第一掌骨基底骨折.doc

. 第一掌骨基底骨折一、 查房医嘱概述 第1掌骨基底部骨折脱位又称13ennctt骨折脱位，是一种极不稳定的骨折。拇指腕掌关节是由第1掌骨与大多角骨构成的鞍状关节，灵活而稳定。当第1掌骨处于轻度屈曲位，受到纵轴上的外力作用时，于第1掌骨基底部产生一个骨折线由内上斜向外下方的关节内骨折，在内侧基底部形成一个三角形的骨块。该骨块一般小于基底部关节面的1/3，由于掌侧副韧带附着，它将继续保持与大多角骨的位置关系；骨折远侧段，亦即第1掌骨折由于拇长展肌腱的牵拉，导致向桡侧和背侧脱位。入院评估 一、病史询问要点 受伤机制：创伤机制多为间接暴力传递至第一掌骨基底部所致。 二、体格检查要点 1.拇指腕掌关节处疼痛、肿胀、桡背侧明显隆起，局部压痛明显。 2.拇指呈现轻度屈曲和内收畸形，拇指内收、外展及掌功能受限。 三、分析门、急诊资料 第一掌骨基底骨折病例在门、急诊经常遇到。通常根据病史、症状、体征和X线表现不难确诊。X线片需摄手正、斜位片，多能显示骨折线，明确诊断。 四、继续检查项目 如出现X线片临床不能确诊情况、或显示不清，可进一步进行CT检查，可显示不明显骨折线。 五、门诊医嘱示范 对于怀疑第一掌骨基底骨折的病人 拍摄手正、斜位片。对于已经确诊骨折需要保守治疗的病人1.手法闭合复化石膏同定。2对症止痛 非甾体类药物。3.随访 固定46周，定期拍片复查，确保骨折位置满意。病情分析一、初步诊断1.有手部外伤史及拇指腕掌关节处疼痛、肿胀、桡背侧明显隆起，局部压痛明显。2.X线摄手正、斜位片可明确显示骨折情况。根据以上条件可明确诊断。二、鉴别诊断舟骨骨折：该骨折部位与舟骨相近，通过X线片可明确诊断。三、临床分期或分型第一掌骨基底部骨折，根据其骨折线是否与关节相通分为两类。1.不痛关节的拇指掌骨基底部骨折 其骨折在腕掌关节以外，位于第一掌骨基底lcm处，多为横行或粉碎性骨折。2.通关节的拇指掌骨基底部骨折（又称第一掌骨基底部骨折脱位，Bennett骨折） 其特点是第一掌骨基底部斜形骨折，骨折线通过关节，同时合并有腕掌关节脱位。治疗计划治疗计划一、治疗原则1.单纯第一掌骨基底无移位骨折保守治疗。2.移位骨折，复位不满意或不稳定，手术治疗。二、治疗方法1.保守治疗 此种骨折复位容易，固定困难。在局麻下（或不用麻醉），向外展位牵引拇指，同时加压于掌骨基底桡背侧，骨折容易复位，但放松牵引后也极容易再移位，需用外固定方法维持复位后的位置。2.手术治疗1）适应证与禁忌证适应证：第一掌骨基底部骨折（Bennett骨折）脱位，手法复位外固定后不满意者，或陈旧性骨折脱位。 禁忌证：局部或全身感染或者严重脏器功能衰竭等。 2)术前准备（全身准备及专科准备） 完善术前常规检查，包括对病人心、脑、肺、肾等多脏器全面评估。 3)手术入路及特点 1切口 从第一掌骨中、下1/3交界处起，沿掌骨桡侧纵行向上至腕横纹处转向掌侧，呈“L"型，长45cm. 2将拇短伸肌腱向背侧牵开，切开拇腕掌关节的关节囊，显露骨折处，复位后，选用直径Imm的克氏针固定。 3若骨块很小，可在保持复位的情况下，于拇指外展、对掌位，用克氏针将第一掌骨与大多角骨固定。 4如三角形骨块较大，可用2根克氏针交叉固定第一掌骨远侧段与三角形骨块。 