骨折症状诊疗常规.doc

骨折症状诊疗常规【骨折的急救及步骤】骨折急救的目的。在于用简便而有效的方法抢救生命，保护肢体，预防感染和防止增加损伤，能安全而迅速的护送伤员，以便进行有效的治疗。一般原则是就地包扎、止血和固定，但战地救护和施工负伤后，应将伤员移到隐蔽和较安全的地方进行，然后迅速护送。首先应判断公务员有无紧急情况，如心脏骤停、窒息、大出血、休克及开放性气胸等，应有针对性的进行急救，伤员情况平稳后再进行骨折的处理。【伤口的包扎】1出血的处理（1） 加压止血法：宜用较厚的无菌纱垫覆盖伤口，再用绷带或三角巾加压包扎，一般即可止血。亦可用急救包包扎伤口，否则就用当时认为最为清洁的布类进行包扎。（2） 止血带止血法：如大出血不能用加压包扎止血时，应在标准部位或伤处的附近上端，加适当衬垫后，用止血带止血。需注明或记录开始用止血带的时间，一般止血带止血不应超过11.5小时。2骨折端的处理 若骨折已戳出伤口，不应立即使其复位，以免将污物带入深层，可待清创术清理污染的骨折端后，再行复位。【固定】将伤肢固定，有减少疼痛、保护骨折位置及防止骨端损伤血管及神经的作用。可用手力牵引伤肢，尽量消除显著的移位然后固定。固定肢体时应做到固定牢靠，松紧适当。一般可用预制的夹板，固定伤肢的上下关节，无合适器材应就地取材，如木板、树枝、枪枝等，若现场一无所有，可将受伤的上肢绑在胸部，将受伤的下肢同健侧固定在一起。【迅速转运】伤员经现场初步处理后，按伤情轻重组织转运。首先转运危及生命者，然后是开放性损伤及多发骨折者，最后是轻伤员。 对于脊柱骨折或疑有脊柱骨折者，搬运时须注意保持脊柱平直，防止发生或加重脊髓损伤。一般需三人将伤员平托置于木板上，或翻滚至木板上，仰卧或座卧，禁止弯腰，若用软担架则用俯卧位。对颈椎骨折者，则需增加一人轻牵头部与躯干长轴一致，并随之转动，防止颈椎伸屈与旋转，平卧后于头颈两侧用软物垫好，以防颈部旋转。在搬运脊柱骨折伤员时，严禁一人背起，或一人抬肩，一人抱腿的方法。 长时间转运，需携带必需的急救药品及氧气等。对上止血带者，需每1小时左右放松一次，放松时局部稍加压迫以减少出血。如压迫后无活动性出血，不应再上止血带。【急诊治疗】1维持呼吸道通畅 (1)气管切开或气管内插管：使用气囊或呼吸机经此通道输入混合氧。疑有颈椎骨折脱位者，应作环甲膜切开或气管切开，如采用气管内插管将引起或加重脊髓损伤。 (2)气管和肺部护理。2维持循环功能(1)止血：压迫包扎或使用止血带。(2)扩充血容量：防治休克。骨折需要手法整复或手术复位内固定者，只有经抗休克治疗后。血压平稳时再行处理。但对合并大血管损伤者，则需抗休克的同时紧急手术。3止痛剧烈疼痛可引起休克。因此，对有剧痛的伤员予止痛剂，如强痛定或杜冷丁50lOO毫克肌肉注射，同时需将患肢固定。4预防感染早期应用抗生素，但伤口内不要撒磺胺、涂龙胆紫及红汞等药物。战时已注射破伤风类毒紊的伤员，再注射一次破伤风类毒素，未作预防注射的伤员，应注射破伤风抗毒素l 5006 ooo单位。5骨折的固定。 (1)四肢骨折：夹板或石膏。(2)颈椎骨折脱位：颅骨牵引。 (3)骨盆骨折：骨盆吊托带或下肢骨牵引。骨盆骨折【临床表现】1外伤后骨盆局部疼痛、运动受限。2可合并内脏损伤及大出血，出现血尿，无尿及休克现象。3髋、腹股沟、耻骨联合及会阴部肿胀、淤血及压痛。4整个骨盆不稳定、畸形及下肢不对称。5骨盆挤压试验、骨盆分离试验阳性。耻骨联合有直接或问接压痛。【病因】 骨盒骨折多由直接暴力所造成，骨盆侧面或前后被车辆或倒塌重物挤压是最常见的外伤。另外高处坠落跌伤也较常见。骨盆损伤中，少数为肌肉猛力收缩引起的小片撕骨折。 骨盆骨折患者约50病例合并失血性休克，特别是多发不稳定骨盆骨折，可出现严重的盆腔出血。【分类】骨盆骨折分为四类。