA+H+ + HCO3-H2CO3CO2 + H2OHCO3 + H+H2CO3H2O + CO2Cl-Na+Na+K+CACAH+-Na+交换交换乙酰唑胺（弱效）乙酰唑胺（弱效）碳酸酐酶抑制剂碳酸酐酶抑制剂一、利尿药作用的肾脏生理学基础一、利尿药作用的肾脏生理学基础肾小管和集合管的重吸收：肾小管和集合管的重吸收：（二）髓袢升支粗段髓质部和皮质部：（二）髓袢升支粗段髓质部和皮质部：重吸收原尿中的重吸收原尿中的30-35%30-35%的的NaNa+ +，不伴水的重吸收，不伴水的重吸收肾对尿的稀释功能和浓缩功能肾对尿的稀释功能和浓缩功能对对NaClNaCl的重吸收机制：的重吸收机制：NaNa+ +-K-K+ +-2Cl-2Cl- -同向转运系统同向转运系统高效利尿药高效利尿药的重要作用部位的重要作用部位间液间液管腔管腔肾小管细胞肾小管细胞K+2Cl-Na+Na+Cl-K+K+速尿速尿v肾的稀释功能肾的稀释功能v浓缩功能浓缩功能Ca2+Mg2+一、利尿药作用的肾脏生理学基础一、利尿药作用的肾脏生理学基础肾小管和集合管的重吸收：肾小管和集合管的重吸收：（三）远曲小管和集合管：（三）远曲小管和集合管： 远曲小管近端：远曲小管近端：再吸收原尿再吸收原尿NaNa+ +10%10%，通过，通过NaNa+ +- -ClCl- -同向转运体。同向转运体。 氢氯噻嗪的作用部位，产生氢氯噻嗪的作用部位，产生中度中度的利尿作用。的利尿作用。间液间液管腔管腔肾小管细胞肾小管细胞2Cl-Na+Na+Cl-K+噻嗪类噻嗪类 (中效中效): 影影响尿液稀释响尿液稀释Ca2+Na+Ca2+K+K+一、利尿药作用的肾脏生理学基础一、利尿药作用的肾脏生理学基础肾小管和集合管的重吸收：肾小管和集合管的重吸收：（三）远曲小管和集合管：（三）远曲小管和集合管： 远曲小管远端和集合管：远曲小管远端和集合管：再吸收原尿再吸收原尿NaNa+ +的的2%-5%2%-5%，通过顶质膜侧分离的通道转运，通过顶质膜侧分离的通道转运NaNa+ +和排和排出出K K+ +，NaNa+ +再通过基侧膜再通过基侧膜NaNa+ +-K-K+ +-ATP-ATP酶进入血循酶进入血循环环作用此部位的药物称作用此部位的药物称保钾利尿药。保钾利尿药。利尿药按利尿药按效能效能和和作用部位作用部位分三类：分三类： * * 高效利尿药：高效利尿药：主要作用于主要作用于髓袢升支粗段髓质部髓袢升支粗段髓质部和皮质部，如呋噻米。和皮质部，如呋噻米。 * * 中效利尿药：中效利尿药：主要作用于主要作用于远曲小管近端，如噻远曲小管近端，如噻嗪类。嗪类。 * * 低效利尿药：低效利尿药：主要作用于主要作用于远曲小管和集合管，远曲小管和集合管，如螺内酯、氨苯蝶定。如螺内酯、氨苯蝶定。主要作用于近曲小管，主要作用于近曲小管，如乙酰唑胺。如乙酰唑胺。二、常用利尿药二、常用利尿药（一）高效利尿药（一）高效利尿药 （袢利尿药）（袢利尿药） 呋噻米呋噻米 （速尿）（速尿） 依他尼酸依他尼酸 （利尿酸）（利尿酸） 布美他尼布美他尼 （丁苯氧酸）（丁苯氧酸） 药理作用：药理作用： 1.1.利尿利尿迅速、强大，持续时间短。迅速、强大，持续时间短。l尿中尿中NaNa+ +、 CaCa2+2+、MgMg2+2+、 K K+ +和和ClCl- -浓度增高浓度增高l肾稀释、浓缩功能降低肾稀释、浓缩功能降低l排排ClCl- -大于排大于排NaNa+ +量，故可引起低氯性碱中毒及低量，故可引起低氯性碱中毒及低血钾、低血钙、低血鎂。血钾、低血钙、低血鎂。