第三十七章-胰岛素及其他降血糖药ppt课件.ppt

第三十七章第三十七章 胰岛素及其他降血糖药胰岛素及其他降血糖药1.胰岛素 胰岛素的药理作用胰岛素的剂型胰岛素的不良反应2.口服降血糖药 胰岛素增敏剂磺酰脲类双胍类-葡萄糖甙酶抑制剂与餐时血糖调节剂 内容提要内容提要3.其它新型降糖药 以胰高血糖素样肽-1为靶点的药物 胰淀粉样多肽类似物 教学基本要求掌握：掌握：1.1.抗心律失常药物的分类；抗心律失常药物的分类； 2.2.常用的抗心律失常药物；常用的抗心律失常药物；3.3.各代表药物的药理作用及应用；各代表药物的药理作用及应用；4.4.快速型心律失常的药物选用。快速型心律失常的药物选用。熟悉：熟悉： 1.1.各类抗心律失常药的基本电生理作用；各类抗心律失常药的基本电生理作用；2.2.心律失常发生的电生理学机制。心律失常发生的电生理学机制。了解：了解： 1.1.正常心肌电生理；正常心肌电生理；2.2.抗心律失常药的致心律失常作用。抗心律失常药的致心律失常作用。引言发病率在全球范围内均呈上升趋势，已成为全世界发病率和死亡率最高的5种疾病之一。糖尿病有二个类型: 1型 (insulin-dependent diabetes mellitus, IDDM) ，细胞破坏，胰岛素分泌缺乏; 2型(Non-insulin-dependent diabetes mellitus, NIDDM)则是由于细胞功能低下，胰岛素相对缺乏与胰岛素抵抗(Insulin resistance，INR)。占患者总数的95%以上。引 言 引 言 研究进展迅速，效益惊人研究进展迅速，效益惊人最具革命性的产品为吸入型胰岛素已获最具革命性的产品为吸入型胰岛素已获FDAFDA批准。批准。胰岛素增敏剂：胰岛素增敏剂： 罗格列酮，罗格列酮，87008700万美万美元元，（，（19991999，第，第 3 3季季度），度），2020亿美元亿美元 吡格列酮吡格列酮 17401740万美元万美元,20,20亿美元亿美元第一节第一节 胰岛素胰岛素一、注射用普通胰岛素一、注射用普通胰岛素 insulin 多由猪、牛胰腺提得。其结构有种属差异，虽不直接妨碍在人体发挥作用，但可成为抗原，引起过敏反应。目前可通过重组DNA技术利用大肠杆菌合成Ins，还可将猪Ins链第30位的丙氨酸用苏氨酸替代而获得人Ins。 药理作用1.对代谢的影响 降低血糖:加速葡萄糖的氧化和酵解促进糖原的合成和贮存抑制糖原分解和异生。能促进脂肪合成并抑制其分解，减少游离脂肪酸和酮体的生成，增加脂肪酸和葡萄糖的转运，使其利用增加。增加氨基酸的转运和核酸、蛋白质的合成，抑制蛋白质的分解。 2.其他 可加快心率，加强心肌收缩力和减少肾血流。 在伴发相应疾病时应予充分注意。 临床应用 治疗I型糖尿病的最重要药物，对胰岛素缺乏的各型糖尿病均有效。主要用于下列情况: 1. I型糖尿病。2. II型糖尿病经饮食控制或用口服降血糖药未能控制者。 3. 糖尿病发生各种急性或严重并发症者,如酮症酸中毒及非酮症性高渗性昏迷。 4. 合并重度感染、消耗性疾病、高热、妊娠、创伤以及手术的各型糖尿病。5. 细胞内缺钾者，Ins与葡萄糖同用可促使钾内流。不良反应不良反应 1.过敏反应过敏反应 可用其它种属动物的胰岛素代替， 高纯度制剂或人Ins更好。 2.低血糖症低血糖症 为胰岛素过量所致，严重者引起昏迷、 惊厥及休克，甚至脑损伤及死亡。3.胰岛素抵抗胰岛素抵抗 可分两型: (1)急性型:并发感染、 创伤、手术、情绪激动等所致应激状态时血中拮 抗Ins作用之物质增多 (2)慢性型: 临床指每日需 用Ins 2OOu以上，且无并发症的糖尿病人。 4.脂肪萎缩脂肪萎缩 见于注射部位，女性多于男性。二、不同剂型的胰岛素 胰岛素注射剂 速效胰岛素 中效胰岛素 长效胰岛素 单组分胰岛素胰岛素吸入剂第二节第二节 口服降糖药口服降糖药包括胰岛素增敏剂、磺酰脲类、双胍类、包括胰岛素增敏剂、磺酰脲类、双胍类、-葡葡萄糖甙酶抑制剂及餐时血糖调节剂瑞格列奈等。萄糖甙酶抑制剂及餐时血糖调节剂瑞格列奈等。发展历史：发展历史： 1918年，胍，1926，肝毒性而被终止，但双胍类却是在其基础上诞生的。 1930年，磺胺，1940年（伤寒），1950s（泌尿）重视；1954第一个磺酰脲类。 噻唑烷酮类化合物（thiazolidinediones）是一类新型的胰岛素增敏剂，能改善B细胞功能，显著改善胰岛素抵抗及相关代谢紊乱，对2型糖尿病及其心血管并发症均有明显疗效。 临床上常用的包括罗格列酮、吡格列酮等。一、胰岛素增敏剂一、胰岛素增敏剂【药理作用】 1 1改善胰岛素抵抗、降低高血糖。