1I型骨折 骨盆环完整的骨折，即骨折线不通过骨盆环者，包括撕脱骨折、髂骨翼骨折及单纯耻骨枝和坐骨枝骨折等。2型骨折 骨盆环一处断裂，同侧坐骨耻骨枝双骨折最为常见，还有耻骨联合骨折分离及骶髂关节骨折脱位。3型骨折 骨盆环两处以上的断裂。即在骨盆环上有两处以上骨折裂口或一处骨折一处脱位。属不稳定的骨折。4型骨折 骨盆骨折合并髋臼骨折。【院前急救】1可应用充气式抗体克裤。2有条件时，补充血容量。【急诊检查】1监测生命体征，注意尿量。2，血红蛋白、红细胞压积、血小板计数及凝血检查。3骨盆X线检查，必要时cT扫描。4怀疑腹腔内出血，可行超声波或腹腔穿刺检查。【诊断】1骨盆骨折的临床表现。2骨盆前后位x线可清楚显示绝大部分骨盆骨折。髋臼骨折时摄45度斜位相(Judets)。3必要时cT检查。【鉴别诊断】1正常变异。2韧带损伤。3腹内脏器伤及出血。【急诊治疗】1稳定的骨盆骨折(I型、型骨折)采用卧床休息、止痛、对症等保守治疗。2型骨折中无移位者，可采用牵引，骨盆兜固定等保守治疗。3移位的III型骨折及IV型骨折与与骨科医生商讨是否手术4合并尿道破裂、直肠破裂者请相关科室处理。5休克者积极抗休克治疗。【住院指征】1. 生命体征不稳定的严重骨盆骨折，应收入ICU。2. III型、IV型骨折。3. 合并其它损伤（泌尿系、直肠、腹内脏器损伤）肩关节脱位【临床表现】1前脱位（1） 外伤性肩关节脱位均有明显的外伤史。（2） 肩部疼痛、肿胀和功能障碍。（3） 伤肢呈弹性固定于轻度外展内旋位，肘屈曲。（4） 外观呈“方肩”畸形，肩峰明显突出，肩峰下空虚。（5） Dugas征阳性。伤肢轻度外展，不能贴紧胸壁，如肘部贴于胸前时，手掌不能同时接触对侧肩部，称为Dugas征阳性（即搭肩试验阳性）。2后脱位 后脱位l临床表现不如前脱位明显，主要表现为喙突明显突出，肩前部塌陷扁平，在肩胛下部可以摸到突出的肱骨头。上臂呈略外展及明显内旋的姿势。【病因和刨伤机制】肩关节脱位按肱骨头的位置分为前脱位和后脱位。肩关节前脱位者最为多见，常因间接暴力所致，如跌倒时上肢外展外旋，手掌或肘部着地，外力沿舷骨纵轴向上冲击，舷骨头自肩胛下肌和大圆肌之间薄弱部撕脱关节囊，向前下脱出，形成前脱位。也可以由直接作用于肩部侧后方的暴力引起。肽骨头被推至肩胛骨喙突下，形成喙突下脱位，如暴力较大，肱骨头再向前移致锁骨下，形成锁骨下脱位。后脱位很少见，多由于肩关节受到由前向后的暴力作用或在肩关节内旋位跌倒时手部着地引起。肩关节脱位如在初期治疗不当，可发生习惯性脱位。【院前急救】应明确有无神经血管伤，把胳膊固定在最舒适的位置。【急诊检查】1应注意检查有无合并症，肩关节脱位病例中约3040合并大结节骨折。也可发生肱骨外科颈骨折，或肱骨头压缩骨折，有时合并关节囊或肩胛盂缘自前面附着处撕脱，愈合不佳可引起习惯性脱位。肱二头肌长头肌腱可向后滑脱，造成关节复位障碍。腋神经或臂丛神经内侧束可被肱骨头压迫或牵拉，引起神经功能障碍，也可以损伤腋动脉。2肩部平片需从两个角度检查，前后位和轴位X片，肩部头脚位X线片可明确显示舷骨头向后脱位。【诊斯要点】 结合外伤史、局部症状和体征，以及X线片可明确诊断。【鉴剐诊断】 1肱骨头骨折。 2肱骨干骨折。 3肩锁关节损伤。 4肩关节化脓性关节炎。 5肩关节积血。【急诊治疗】 脱位后应尽快复位，但必须排除更严重的损伤并确信无腋窝神经血管损伤。 (1)复位准备：复位成功的关键在于充分止痛和肌肉松驰，可口服或肌注镇痛剂，并选择适当麻醉，肩关节内注射利多卡因(1的利多卡因20m1)效果良好，也可选择臂丛麻醉，使肌肉松弛并使复位在无痛下进行。习惯性脱位可不用麻醉。复位手法要轻柔，禁用粗暴手法以免发生骨折或损伤神经等附加损伤。（2）复位方法：现大都采用足蹬法复位，患者仰卧，术者位于患侧，双手握住患肢腕部，足跟置于患侧腋窝，两手用稳定持续的力量牵引，牵引中足跟向外推挤肱骨头，同时旋转、内收上臂即可复位。