（一）高效利尿药（一）高效利尿药呋噻米呋噻米作用机制：作用机制：l 作用部位在髓袢升支粗段作用部位在髓袢升支粗段l 抑制抑制NaNa+ +-K-K+ +-2Cl-2Cl- -同向转运体同向转运体呋噻米呋噻米高效能利尿药高效能利尿药药理作用：药理作用：2 2、扩张血管：、扩张血管： 扩张静脉扩张静脉, , 降低左室充盈压，减轻肺淤血，降低左室充盈压，减轻肺淤血， 扩张肾血管，降低肾血管阻力，增加肾血流量扩张肾血管，降低肾血管阻力，增加肾血流量 呋噻米呋噻米 临床应用：临床应用： u急性肺水肿和脑水肿急性肺水肿和脑水肿 利尿利尿血容量及细胞外液血容量及细胞外液回心血量回心血量 扩张静脉扩张静脉回心血量回心血量 肺水肿减轻。肺水肿减轻。 利尿利尿血液浓缩血液浓缩血浆渗透压血浆渗透压减轻减轻脑水肿。脑水肿。 尤其适用于脑水肿合并左心衰。尤其适用于脑水肿合并左心衰。 （一）高效利尿药（一）高效利尿药呋噻米呋噻米 临床应用：临床应用：u严重水肿：严重水肿：其他利尿药无效的严重水肿病人其他利尿药无效的严重水肿病人l心性水肿：心性水肿：充血性心衰：泵功能充血性心衰：泵功能静脉淤血静脉淤血回心血回心血量量水肿水肿l肝性水肿：肝性水肿：肝硬化水肿及腹水：醛固酮灭活肝硬化水肿及腹水：醛固酮灭活水钠潴水钠潴留；营养不良留；营养不良血浆蛋白合成血浆蛋白合成血浆胶体渗透压血浆胶体渗透压水水肿肿l肾性水肿：肾性水肿：肾病综合征，慢性肾衰：蛋白尿肾病综合征，慢性肾衰：蛋白尿血浆胶体血浆胶体渗透压渗透压水肿水肿（一）高效利尿药（一）高效利尿药呋噻米呋噻米 临床应用：临床应用：u急、慢性肾功衰竭：急、慢性肾功衰竭： 1)1)急性肾衰早期：急性肾衰早期： 呋塞米使阻塞的肾小管得到冲洗呋塞米使阻塞的肾小管得到冲洗, , 减少肾小管减少肾小管萎缩，坏死；降低肾血管阻力，提高肾小球滤萎缩，坏死；降低肾血管阻力，提高肾小球滤过率而增加尿量。过率而增加尿量。2)2)慢性肾衰慢性肾衰: : 大剂量（大剂量（100-200mg/100-200mg/日）可使尿量日）可使尿量增加。增加。（一）高效利尿药（一）高效利尿药呋噻米呋噻米 临床应用：临床应用：u高钙血症：高钙血症：原发性甲状旁腺功能亢进原发性甲状旁腺功能亢进CaCa2+2+重吸收重吸收 u加速毒物排泄：加速毒物排泄：经肾排泄的药物中毒的抢经肾排泄的药物中毒的抢救，救，配合输液，利尿排毒。配合输液，利尿排毒。（一）高效利尿药（一）高效利尿药呋噻米呋噻米不良反应：不良反应： 1 1、水电解质紊乱：低血容量、低血钠、低血、水电解质紊乱：低血容量、低血钠、低血钾、低氯碱血症等，钾、低氯碱血症等，低血镁及时补钾，加服低血镁及时补钾，加服留钾利尿药留钾利尿药 2 2、耳毒性：耳鸣、听力下降、耳毒性：耳鸣、听力下降 3 3、高尿酸血症：诱发痛风、高尿酸血症：诱发痛风 4 4、其它：胃肠道反应；过敏反应、其它：胃肠道反应；过敏反应（一）高效利尿药（一）高效利尿药呋噻米呋噻米（二）中效利尿药（二）中效利尿药 噻嗪类利尿药：噻嗪类利尿药：含苯噻嗪核和磺酰基含苯噻嗪核和磺酰基, , 效能相似效能相似, , 效价不同效价不同, , 从弱到强：从弱到强： 氯噻嗪氯噻嗪 氢氯噻嗪氢氯噻嗪 氢氟噻嗪氢氟噻嗪 苄氟噻嗪苄氟噻嗪 环戊噻嗪环戊噻嗪氢氯噻嗪（双氢克尿噻）氢氯噻嗪（双氢克尿噻）药理作用：药理作用：u利尿作用：利尿作用：温和持久温和持久, ,有有NaNa+ +、ClCl- -、 K K+ +、MgMg2+2+ HCOHCO3 3- -排出，减少排出，减少CaCa2+2+排出。排出。 部位：部位：髓袢升粗段皮质部（远曲小管近端）。髓袢升粗段皮质部（远曲小管近端）。 机制：机制：抑制抑制NaNa+ +-CL-CL- -共同转运载体，抑制共同转运载体，抑制NaClNaCl的的重吸收重吸收 肾稀释功能肾稀释功能。