改善胰岛素抵抗、降低高血糖。2 2改善脂肪代谢紊乱。改善脂肪代谢紊乱。3 3对对2 2型糖尿病血管并发症的防治作用。型糖尿病血管并发症的防治作用。4 4改善胰岛改善胰岛B B细胞功能。细胞功能。【作用机制】该类药物改善胰岛素抵抗及降糖的机制与竞争性激活过氧化物酶增殖体受体(peroxisomal proliferator activated receptor , PPAR)，调节胰岛素反应性基因的转录有关。 【临床应用】 主要用于治疗胰岛素抵抗和2型糖尿病。【不良反应】 该类药物具有良好的安全性和耐受性，低血糖发生率低。副作用主要有嗜睡、肌肉和骨骼痛、头痛、消化道症状等。值得注意的是该类药物中的曲格列酮对极少数高敏人群具有明显的肝毒性，可引起肝功能衰竭甚至死亡。 甲苯磺丁脲(tolbutamide,甲磺丁脲，甲糖宁，D860)是在磺胺类基础上发展而来，与氯磺丙脲(chlorpropamide)同属第一代磺酰脲类降糖药。 若在苯环上接一带芳香环的碳酰胺即成为第二代磺酰脲类如格列本脲(glyburide,优降糖，glibenclamide，)及格列吡嗪(glipizide，吡磺环已脲)，作用可加强数十至上百倍。 若在磺酰脲的尿素部分加一个二环杂环，则不仅降血糖，且能改变血小板功能，对糖尿病人容易凝血和有血管栓塞倾向的问题可能有益，此即第三代，代表药有格列齐特(gliclazide，达美康)。 二、磺酰脲类药理作用药理作用l.降血糖作用降血糖作用 该类药降低正常人血糖，对胰岛功能尚存的病人有效，而对I型或严重糖尿病病人及切除胰腺之动物则无作用。 2.对水排泄的影响对水排泄的影响 促进ADH分泌和增强其作用而有抗利尿作用，可用于尿崩症。3.对凝血功能的影响对凝血功能的影响 为第三代磺酰脲类的特点。能使血小板粘附力减弱，代谢旺盛的血小板数减少，刺激纤溶酶原的合成。临床应用1.糖尿病糖尿病 用于胰岛功能尚存的II型糖尿病且单用饮食控制无效者。对胰岛素产生耐受的患者用后可刺激内源性胰岛素的分泌而减少胰岛素的用量。 2.尿崩症尿崩症 只用氯磺丙脲，0.1250.5g/d可使病人尿量明显减少。不良反应不良反应 低血糖反应发生率较高。 常见不良反应为胃肠不适，皮肤过敏，嗜睡、眩晕，神经痛，也可致黄疽和肝损害，氯磺丙脲尤较多见。少数病人有白细胞和血小板减少及溶血性贫血。 三、双胍类国内常用的有甲福明(metformin，二甲双胍)、苯乙福明(phenformine,苯乙双胍)。 糖尿病人用之血糖可较明显降低，但对正常人血糖无明显影响。其作用机制可能是促进脂肪组织摄取葡萄糖，降低葡萄糖等在肠的吸收及糖原异生，抑制胰高血糖素释放等。主要用于轻症糖尿病患者，尤适用于肥胖者，单用饮食控制无效者。 因为本类药有乳酸性酸血症、酮血症等严重不良反应，宜严格控制其应用，只在必须用药而由于各种原因不能应用胰岛素或磺酰脲类时用之。美国等国家则已禁止使用双胍类。 三、其他阿卡波糖(acarbose） -葡萄糖甙酶抑制剂机制： 在小肠上皮刷状缘与碳水化合物竞争水解碳水化合物的糖苷水解酶（glycoside-hydrolase)，从而减慢水解及产生葡萄糖的速度并延缓葡萄糖的吸收。 瑞格列奈(Repaglinide)餐时血糖调节剂 作用机制： 与胰岛细胞膜上的特异性受体结合来促进胰岛细胞膜上ATP敏感性K+通道关闭，抑制K+从细胞外流，使细胞膜去极化，开放电压依赖的Ca2+通道，使细胞外Ca2+进入胞内，促进储存的胰岛素分泌。一、以胰高血糖素样肽-1(GLP-1)为作用靶点的药物1. 依克那肽（依克那肽（exenatideexenatide）以依赖于血糖增高的方式发挥以依赖于血糖增高的方式发挥其作用。应用依克那肽的适应证是采用二甲双胍、硫酰脲类其作用。应用依克那肽的适应证是采用二甲双胍、硫酰脲类制剂，或两种药物联合治疗达不到目标血糖水平的患者。制剂，或两种药物联合治疗达不到目标血糖水平的患者。2.2.Sitagliptin PhosphateSitagliptin Phosphate 抑制抑制GLP-1GLP-1的分解，不适用于的分解，不适用于GLP-1GLP-1分泌有障碍的患者。分泌有障碍的患者。 第三节第三节 其他新型降血糖药其他新型降血糖药二、胰淀粉样多肽类似物醋酸普兰林肽醋酸普兰林肽(pramlintide acetate)(pramlintide acetate) 普兰林肽可以延缓葡萄糖的吸收，抑制胰高血 糖素的分泌，减少肝糖生成和释放，因而具有降低糖尿病患者体内血糖波动频率和波动幅度，改善总体血糖控制的作用。