（3）复位后处理：肩关节前脱位复位后应将患肢保持在内收、内旋位置，肘关节屈曲90度，腋窝放棉垫，再用三角巾固定于胸前，3周后开始逐渐作肩部摆动和旋转活动。【住院指征】1肩关节脱位并发肱二头肌腱向后滑脱阻碍手法复位者。2肱骨大结节撕脱骨折，骨折片卡在肱骨头与关节盂之间影响复位者。3合并肱骨外科颈骨折，手法不能整复者。4合并喙突、肩峰或肩关节盂骨折，移位明显者。5合并腋部神经血管损伤者。6陈旧性肩关节脱位无法手法复位者。7习惯性肩关节前脱位。8手法复位失败，需在全麻下复位或开放复位。【出院指征】1成功复位，平片证实后，对肩部进行合适的固定后可出院。2切开复位者，伤口完全愈合，X线检查骨折、脱位均复位，固定可靠。3腋部神经血管损伤已探察并修复。肱骨髁上骨折【临床表现】 (1)屈曲型：患者用健手托住患肢，肘关节屈曲90。，局部肿胀，疼痛，肘后凸起，皮下癜斑，尺骨鹰嘴突起消失肘后方压痛，后方可扪到骨折端。 (2)伸直型：患肢紧临躯体，肘部出现疼痛、肿胀、皮下瘀斑，肘部向后突出并处于半屈位，局部明显压痛，有骨擦音及假关节活动肘前方可扪到骨折断端，肘后三角关系正常。【院前急救】1评估伴随的腕和肩部损伤。2了解肢体的血管神经状况。3评估皮肤的完整性。4检查有无骨筋膜问室综合征，此症在髁上骨折最为常见。5放射学常规正侧位，加照斜位片，了解有无桡骨头和肱骨远端隐匿的损伤。6开放性损伤，常规术前检查。静脉或肌肉注射抗生素、破伤风抗毒素。【诊断要点】有明确的外伤史，结合临床表现和放射学检查可明确诊断。【鉴别诊断】1扭伤。2关节积液。3挫伤。【急诊治疗】绝大多数情况(除无错位的稳定骨折)需骨科会诊。对于无错位、稳定的骨折用夹板或石膏固定2448小时骨科随访。【留观指征】有明显的肿胀和瘀血的患者允许留观一夜，以减少骨筋膜问室综合征的危险。【住院指征】 1血管神经损伤或开放性骨折的患者。 2需要开放复位和内固定的骨折患者。 3并发骨筋膜间室综合征，需要切开减压者。【出院指征】 1体温正常，伤口愈合。 2X线复查骨折复位、固定可靠。 锁骨骨折【临床表现】1. 有外伤史，局部疼痛，肩关节活动受限。2. 锁骨位于皮下，伤后局部肿胀，完全骨折学有移位而出现畸形。3. 直接暴力造成的中段骨折，有可能伤及锁骨下血管及臂丛神经，出现相应的症状与体征。【急诊检查】1X线检查。2注意上肢及手部血运和神经支配情况。【诊断】1体伤后局部疼痛、畸形、活动受限。2x线检查可明确诊断和移位情况。【急诊治疗】1儿童的青枝骨折和无移位的骨折可用三角巾悬吊上肢23周。2有重叠移位的骨折可采用手法闭合复位，“8”形绷带或石膏固定。应注意腋窝置棉垫。3手法复位不满意或骨折不愈合可行切开复位，克氏针或钢板内固定。4外端骨折有喙锁韧带断裂者可手术修复。5粉碎骨折有血管神经压迫者，宜手术治疗。【留观指征】除少数病人外，锁骨骨折皆可用非手术疗，一般不常留观，“8”字绷带固定后如担心肢体血运，可短时留观。【住院指征】 需手术治疗的锁骨骨折。【出院指征】1手法治疗后伤口情况良好，体温正常。2出院后患肢三角巾悬吊。 肱骨骨折【临床表现】1外伤后上臂疼痛、肿胀，皮下瘀斑。2上肢短缩、畸形，运动受限。3产生骨擦音，局部反常活动。4肱骨干骨折容易并发桡神经损伤，应检查有无腕下垂，伸指、伸拇功能丧失。5肱骨髁上骨折的血管、神经损伤并发率高，必须注意伤肢远端的血循环，脉搏和神经功能。6肱骨髁间骨折查体肘后三角关系不对称。【病因】肱骨骨折可由直接暴力和间接暴力造成。投掷运动的间接暴力可引起肱骨干的螺旋骨折。轻微外伤所致的舷骨上端骨折，应警惕病理性骨折。【院前急救】1转运时注意患肢避免过多的不必要的活动，以免加重神经血管损害。2夹板暂时固定。【急诊检查】1摄正侧位X线片。肱骨上端骨折因疼痛上肢不能上举者，可采用穿胸投射法摄片。