中效能利尿药中效能利尿药氢氯噻嗪（双氢克尿噻）氢氯噻嗪（双氢克尿噻）药理作用：药理作用：u降压作用：降压作用：重要降压药重要降压药机制：机制： 1 1）初期：排）初期：排Na+Na+利尿利尿细胞外液细胞外液, ,血容量血容量 2 2）长期：（）长期：（1 1）排）排Na+Na+动脉壁细胞内动脉壁细胞内NaNa+ +含量含量NaNa+ +-Ca-Ca2+2+双向交换双向交换细胞内细胞内CaCa2+2+;（2 2）降）降低血管平滑肌对低血管平滑肌对NANA的敏感性。的敏感性。氢氯噻嗪（双氢克尿噻）氢氯噻嗪（双氢克尿噻）药理作用：药理作用：u抗利尿作用：抗利尿作用：尿崩症尿量减少尿崩症尿量减少50%50%。 机制：机制：1 1）抑制磷酸二酯酶）抑制磷酸二酯酶远曲小管和集合远曲小管和集合管内管内cAMPcAMP水通透性水通透性水吸收水吸收 2 2）排）排Na+ Na+ 降低血钠浓度降低血钠浓度血浆渗透压血浆渗透压尿崩症患者口渴感尿崩症患者口渴感饮水、尿量饮水、尿量。氢氯噻嗪（双氢克尿噻）氢氯噻嗪（双氢克尿噻）临床应用：临床应用：u轻、中度水肿轻、中度水肿 用于各种原因引起的水肿。用于各种原因引起的水肿。 1 1）心性水肿：注意补）心性水肿：注意补K K+ +和调整强心苷剂量。和调整强心苷剂量。 2 2）肾性水肿：肾功能损害程度轻者疗效好，重）肾性水肿：肾功能损害程度轻者疗效好，重者效差。者效差。 3 3）肝硬化腹水：与螺内酯合用，以防血）肝硬化腹水：与螺内酯合用，以防血K+K+过低过低 诱发肝昏迷。诱发肝昏迷。氢氯噻嗪（双氢克尿噻）氢氯噻嗪（双氢克尿噻）临床应用：临床应用：u高血压病高血压病基础降压药，多与其它降压药合基础降压药，多与其它降压药合用。用。u尿崩症尿崩症对肾性尿崩症和加压素无效的中枢对肾性尿崩症和加压素无效的中枢性尿崩症有效。性尿崩症有效。u特发性高尿钙伴有肾结石者：特发性高尿钙伴有肾结石者：氢氯噻嗪（双氢克尿噻）氢氯噻嗪（双氢克尿噻）不良反应：不良反应：u电解质紊乱电解质紊乱: :低血低血K K+ +、NaNa+ +、MgMg2+2+、低氯碱血症等、低氯碱血症等u高尿酸血症高尿酸血症: : 痛风者慎用。痛风者慎用。u高血糖：高血糖：降低糖耐量，糖尿病者慎用；降低糖耐量，糖尿病者慎用； u高血脂：高血脂：血清胆固醇和血清胆固醇和LDLLDL，并伴有，并伴有HDLHDL的的u其他：过敏反应，胃肠道反应其他：过敏反应，胃肠道反应（三）低效利尿药（三）低效利尿药l 作用弱，少单用，一般不作首选。作用弱，少单用，一般不作首选。l 包括包括保钾利尿药保钾利尿药和和。 （三）低效利尿药（三）低效利尿药螺内酯（螺内酯（spironolactonespironolactone，安体舒通，安体舒通) ) 药理作用：药理作用： 竞争远曲小管及集合管细胞浆内的醛固竞争远曲小管及集合管细胞浆内的醛固酮受体，抑制酮受体，抑制K KNaNa交换，减少交换，减少NaNa+ +再吸再吸收和收和K K+ +的分泌，的分泌，留钾利尿药留钾利尿药。（三）低效利尿药（三）低效利尿药螺内酯（螺内酯（spironolactonespironolactone，安体舒通，安体舒通) )作用特点：作用特点：F仅在体内醛固酮增多时才能发挥作用仅在体内醛固酮增多时才能发挥作用F作用弱，起效慢，持续久，排钠能力作用弱，起效慢，持续久，排钠能力最低最低（三）低效利尿药（三）低效利尿药螺内酯（螺内酯（spironolactonespironolactone，安体舒通，安体舒通) )临床应用：临床应用： 1.1.治疗与醛固酮升高有关的顽固性水肿，治疗与醛固酮升高有关的顽固性水肿，肝硬化和肾病综合征水肿；充血性心衰。