2022年住院病历表格 .pdf

住院病历住院号：姓名：年龄：性别： 男 女 婚否： 是否民族：职业：电话：现住址：工作单位：出生地：入院时间：记录时间：病史陈述者：可靠程度：主诉：现病史：既往史： 平素健康状况：良好（） 一般（ ） 较差（ ）曾患疾病及传染病史（）预防接种史（）过敏史 : 无（ ）有（ ） 过敏原（） 临床表现（）外伤史 （）手术史：）其他：系统回顾呼吸系统： 咳嗽咳痰 呼吸困难时间 （） 咯血 发热体温 ( )盗汗 胸痛循环系统： 心悸气促 发绀 心前区疼痛晕厥 水肿 高血压动脉硬化心脏疾病风湿热病史消化系统： 腹胀腹痛 嗳气 反酸 呕血 便血 黄疸 腹泻食欲改变恶心 呕吐 黑便名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 1 页，共 5 页 - - - - - - - - - 泌尿生殖系统：腰痛尿频尿急 尿痛 排尿不畅血尿夜尿增多尿量异常水肿 肾毒性药物史化学毒物中毒或接触史下疳 淋病 梅毒阴部瘙痒阴部溃烂血液系统： 头晕乏力 皮肤黏膜淤血紫癜 血肿 鼻出血牙龈出血骨骼痛 放射物接触史内分泌系统：畏寒怕热 多汗 食欲异常烦渴 多饮 多尿视力障碍肌肉震颤第二性征改变史闭经 色素沉着神经系统： 头痛 头晕 眩晕 失眠 意识障碍晕厥 痉挛 瘫痪视力障碍感觉运动障碍性格改变记忆力智力改变运动系统： 关节肿痛运动障碍肢体麻木痉挛 萎缩 瘫痪史个人史： 出生地（）事何种工作（） 地方病地区 ( ) 冶游史（）烟（是否 ）约（）年，平均（）支/ 日 戒烟（）嗜酒（无偶有 经常 ）约（ ）年，平均（）两/ 日其他 （）婚育史：结婚年龄（） 配偶情况（）月经史和生育史： 初潮（）岁 每次持续（）天 末次月经日期（）绝经年龄（）岁 周期（）经量( 少 一般 多 ) 痛经（无有 ） 经期（规则不规则 ）妊娠（ ）次 顺产（ ）胎流产（ ）胎 早产（ ）胎 死产（ ）胎难产及病情：（有 / 无 ） 子（ ）个 女（ ）个其他：家族史： （注意与患者现病有关的遗传病及传染性疾病）父：健在（ ） 患病（） 已故（）死因（）母：健在（ ） 患病（） 已故（）死因（）兄弟姐妹（）子女及其他（）其他：体格检查生命体征： 体温_ 脉搏_次/ 分 呼吸_次/ 分 血压_/_mmHg 体重_kg 身高 m 一般发育： 发育：正常不良超常营养：良好中等 不良恶病质面容：无病容急性慢性病容其他：体型：消瘦正常 肥胖表情：自如痛苦忧虑恐惧淡漠兴奋体位：自主被动强迫（）步态：正常不正常（）神志：清楚嗜睡模糊昏睡昏迷谵妄：配合检查：是否皮肤黏膜 :色泽：正常潮红苍白发绀黄染色素沉着皮疹：无有（类型及分布）皮下出血：无有（类型及分布）名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 2 页，共 5 页 - - - - - - - - - 毛发分布：正常多毛稀疏脱落( 部位 ) 温度与湿度： 正常冷干湿弹性： 正常减退水肿：无有（部位及程度）肝掌：无有蜘蛛痣：无有（部位）其他：淋巴结 :全身浅表淋巴结：无肿大肿大（部位及特征）头部： 头颅大小：正常大小畸形：无有（尖颅 方颅变形颅）其他异常：压痛包块 凹陷（部位）眼眉毛稀疏 （无有）脱落（无有）倒睫（无有）眼睑：正常水肿下垂 痉宿结膜：正常充血水肿出血角膜：正常异常（左右）巩膜：无黄染有黄染眼球：正常凸出凹陷震颤运动障碍（左右）瞳孔：等圆等大不等左_mm ，右_mm 对光反射：正常迟钝（左右 ）消失（左右 ）近视力：视力表阅读视力（左右 ）其他：耳 耳廓： 正常畸形耳前瘘管其他：（左右）外耳道分泌物：无有（左右性质）乳突压痛：无有 （左右） 听力粗试障碍：无 有 （左 右 ）鼻 外形：正常异常 （）其他异常：无有 （鼻翼扇动分泌物）鼻窦压痛无有 （部位）口腔口唇：红润发绀苍白疱疹 皲裂黏膜：正常异常（苍白出血点）腮腺导管开口：正常异常（肿胀分泌物）舌：正常异常（舌苔伸舌震颤伸出居中向左、右偏斜）齿龈：齐缺齿+ 龋齿+义齿+ 扁桃体： 无肿大肿大 （左 I II III 右 I II III 脓性分泌物）咽： （无充血充血淋巴滤泡增生）声音：正常嘶哑颈部抵抗感：无有气管：正中偏移（向左向右）颈静脉：正常充盈怒张肝颈静脉回流征：（阴性阳性）颈动脉搏动：正常增强减弱（左右）甲状腺：正常肿大（左度右度 ）质软质硬压痛震颤血管杂音胸部胸廓：正常桶状胸扁平胸鸡胸 漏斗胸膨胀或凹陷（左右）心前区膨胀胸骨叩痛乳房：正常对称异常：左右（男乳女化包块压痛乳头分泌物）肺视诊：呼吸运动正常异常：左右（增强减弱）肋间隙正常增宽变窄 （部位）触诊：语颤正常异常：左右（增强减弱）胸膜摩擦感无有（部位：）皮下捻发音无有（部位：）叩诊：正常清音异常叩诊音浊音实音（部位见图）过清音鼓音名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 3 页，共 5 页 - - - - - - - - - 肺下界肩胛线：右 _肋间，左 _肋间锁骨中线：右 _肋间，左 _肋间腋中线：右 _肋间，左 _肋间移动度：右 _cm ，左_cm 听诊：呼吸规整不规整呼吸音正常异常（性质、部位描写：）啰音无有干湿：鼾音哨笛音湿音：粗中细湿啰音捻发音（部位图）语音传导正常异常：减弱增强 （部位：）胸膜摩擦音无有（部位：）心 视诊：心前区隆起无有心尖搏动位置正常移位（距左锁骨中线内外 cm）心尖搏动正常未见增强弥散心前区异常搏动无有（部位：）触诊：心尖搏动正常增强抬举感触不清震颤无有（部位时期）心包摩擦感无有叩诊：相对浊音界：正常缩小扩大（右左） （实测数据填于表内）右侧肋间左侧 II III IV V 左锁骨中线距前正中线 cm 听诊：心率 _次/ 分心律（齐不齐绝对不齐）心音 S1 正常增强减弱分裂S2正常增强减弱分裂 S3 无有 S4 无有 A2 P2 额外心音无 奔马律（舒张期收缩期重叠） 开瓣音其他杂音无有（部位时期强度性质传导）心包摩擦音（无有）周围血管无异常血管征枪击音杜朵双重音水冲脉 毛细血管搏动脉搏短绌奇脉交替脉其他腹部视诊：外形正常膨隆蛙腹（腹围 cm ） 舟状尖腹胃 型肠型蠕动 波腹 式 呼吸 （存 在消失）脐（正常凸起 分泌物）腹壁静脉曲张血流方向腹纹手术瘢痕疝其他异常：无有触诊：柔软腹肌紧张无有 （部位：）压痛无有 （部位：）反跳痛无有 （部位：） 液波震颤（无有）振水音（无有）腹部包块无有（部位）特征描述：肝：未触及可触及：大小肋下 cm 剑突下 cm 特征：名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 4 页，共 5 页 - - - - - - - - - 胆囊：未触及可触及：大小 cm 硬度压痛无有 Murphy征脾：未触及可触及：肋下 cm 特征描述：肾：未触及可触及：大小硬度 压痛 移动度输尿管压痛点：无有（部位：）叩诊：肝浊音界（存在缩小消失）肝上界位于右锁骨中线_ 肋间移动性浊音阴性阳性肾区叩痛无有（左右）听诊：肠鸣音（正常亢进减弱消失） 气过水声（无有）血管杂音无有 （部位：）肝门直肠： 正常异常：生殖器：正常异常：骨骼肌肉 ：脊柱：正常畸形（侧前后凸）棘突：压痛叩痛部位：活动度正常受限四肢：正常异常畸形关节红肿关节强直肌肉压痛肌肉萎缩Laseque征（左右）下肢静脉曲张柱状指趾 无有 （部位及特征：）神经系统 ：腹壁反射（正常）肌张力（正常）肌力（级）肢体瘫痪无 有（左 右 上 下）肱二头肌反射左（正常 ）右（正常 ）膝腱反射左（正常 ）右（正常 ）跟腱反射左（正常 ）右（正常 ）（符号表示亢进表示消失表示减弱） Hoffmann征（左右） Babinski征（左右）Oppenheim征（左右） Kernig征（左右）Brudzinski征（左右）其他：专科情况：实验室及其他检查结果（重要的化学、 X线、心电图及其他有关检查）病历摘要入院诊断：病史记载者：病史审阅者：记录时间：名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 5 页，共 5 页 - - - - - - - - -