2肱骨干骨折时，注意检查桡神经功能。3肱骨髁上骨折应注意肱动脉损伤及前臂筋膜间室综合征，正中神经损伤。【诊断】1外伤后局部肿痛，畸形，功能受限。2 X线片可明确诊断。【鉴别诊断】1软组织挫伤。2神经麻痹。3肌腱断裂。【急诊治疗】 肱骨骨折包括肱骨头骨折、肱骨解剖颈或外科颈骨折、舷骨大结节骨折、肱骨干骨折、肱骨髁上骨折和肱骨髁问骨折。治疗上分别叙述。1肱骨头骨折 首先考虑闭合复位，因肱骨头负重较小，可望获得良好功能。闭合复位失败者可做切开复位和内固定术。2肱骨外科颈骨折嵌人骨折或畸形不重者，可用三角巾悬吊23周，早期功能锻炼。移位明显者，可行牵引手法矫正，外固定。复位不满意可行切开复位。骨折粉碎重者，切除肱骨头，做人工肱骨头置换术。3肱骨大结节骨折无移位者，上肢悬吊3周。移位明显者，可切开复位，螺钉固定。4肱骨干骨折 脓骨干骨折复位要求不高，接触面达14l3成角不超过30度即可。可手法复位，U型石膏或悬吊石膏固定。手术治疗用于骨折端有软组织嵌入者、开放性骨折、复位不满意未达到解剖复位者。内固定方法很多，主要有钢板螺钉和交锁髓内钉。并发桡神经损伤，大都为挫伤，可观察，3个月不恢复应手术探查。5肱骨髁上骨折首先考虑闭合复位，伸直型骨折固定于屈曲位，即屈曲型骨折在伸直位。闭合复位失败可切开复位内固定。保守治疗过程中应注意血液循环，危象不解除者，及早手术探查血管。6肱骨髁间骨折有移位者适宜切开复位内固定术。【留观指征】 保守治疗中，怀疑有血循环障碍者，特别是肱骨髁上骨折患者。【住院指征】1所有需手术治疗的肱骨骨折。2保守治疗中或来院时出现骨筋膜室综合征。【出院指征】1手术治疗后伤口愈合好。2计划完后续治疗方案，指导关节功能锻炼。前臂骨折【临床表现】1前臂疼痛，畸形、前臂变短，触诊压痛、骨擦音。2前臂水肿，瘀斑腕关节掌侧或背侧积液。3异常活动时，肘、腕或手关节功能障碍。4开放性骨折时可合并神经、血管损伤。【病因及创伤机制】1直接暴力 多见打击或机器伤。骨折为横型或粉碎型，骨折线在同一平面。2间接暴力 跌倒手掌触地，纵向力作用于伸出的手上，造成桡骨远端骨折；或向上传达至桡骨中或上13骨折。残余暴力通过骨间膜转移到尺骨，造成尺骨骨折，所以骨折线位置低，桡骨为横型或锯型骨折。3扭转暴力 受外力同时，前臂又受扭转外力造成骨折。跌倒时身体同一侧倾斜，前臂过度旋前或旋后，发生双骨螺旋性骨折。多数由尺骨内上斜向桡骨外下，骨折线方向一致，尺骨干骨折线在上，桡骨骨折线在下。4前臂骨折根据以下几个方面分类骨折所累及的骨及解剖部位，横行，成角、扭转、粉碎，开放或闭合，及是否并发脱位。 (1)骨干骨折(单一或成对)经常由于上肢肌肉的牵拉而发生移位，并有时合并有关节脱位。1）Galeazzi骨折：是桡骨远端骨折合并桡_尺远侧关节脱位2)Monteggia骨折：是尺骨近端骨折合并桡骨小头脱位。 (2)桡骨远端骨折包括伸直型、屈曲型、关节内型。 1）Colles骨折：是桡骨远端过度伸展引起(远侧段向桡侧和背侧偏移)，也可能包括尺骨茎突骨折和桡尺远侧关节脱位。 2）Smith骨折：是桡骨远端过度屈曲引起(远侧段向掌侧偏移)。3）Barton骨折：是桡骨远端向背侧或掌侧移位的关节内骨折。【院前急救】1. 所有怀疑为前臂骨折的患者都应及时夹板固定，包括肘关节和腕关节。2. 所有开放性骨折都应当在固定之前，用消毒敷料包扎。3. 对有可能造成血管、神经受压的严重畸形骨折，在固定前适当牵引复位，但对开放性骨折后赞成的骨折断端缩回伤口内，到达医院后，应及时向骨科医师说明。【急诊检查】1. 查体应注意皮肤的完整性、畸形和血管神经状态。2. 所有怀疑为前臂骨折者应做正、侧位X线检查，包括肘、腕关节。【诊断要点】1外伤史。2局部疼痛、肿胀、畸形、骨擦音、反常活动。3影像学所见。【鉴别诊断】1上肢肌肉韧带损伤。