2022年胁痛中医临床路径可用 .pdf

胁痛（胆囊结石）中医临床路径（2018 年版）路径说明：本路径适合于西医诊断为胆囊结石的住院患者。一、胁痛（胆囊结石）中医临床路径标准住院流程（一）适用对象中医诊断：第一诊断为：胁痛（TCD编码：BNG010 ） 。西医诊断：第一诊断为：胆囊结石(ICD-10 编码: K80.203) 。（二）诊断依据1. 疾病诊断（1）中医诊断标准：参考中华中医药学会脾胃病分会发布的胆囊炎中医诊疗专家共识意见 (2017) 。（2）西医诊断标准：参考中国中西医结合学会消化系统疾病专业委员会发布的胆石症中西医结合诊疗共识意见(2017 年) 、中华消化杂志编辑委员会发布的中国慢性胆囊炎、胆囊结石内科诊疗共识意见（2014 年） 。2. 分期诊断（1）急性发作期（2）慢性进展期3. 证候诊断参考中华中医药学会脾胃病分会发布的胆囊炎中医诊疗专家共识意见(2017) 。胁痛（胆囊结石）临床常见证候：肝郁气滞证肝胆湿热证瘀血阻络证肝络失养证( 三)治疗方案的选择参考中国中西医结合学会消化系统疾病专业委员会发布的胆石症中西医结合诊疗共识意见 (2017 年) 、 中华消化杂志编辑委员会发布的 中国慢性胆囊炎、胆囊结石内科诊疗共识意见（2014 年） 。1. 诊断明确，第一诊断为胁痛病（胆囊结石）。2. 患者适合并接受中医治疗。（四）标准住院日 14 天（五）进入路径标准名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 1 页，共 7 页 - - - - - - - - - 1. 第一诊断为胁痛（胆囊结石）的患者。2. 疾病分期属于急性发作期或慢性进展期之一。3. 中医辨证为肝郁气滞证， 或肝胆湿热证、瘀血阻络证、肝络失养证之一者。4. 患者同时患有其他疾病， 但在住院其间其治疗不影响第一诊断临床路径的实施者，可以进入本路径。5. 患者愿意接受本治疗方案。（六）中医证候学观察胁痛（胆囊结石）以实证为主，辨证时四诊合参，通过收集本病的主症、次症，以及观察体征、舌、脉的特点，明确中医证候。同时也需注意中医证候的动态变化。（七）入院检查项目1. 必需的检查项目血常规、尿常规、肝肾功能、血液反应蛋白、血糖、电解质、血清淀粉酶及尿淀粉酶、肝胆胰脾B 超；出凝血时间、凝血酶原时间、粪常规及潜血试验；心电图、胸片及心肌酶谱。2. 可选择的检查项目：根据病情需要而定，如上腹部平扫及增强CT、上腹部 MRI （核磁共振）、MRCP（磁共振胰胆管造影 ) 、肺功能、血气分析、血培养、其他体液培养、肿瘤标记物、感染性疾病筛查等。（八）治疗方法1. 辨证选择口服中药汤剂、中成药（1）肝郁气滞证：疏肝理气，柔肝止痛为主。（2）肝胆湿热证：疏肝利胆，清热利湿为主。（3）瘀血阻络证：活血祛瘀、通络止痛为主。（4）肝络失养证：养阴柔肝，理气止痛为主。2. 辨证选择静脉滴注中药注射液3. 其他中医特色治疗依据病情需要选择中医特色疗法，如：（1）针灸疗法（2）耳穴疗法（3）中药灌肠疗法（4）药物贴敷疗法4. 西药治疗5. 护理调摄（九）出院标准名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 2 页，共 7 页 - - - - - - - - - 1. 达到疾病疗效治愈 / 显效标准或中医证候痊愈/ 显效标准。2. 没有需要继续住院治疗的并发症。（十）变异及原因分析1. 病情加重，需要延长住院时间，增加住院费用。2. 合并有其他系统疾病者， 住院期间病情加重，需要特殊处理，导致住院时间延长、费用增加。3. 疾病演变出现如急性腹膜炎、急性胆囊穿孔、重症急性胰腺炎等急腹症、胆囊十二指肠瘘、或胆囊结肠瘘等需采取手术治疗者退出本临床路径。4. 治疗过程中发生了病情变化，出现严重并发症，退出本路径。5. 因患者或家属的意愿而影响本临床路径的执行者退出本路径。名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 3 页，共 7 页 - - - - - - - - - 二、胁痛（胆囊结石）中医临床路径标准住院表单适用对象：第一诊断为胁痛（胆囊结石）(TCD编码： BNG010 、ICD-10 编码 : K80.203) 患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：发病时间：年月日时分住院日期年月日出院日期：年月日标准住院日：14 天实际住院日：天时间年月日（入院第1 