4)注意要点 1如术巾闭合复位困难，需改用切开复位内固定。 2术后用前臂掌侧石膏托固定腕关节于功能位，拇指外展、对掌位。5)术前准备备皮，术前30min麻醉准备期给予抗生索。三、术前医嘱示范（一）长期医嘱骨科护理常规二级护理健康教育普通饮食（二）临时医嘱血常规十血型尿常规凝血四项生化C21乙肝两对半丙肝抗体艾滋病病毒抗体梅毒抗体血气分析申请心电图检查申请X线检查胸部正位平片十手正、斜位与家属谈话并签字术前医嘱 明日上午在臂丛麻醉下行患侧第一掌骨基底骨折闭合复位内固定术 术晨禁食水 备皮 尿管（明晨术前） 地西泮5mg术前晚口服 抗生素皮试术晨带抗生素入手术室术后观察及处理 一、一般处理 1.监测生命体征2.平卧位3.饮食和输液 术后6h可以进食。4.抗感染 抗生素预防感染。二、并发症的预防及处理为避免肩手综合征，术后应积极行肩和腕关节主动活动。三、术后医嘱示范（一）术后当日长期医嘱骨科护理常规一级护理禁食水(6h后普食)记尿量（二）术后当日临时医嘱电监护6h（多功能监护仪）氧气吸入6h（管道氧）抗生素治疗复方乳酸林格液500ml iv gtt生理盐水500ml+维生素C 2O iv gtt（三）术后第一天长期医嘱骨科护理常规二级护理普食（四）术后第一天临时医嘱血常规ST9出院小结一、预后XXX手术效果良好，目前恢复好，已经不持重活动。二、后续治疗继续功能锻炼，术后1个月门诊随访拍片复查。三、出院当天医嘱示范1.长期医嘱：二级护理普食2临时医嘱：拆线换药明日出院出院带药病例教学病历摘要患者男，27岁，因右手外伤后腕背远端桡侧肿痛lh来院，检查：右手拇指腕掌关节的桡背侧明显突出，有压痛，拇外展、内收、对掌等运动均受限。X线：可见第一掌骨基底部斜行透亮线，腕掌关节脱位。问题该病人的诊断及治疗方法？答案患者应该诊断为第一掌骨基底骨折。治疗可试行手法复位外固定保守治疗，先于第1掌骨基底部放一软垫保护，自前臂至拇指近节上一石膏管型，在石膏未凝固前，进行手法整复，术者一旦感觉骨折已复位时，将拇指掌骨置于外展、掌指关节轻度屈曲位，直至石膏硬固为止。透视检查若骨折复位满意，制动5周左右，多可愈合。如复位不满意或不稳定可采用闭合复住内固定治疗。（刁乃成） 二、 出院指导手的结构复杂而精细。手外伤多为综合性损伤，常同时有皮肤、骨、肌腱、神经和血管损伤。因此要掌握手术适应证和处理方法，应特别注意早期手外伤的正确处理。随着显微外科的发展，血管、神经缝合成功率增高。各种复合组织的游离移植、断肢再植等先进手术技术的开展，术后功能康复的正确指导和辅助治疗的配合，使手外伤后的功能康复有了显著的效果。单纯性手部骨、关节、肌腱损伤，绝大多数都能恢复正常功能。伴有血管、神经损伤的大多数病人，经过早期的正确处理，大多数能恢复基本功能。但也有少数患肢可发生缺血性肌挛缩、非功能位强直，需要进一步加强功能训练，尽最大努力保留残存功能。 出院后应在家休息还是可以工作手外伤的病人应根据其伤情的轻、中、重及组织损伤的严重程度，以及手功能恢复程度来决定是否休息或工作。 单纯性手部骨、关节、肌腱损伤的病人，一般46周能完成生活自理，612周可恢复正常工作。 手部外伤伴有大面积皮肤、神经、血管损伤者，恢复期较长，可根据功能恢复程度决定选择何种工作。 