2肘或腕关节脱位。3前臂挫伤、血肿、蜂窝织炎、脓肿。4前臂成骨细胞瘤、骨髓炎。5上肢血管或神经损伤。6肘或腕关节炎、关节积液。7儿童骨骺板、营养血管会被误认为骨折。【急诊治疗】1所有疑为前臂骨折的患者应适当固定，抬高患肢并冷敷。2适当使用止痛药。3骨折无移位或能够闭合手法复位者，前臂骨干骨折行长臂石膏或夹板固定，桡骨远端骨折行短臂石膏或夹板固定。时间为46周。4开放性骨折应盖以无菌纱布、静脉或肌肉注射抗生素、破伤风抗毒素，小夹板固定，及时请骨科会诊。【留观指征】1合并局部软组织损伤，肿胀较重，石膏或夹板固定后，需要观察有无继发血管、神经受压。2年老体弱或合并严重的内科疾病者。【住院指征】1开放性骨折。2并发骨筋膜室综合征或血管神经伤的骨折。3难以手法复位的骨折或需要全身麻醉的骨折。【出院指征】1体温、血常规正常。2X线复查骨折复位、固定可靠。3伤口愈合。手外伤【临床表现】1闭合性手外伤 局部疼痛、肿胀及活动受限。2开放性手外伤 可见创口，出血。3骨、关节损伤 除了局部肿胀、疼痛外，还有畸形、反常活动和骨擦感(音)。4肌腱断裂 手指的主动活动丧失。5血管损伤 手指肤色苍白、皮温降低、指腹瘪陷、动脉搏动消失。6神经损伤神经支配区域的感觉、运动障碍。7断肢(指)完全性断肢的表现通常很明显。部分性离断时，血管蒂可受损或完好无损，远端肢体可发黑、发绀、感觉下降，两点间辨别觉下降毛细血管充盈延迟，脉搏减弱消失。【病因】刺伤，挤压伤，切割伤，撕脱伤。火器伤。【院前急救】1止血 局部加压包扎是手部创伤最简单而有效的止血方法。少数大血管损伤所致的大出血才采用止血带止血，应用气囊止血带缚上臂上13部位，敷好衬垫，记录时间，迅速转运。压力控制在333400kPa(250300mmHg)，如时间超过l小时，应放松510分钟后再加压。手外伤不宜采用橡皮管捆扎止血。2创口包扎 用无菌敷料或清洁布类包扎伤口，防止创口进一步被污染，创口内不要涂药水或撒敷消炎药物。3局部固定 转运过程中，无论伤手是否有明显骨折，均应适当加以固定，以减轻患者疼痛和避免进一步加重组织损伤。固定器材可就地取材，采用木板、竹片、硬纸板等。固定范围应达腕关节以上。4断肢的处理 (1)收集所有离断的部分，包括骨块，组织块及皮肤碎片。 (2)不全性断肢应注意将肢体用木板固定，如断肢仍在机器中，应将机器拆开取出断肢，切不可强行拉出断肢或将机器倒转，以免加重损伤。 (3)采用压迫止血法，禁用止血钳，腐蚀剂或血管结扎。最后手段可用止血带(可能损伤神经、血管、也可能防碍再植)。 (4)维持正常血容量，适当治疗休克及其他损伤。 (5)妥善处理离断部分(无论完全离断还是部分离断)，将断肢用无菌或清洁敷料包好，放人清洁、干燥的塑料袋中，然后将密封好的袋子放人4冰箱中，或放在加盖的容器中，外周加冰块保存，但绝不能直接放在冰上，也不能用任何液体浸泡。【急诊检查】1皮肤损伤的检查包括以下三方面： (1)了解创口的部位和性质。 (2)皮肤缺损的估计。 (3)皮肤活力的判断。2肌腱损伤的检查肌腱断裂表现为手的休息位发生改变，而且该手指的主动运动丧失。3神经损伤的检查 神经损伤表现为该神经支配区域的手部感觉和运动障碍。4血管损伤的检查 了解手部主要血管有无损伤、损伤的性质和程度。手部血循环状况和血管损伤可通过手指的颜色、温度、毛细血管回流试验和血管搏动来判断。5骨关节损伤的检查局部疼痛、肿胀及功能障碍者，应疑有骨关节损伤。如手指明显短缩、旋转、成角或侧偏畸形及异常活动者，则可确诊为骨折。6X线拍片为手外伤的常规检查，除拍摄正侧位X线片外，根据受伤部位的不同，还应加拍特殊体位的X线片，如斜位、轴位等。【诊断要点】根据伤部创口、疼痛或肿胀、畸形及活动受限，x线检查可明确诊断。【急诊治疗】1控制出血。2维持政党血容量，适当治疗休克及其他损伤。