天）主要诊疗工作病史采集和体格检查采集中医四诊信息完成病历书写进行中医证候诊断急诊检查申请评估患者全身状况及合并症完善常规检查向患者或其受托人交待病情重点医嘱长期医嘱外科护理常规分级护理禁食或流食吸氧（必要时）测 BP 、 P、R Q2H（必要时）中药汤剂辨证论治中成药（口服中成药静脉注射剂）西药抗生素（使用未使用）解痉药（使用未使用）原剂量剂量增加剂量减少止痛药（使用未使用）原剂量剂量增加剂量减少中医特色疗法针灸疗法耳穴疗法中药灌肠疗法药物贴敷疗法临时医嘱血、尿、大便常规+潜血肝肾功能、血液反应蛋白、电解质、血糖、血淀粉酶、尿淀粉酶、出凝血时间、凝血酶原时间、心肌酶谱，感染性疾病筛查、肿瘤标记物、血气分析肝胆胰脾超声、心电图、胸片超声心动、 肺功能、 腹部 CT、MRCP（必要时）必要时手术治疗主要护理工作协助患者及家属办理入院手续进行入院宣教发放临床路径告知书静脉抽血、标本采集饮食指导、心理护理生命体征监测、出入量记录病情变异记录无有，原因: 1.2. 责任护士签名时间名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 4 页，共 7 页 - - - - - - - - - 医师签名时间时间年月日（第 23 天）年月日（住院第47天）主要诊疗工作上级医师查房，明确下一步诊疗计划完成入院检查确认化验检查结果并制定相应处理措施胆囊影像评估完成当日病程和查房记录向患者或其受托人交待病情、诊疗计划上级医师查房完成三级查房记录确定诊断、评估病情疗效评估中医辨证及方药调整完成病程和查房记录新的诊疗措施向患者或其受托人交待病情、疗效、诊疗方案重点医嘱长期医嘱相关脏器功能的维护中药汤剂辨证论治中成药（口服中成药静脉注射剂）西药抗生素（使用未使用）解痉药（使用未使用）原剂量剂量增加剂量减少止痛药（使用未使用）原剂量剂量增加剂量减少中医特色疗法针灸疗法耳穴疗法中药灌肠疗法药物贴敷疗法临时医嘱：继续完善相关检查根据检查结果确定新的检查项目相关科室会诊必要时手术治疗血及胆汁微生物培养（选用）长期医嘱新的治疗措施饮食调整中医辨证及方药调整中药汤剂辨证论治中成药（口服中成药静脉注射剂）西药抗生素（使用未使用）解痉药（使用未使用）原剂量剂量减少止痛药（使用未使用）原剂量剂量减少中医特色疗法针灸疗法耳穴疗法中药灌肠疗法药物贴敷疗法临时医嘱：复查血常规复查肝功、电解质复查胆囊影像检查主要护理工作生命体征监测、出入量记录协助完成相关检查基本生活和心理护理监督患者用药定时巡视病房，生命体征监测、出入量记录基本生活和心理护理病情进展教育观察患者病情变化，如有异常及时向医生汇报病情变异记录无有，原因: 1. 2. 无有，原因: 1. 2. 责任护士签名时间时间名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 5 页，共 7 页 - - - - - - - - - 医师签名时间时间日期年月日（住院第811 天）年月日（住院第 1214 天，出院日）主要诊疗工作疗效观察和评估胆囊影像评估中医辨证及方药调整完成病程和查房记录下一步诊疗计划复查异常化验指标对患者坚持治疗和预防复发进行宣教上级医师查房、确定能否出院通知患者及家属出院向患者及家属交代出院后注意事项准备出院带药开具出院诊断书主管医师拟订随访计划如果患者不能出院，在病程记录中说明原因和继续治疗的方案。重点医嘱长期医嘱：饮食调整护理级别调整治疗措施调整中药汤剂辨证论治中成药（口服中成药静脉注射剂）西药抗生素（使用未使用）解痉药（使用未使用）原剂量剂量减少止痛药（使用未使用）原剂量剂量减少中医特色疗法针灸疗法耳穴疗法中药灌肠疗法药物贴敷疗法临时医嘱：相关科室会诊必要时复查血常规、肝功能、电解质必要时胆囊影像检查长期医嘱：停止所有长期医嘱临时医嘱：开具出院医嘱出院带药主要护理工作基本生活和心理护理监督患者用药基本生活和心理护理安抚疏导，健康教育协助完成相关检查出院宣教帮助患者办理出院手续、交费等事宜领取出院带药交待出院后注意事项告知复诊时间病情变异记录无有，原因：1. 2. 无有，原因：1. 2. 如延期出院，原因：责任护士签名时间时间名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 6 页，共 7 页 - - - - - - - - - 医师签名时间时间牵头分会：中华中医药学会外科分会牵头人：王红（天津中药大学第二附属医院）主要完成人：王红（天津中医药大学第二附属医院）杨朝帅（天津中医药大学）名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 7 页，共 7 页 - - - - - - - - -