一般手外伤的病人，只要关节活动度和肌力恢复到正常值的50%左右，就可以进行日常活动和从事相当复杂的手工操作。 出院后如何用药 手外伤的病人出院后若无感染情况，一般不需服药。 有神经损伤和疤痕挛缩的病人，可遵医嘱服用神经营养药，如维生素B1、维生素B6、甲钴胺（弥可保）片剂，局部用疤痕软化剂涂擦和按摩，如疤痕平、喜疗妥软膏等。 出院后是否需要复查手外伤的病人需要在医生、护士及康复治疗师的指导下进行功能训练，2周至1个月进行复诊，检查手功能恢复情况，及时纠正不正确的训练方法，尽最大努力恢复手的正常功能。 行皮瓣转移的病人，如皮瓣生长良好，34周后断蒂。 行肌腱断裂直接缝合术或肌腱移植的病人，一般行肌腱松弛位石膏托固定6周。每2周复查1次，调整石膏托。 指、掌骨骨折的病人，应每个月摄片复查，以了解骨折愈合情况。 行断肢再植或游离移植第二趾再造拇指的病人，更应每周复诊，检查指端皮肤颜色、皮肤温度、毛细血管回流等，以便及时发现血管危象。视康复情况，由医生决定复查时问。 一般护理与自救 手外伤经处理后，应继续外固定包扎。 骨关节损伤者，应将手包扎、同定于功能位，即腕关节背屈30。掌指关节半屈曲，各指微张开和拇指外展对掌位（见图1）。这样既有利于骨折对位，又有利于手的功能恢复。一般外固定46周。 图1 手部骨关节损伤功能位 手部肌腱损伤者，手术修复后2周内避免强力自动收缩，提倡在保护下尽早开始轻柔的被动运动，过迟运动易发生粘连。术后第1周做轻柔的被动手指运动，第2周做中度被动运动，第3周做较大幅度的被动运动及轻度主动运动。满3周后做大幅度被动运动和中等量主动运动，满4周后去除外固定，积极进行主动运动和被动运动。 如果在关节活动中一旦出现突然剧痛，应立即停止活动，去医院就诊。 饮食与营养手外伤的病人一般不需忌食。但要少进刺激性食物，多补充蛋白质。 生活起居与情绪 室内应安静、舒适、空气新鲜，严防寒冷刺激，严禁吸烟及他人在室内吸烟，防止发生血管痉挛。 手外伤的病人可以自由行动。患肢悬吊于胸前，室内外活动不受限制。进行正常社会交往，有利于身心健康。 手外伤的病人要对功能康复树立信心，相信可通过努力达到康复目标。 休息与锻炼虽然外科医生精湛的手术为手功能的恢复创造了必要的条件和可能，但还需要康复治疗使可能转化成现实。要像重视手术一样重视手外伤后的康复治疗。 消除水肿。若不及时消除，将会使蛋白质沉积而导致组织粘连；持续肿胀可加重韧带、关节囊等纤维组织的挛缩，加重关节活动障碍。 肌力训练。用小皮球进行手指屈伸及手内肌的抗阻力练习，动力性与静力性结合交替进行。动力性用力后静力性维持，若干秒后再放松，反复10次为1组，休息25分钟，如此反复。每天训练35组。也可利用提拉重锤、抓哑铃、弹簧拉力器等进行肌力训练。每天将手举过头顶2550次，可以防止肩关节僵硬。 关节活动度练习。将手放在海绵垫或毛巾垫上，用力按压至受伤关节有紧张酸胀感或轻度疼痛为度，维持510分钟，每天23次或更多。 腕关节活动度练习。可采用两手背相对以练习掌屈、两手掌相对使前臂放于胸前以练习背伸，也可将手掌平放于桌面上，使前臂垂直于桌面以练习背伸。 练习掌指关节和指间关节活动。可用一系列不同粗细的圆棍，从抓握粗棍开始，逐渐达到握住最细的。 康复治疗时可配合理疗、热疗、肌肉刺激、按摩等。