3避免受伤部位进一步受损。4镇痛。5开放性损伤者，常规注射破伤风。6初期外科处理，简单的手外伤可在急诊处理，对于累及深部组织，如神经、血管、骨关节者，则请专科会诊。7 (1)清创：清创的目的是清除伤口内的污物，去除失去活力的组织，使污染伤口变成清洁伤口(不是无菌伤口)以预防感染，具体方法见骨科清创术一节。 (2)在有计划清创的同时，全面、系统检查损伤组织，估计损伤程度及范围，必要时松止血带观察组织(如肌肉、皮肤等)的循环。以便制定全面的手术计划。 (3)处理损伤的组织：平时手外伤，只要条件许可，应尽可能一期修复损伤的组织。因为这时解剖关系清楚，继发变性轻微，不仅手术操作容易，而且效果好，功能恢复快。 (4)闭合伤口：闭合伤口是预防伤口感染的重要措施。只有在彻底清创基础上闭合了伤口，才能保护外露的深部组织，阻止细菌人侵防止感染。手的循环丰富，抗感染能力强，手部闭合伤口时限一般可延长至受伤后12小时，但也不是固定不变的，可根据受伤性质、污染程度及气温高低等而增减，闭合伤口有以下几种方法：直接缝合：皮肤没有缺损或缺损很少，可直接缝合，但切忌勉强缝合。对跨越关节、与掌纹垂直、与指蹼平行的直线伤口，要作局部“Z”形皮瓣转移，避免瘢痕挛缩；游离植皮：皮肤缺损创面的基底仍保留血运良好的组织床，骨质、肌腱没有裸露，可进行游离植皮，骨质、肌腱小片外露可用附近软组织(肌肉、筋膜)或软组织瓣覆盖，再行植皮，一般以中厚皮片为好，指腹、手掌也可用全厚皮片；皮瓣覆盖：骨质、肌腱有较大裸露，常需皮瓣覆盖。包括局部皮瓣、邻指皮瓣、远位皮瓣等。【留观指征】1挤压伤。2污染严重的手外伤。3合并其他部位的多发伤。4撕脱伤。【住院指征】1开放性手外伤，累及骨关节者。2肌腱断裂。3血管、神经损伤。4断肢(指)再植。5皮肤缺损，需要植皮或皮瓣修复者。6闭合性骨折、关节脱位，难以手法复位者。【出院指征】1体温正常，感染控制。2患指末梢血液循环正常。3植皮或皮瓣成活。4X线复查，固定可靠。骨折或脱位复位。股骨颈骨折【临床表现】1股骨颈骨折多见于5070岁老人。2外伤后引起髋部疼痛。3髋部活动受限。4除少数外展嵌顿型骨折外，多数病人伤后站立、行功能即刻消失。5伤髋轻度屈曲、内收位。6下肢外旋，短缩。7大粗隆上移并有叩痛。8股三角处压痛。9下肢传导叩痛。【病因】老年人因骨质疏松、股骨颈脆弱，即使轻微外伤如平地滑倒，大粗隆部着地，或患肢突然扭转，都可引起骨折。青壮年本骨折少见，若发生本骨折，必因遭受强大暴力如车祸、高处跌下等。股骨颈骨折患者常合并它处骨折，甚至内脏损伤。【分类】1按骨折线部位分型： (1)头下型：骨折线位于头颈交界处。 (2)经颈型：骨折线在股骨颈中段。(3)基底型：骨折线位于股骨颈基底部，大部分在关节囊之外，骨折近侧之血供无重要影响，骨折愈合较快。2按骨折线与股骨干纵轴线的垂线所成夹角(Linton角)分型。 (1)内收型：Linton角大于50。，骨折可移位，大粗隆上移，骨折远段内收。颈干角变小。 (2)外展型：Linton角小于30。，骨折之远侧外展，颈干角增大，骨折端常嵌插，可为稳定型骨折。【院前急救】1髋都适当制动。2检查有无其它合并骨折及内脏 损伤。【急诊检查】1髋关节正侧位x线。2如X线显示不清，可考虑CT检查。3查体时注意患侧大粗隆有无升高。【诊断要点】 最后确诊需靠x线检查，对线状骨折或嵌插骨折更为重要，对骨折的分型和治疗方法的选择也是不可缺少的。应提出注意的是某些无移位的骨折在伤后立即摄x线片可能看不到骨折线，等23周后，骨折端骨质吸收后，骨折线才清楚地显示出来。因此，凡在临床上怀疑有股骨颈骨折的，X线片上暂时未见骨折线，仍应按嵌插骨折处理，23周后再拍片复查。【鉴别诊断】1耻骨支骨折。2髋臼骨折。3粗隆问骨折。4髋部挫伤。【急诊治疗】1无移位或外展嵌插型骨折可采用患肢外展位牵引制动约68周，之后卧床36个月，可扶拐行走。