肝硬化和肾病综合征水肿；充血性心衰。 2.2.用于原发性醛固酮增多症用于原发性醛固酮增多症（三）低效利尿药（三）低效利尿药螺内酯（螺内酯（spironolactonespironolactone，安体舒通，安体舒通) )不良反应：不良反应：u久用可致高血钾，尤其在肾功不良时。久用可致高血钾，尤其在肾功不良时。u性激素样副作用，如男子乳腺发育，妇性激素样副作用，如男子乳腺发育，妇女多毛症等。女多毛症等。（三）低效利尿药（三）低效利尿药氨苯蝶啶氨苯蝶啶 机制：机制：直接抑制远曲小管和集合管对直接抑制远曲小管和集合管对NaNa的重吸收，减的重吸收，减少少K K分泌。分泌。应用：应用：1 1、常与其它利尿药合用治疗各种顽固性水肿，对抗其它、常与其它利尿药合用治疗各种顽固性水肿，对抗其它利尿药的排利尿药的排K K副作用。副作用。2 2、氨苯蝶啶能促进尿酸排泄，可用于痛风病人的利尿。、氨苯蝶啶能促进尿酸排泄，可用于痛风病人的利尿。第二节第二节 脱水药脱水药 共同特点：共同特点：静注后不易通过毛细血管进入组织静注后不易通过毛细血管进入组织易经肾小球滤过易经肾小球滤过不被或少被肾小管重吸收不被或少被肾小管重吸收在体内几乎不代谢在体内几乎不代谢 甘露醇（甘露醇（mannitolmannitol）药理作用：药理作用：u脱水作用：脱水作用： 静脉注射不易通过毛细血管壁静脉注射不易通过毛细血管壁, ,血浆渗透血浆渗透压压组织间水分移向血浆组织间水分移向血浆颅内压颅内压, ,眼眼内压内压。 甘露醇（甘露醇（mannitolmannitol）药理作用：药理作用：u利尿作用利尿作用 1 1）组织脱水）组织脱水血容量及肾小球滤过率血容量及肾小球滤过率 2 2）在肾小管中几乎不吸收）在肾小管中几乎不吸收原尿渗透压原尿渗透压使使近曲小管和髓袢降支细段对水的重吸收近曲小管和髓袢降支细段对水的重吸收 3 3）抑制髓袢升支再吸收）抑制髓袢升支再吸收NaNa+ + 髓质高渗区的渗髓质高渗区的渗透压透压抑制集合管对水的再吸收。抑制集合管对水的再吸收。 甘露醇（甘露醇（mannitolmannitol）临床应用：临床应用：1.1.脑水肿、青光眼脑水肿、青光眼 治疗脑水肿，降低颅内压的治疗脑水肿，降低颅内压的 2.2.预防急性肾功能衰竭：预防急性肾功能衰竭： 脱水可减轻肾间质水肿，阻滞水分在肾小管的脱水可减轻肾间质水肿，阻滞水分在肾小管的再吸收，维持足够的尿量，稀释有害物质，保护再吸收，维持足够的尿量，稀释有害物质，保护肾小管免于坏死。肾小管免于坏死。山梨醇山梨醇(sorbitol)(sorbitol)u其作用、应用及不良反应等均与甘露其作用、应用及不良反应等均与甘露醇相似。醇相似。u进入人体后一部分在肝脏内转化为果进入人体后一部分在肝脏内转化为果糖，故作用较甘露醇弱。糖，故作用较甘露醇弱。葡萄糖葡萄糖(glucose)(glucose)u可部分从血管弥散进入组织中，并易被可部分从血管弥散进入组织中，并易被代谢利用，故作用弱而不持久。代谢利用，故作用弱而不持久。u与甘露醇合用，治疗脑水肿。与甘露醇合用，治疗脑水肿。思思 考考 题题1 1、比较高效、中效、低效利尿药的主要作用部位和作、比较高效、中效、低效利尿药的主要作用部位和作用机制，及其对尿电解质排泄的影响。用机制，及其对尿电解质排泄的影响。2 2、高效、中效、低效利尿药的主要不良反应有那些？、高效、中效、低效利尿药的主要不良反应有那些？3 3、如何选择利尿药治疗各型水肿？、如何选择利尿药治疗各型水肿？4 4、利尿药与脱水药在作用机理和用途上有哪些区别？、利尿药与脱水药在作用机理和用途上有哪些区别？