2有移位或内收型骨折 明确诊断后，应检查患者全身准备手术治疗。手术治疗方案的选择应根据病人的具体情况，包括年龄、体重、合并内科疾病、骨折时间、骨折移位程度以及手术医师经验、医院条件等综合考虑。【住院指征】1. 无移位嵌插型股骨颈骨折，有条件者可在家中牵引。否则，应住院治疗。2. 所有手术治疗指征者应住院治疗。股骨粗隆间骨折【临床表现】 股骨粗隆间骨折的临床表现与股骨颈骨折相似，区别在于：1常见于60岁左右老人，平均年龄较股骨颈骨折病人高56岁。2粗隆部位压痛、叩痛更为明显，局部皮下可有淤血斑。3下肢外旋畸形明显。【病因】老人骨质疏松，肢体不灵活，较轻的外伤暴力就能造成骨折。发病原因与股骨颈骨折大致相同。下肢突然扭转、跌落，或大粗隆部直接受暴力冲击，均可造成骨折。因粗隆部骨质松脆，故骨折多为粉碎性。【分类】lI型骨折 骨折线自大粗隆顶点的上方或稍下方开始，斜问内下方走行。 (1)骨折线沿粗隆间线延伸而无移位，属稳定骨折。 (2)骨折复位后，骨折部位股骨内、后侧皮质可获得稳定接触，属稳定骨折。 (3)骨折复位后，骨折端股骨内、后侧皮质未接触，属不稳定骨折。 (4)粉碎骨折，复位后不稳定，属不稳定骨折。2型骨折 骨折线白外下方向内上方延伸，属不稳定骨折。【院前急救】1病人多为老年人，注意失血性休克的发生。2搬动中注意髋部固定，以免加重损伤。【急诊检查】1注意生命体征。2血常规检查。3EcG、胸片检查，有无台并心肺疾患。4髋部x线检查。【诊断】股骨粗隆间骨折的临床表现与股骨颈骨折相似，对疑有骨折的病人均应拍摄髋部正侧位x线片，以明确诊断和分型。【鉴别诊断】1髋臼骨折。2股骨颈骨折。3耻骨支骨折。4单纯大粗隆或小粗隆骨折。5髋部挫伤。【急诊治疗】1稳定性骨折下肢皮肤或骨骼牵引68周。也可做闭合复位内固定手术，术后可早期离床活动。2不稳定骨折 对无明显手术禁忌症的患者，应采用闭合复位或切开复位内固定术。【住院指征】1. 有出血性休克。2. 需手术治疗的粗隆间骨折。3. 有移位的稳定骨折，需牵引复位固定者。4. 不稳定骨折且不宜手术者，需牵引复位固定。股骨干骨折【临床表现】1患者有明显的外伤史。2伤后患肢局部肿胀、疼痛、肢体畸形及功能障碍。3股骨有异常活动，甚至有骨擦音。4创伤刺激大，出血多，可出现休克症状。【病因】 股骨是人体最坚强的长管状骨之一，可承受较大的应力，对行走、负重、支撑均起重要作用。股骨骨折常因高能量损伤所致，且股骨周围有强大的肌肉群，易造成广泛软组织损伤。 直接暴力打击、挤压或间接暴力的杠杆作用，扭转作用，均能引起股骨干骨折。前者所引起的骨折多为横断或粉碎骨折，后者所引起的骨折多为斜面或螺旋骨折。儿童则可能为青枝骨折。成人股骨干骨折后内出血多的可达5001000毫升，尚可能伴有内脏损伤，而导致创伤性、出血性休克。【分类】 1股骨上l3骨折 骨折近端因髂腰肌、臀中、小肌及其它外旋肌群的牵拉而产生届曲、外展、外旋移位。骨折远端则向后、向上、向内移位，而造成骨折向外成角及短缩畸形。 2股骨中13骨折 骨折发生于中部者最多。骨折的移位情况视暴力的方向丽异。当骨折端尚有接触时，则因内收肌的收缩而向外成角。 3股骨下l3骨折 因膝后方关节囊及腓肠肌的牵拉，骨折远端往往向后倾斜，而有损伤胭动静脉及神经的危险。【院前急救】1首先应注意合并损伤的急救和抗休克处理。2，由于下肢长而重，杠杆作用大，不适当的搬运可以引起较多的软组织损伤。最简易的固定方法是将患肢与健肢用布条或绷带绑在起。如有合适的木板可在患肢内外侧各放一块，内侧抵住会阴部，外侧起自骨盆，用绷带绑住。【急诊检查】1注意生命体征。2血常规检查。3股骨正侧位x线检查。4评价末梢血管搏动，感觉与运动功能。【诊断要点】 典型的股骨干骨折，诊断并不困难。外伤后局部肿痛、肢体畸形，而股骨正侧位x线检查为最终诊断依据。但应注意检查，以除外其它合并损伤，包括同侧髋关节脱位。股骨下13骨折尤应注意有无血管神经损伤。【急诊治疗】原则上股骨干骨折患者都应住院治疗【住院指征】原则上股骨干骨折患者都应住院治疗，包括保守牵引及手术治疗，以便随时观察骨折位置情况。胫骨腓骨骨折【临床表现】1疼痛起病急，程度重，明确定位于骨折部位。2骨折部位明显可见或触诊发现畸形。3高能创伤导致严重软组织挫伤。4骨折部位血肿或淤血。5胫骨骨折导致患肢负重不能，单纯腓骨骨折可能对行走影响较小。6腓骨颈骨折时应注意动脉血管及腓总神经损伤。7警惕小腿筋膜间隙综合征，尤其是前筋膜间隙综合征。8因胫骨位于皮下，常致开放性骨折，可伴有骨髓炎、骨不连等严重并发症。【病因】1直接暴力 由重物打击，踢伤、撞伤或车轮挤压伤等所造成。以横断型、短斜面型骨折最多，亦可造成粉碎性骨折。因胫骨位于皮下，穿破皮肤的可能性大，肌肉被挫伤的机会多。2间接暴力 由高处落下，扭伤或滑倒所致，多为斜面或螺旋型骨折。直接或间接暴力，均可造成两骨折段重迭、成角或旋转畸形，暴力的方向和小腿本身的重力，是造成畸形的重要原因。【院前急救】1查明高能刨伤所致的其他损害。2认真检查并正确评估神经和肢体循环系统情况。3充分制动以免加重伤情。【急诊检查】1认真查体，区分开放和闭合骨折。2X线片可明确骨折及骨折类型和移位方向。3常规检查足背动脉，腓总神经有无损伤。4疑有血管损伤可行血管造影。【诊断要点】根据临床表现，结合X线检查可确定诊断，应同时注意血管神经有无损伤。【急诊治疗】1无移位的胫腓骨骨折，以及有移位的稳定型骨折，闭合复位后用石膏或夹板固定。2不稳定骨折 多建议采用切开复位绞锁髓内钉内固定或钢板螺钉内固定。3胫腓骨开放性骨折十分常见，应注意软组织损伤的处理，尽早变开放骨折为闭合骨折，同时可选用不同方法的内固定。外固定架手术对创伤时间长、软组织条件差的病人有独特优点。【留观指征】1怀疑有小腿筋膜间隙综合征。2保守治疗的患者局部肿胀严重，可留院观察远端足趾血运。【住院指征】1多发刨伤。2不稳定型骨折需手术治疗者。3开放性骨折。 4合并神经血管损伤。【出院指征】1良好复位。2手术后病情平稳。3制定好后续治疗方案。 跟 骨 骨 折 【临床表现及分类】1多由高处跌下足跟着地所致。2伤后足跟肿痛，小能行走与站立。3局部淤血，可有跟骨横径增宽。4分类 (1)不波及距下关节的骨折：包括跟骨结节。纵向骨折、结节部横向骨折，载距突骨折及骨跟前端骨折。 (2)波及距下关节的骨折：包括影响跟骨后关节面的垂直挤压骨折、距骨嵌人跟骨并将其分成前后两块的骨折及除前后两骨块外，前骨块同时有纵向骨折，形成距骨面的三角骨块和跗窦的柱状骨折，后骨块内有塌陷的关节面。另外还有粉碎骨折。【病因】 跟骨骨折常因坠落着地或同时伴跟骨内外翻所致。如果伤力巨大，引起跟骨骨折后的残余暴力可继续向上传递，进而引起脊柱的压缩骨折，必须引起重视。【院前急救】1跟骨做临时固定。2注意脊柱、下肢长骨及骨盆有无损伤。【急诊检查】l检查骨盆、踝、臃关节、下肢长骨及脊柱胸腰段有无相关损伤。2坠地可致双侧跟骨骨折。故也应检查对侧足跟。3评估有无足底肌肉间隔综合征。4X线片可确定骨折类型。侧位片对识别骨折线、关节面塌陷以及骨折旋转程度有帮助。5CT检查对诊断有重要参考价值。【诊断】 综合临床症状体征及X线、CT检查，可确定诊断和分型。【鉴别诊断】1踝部损伤。2跟腱损伤。3其它跗骨损伤。【急诊治疗】1保守治疗 多数不波及距骨下关节面的跟骨骨折，治疗较为简单，小腿管形石膏固定46周即可。对严重的粉碎性跟骨骨折早期可用棉垫绷带包扎，防止水肿发生，肿退后石膏固定。2手术治疗【住院指征】1需手术治疗的移位跟骨骨折。2合并脊柱、骨盆骨折需手术治疗。【出院指征】1手术治疗后病情平稳。2制定并交待术后康复计划。