2022年通科实习出科考核病历 .pdf

附件 1：中央电大护理专业本科通科实习出科考核病历科别病室住院号入院时间年月日时一一般资料姓名性别男女年龄岁民族籍贯婚姻职业文化程度医疗费用支付方式公费自费大病统筹医保其他资料来源病人家属其他入院方式步行扶行轮椅平车入院诊断确定诊断入院原因（主诉现病史）既往史无有 糖尿病年 高血压年 冠心病年 脑血管病年 其他家族史无有过敏史无有 药物食物其他嗜好无有 吸烟史年支/天，饮酒史年两/天，其他生育月经史月经史，孕产史二日常生活与心理社会资料（手术患者比较术前、术后）1饮食情况平时近 2 天食欲食量体重嗜好其他2饮水情况平时近 2 天量种类其他3大便情况平时近 2 天次数性状颜色其他4小便情况平时近 2 天次数量颜色尿管其他5睡眠情况平时近 2天时间质量药物其他6自理情况平时近 2天独立协助依赖其他名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 1 页，共 3 页 - - - - - - - - - 7目前自我感觉8精神情绪稳定焦虑紧张恐惧其他9对疾病认识不了解部分了解完全了解（希望了解不希望了解）三与护理诊断相关的辅助检查结果血常规血生化ECG x ray 其他四身体评估生命体征T P 次/分R 次/分BP mmHg 一般状态发育正常异常营养正常异常体位自主被动强迫神志清醒嗜睡模糊昏睡昏迷谵妄配合检查合作不合作皮肤粘膜颜色正常潮红苍白发绀黄染其他完整性完整不完整压疮（部位及程度）其他护理诊断相关体征、伤口、引流等五主要治疗与护理1主要治疗（原则与药物/手术名称）2主要护理（医嘱内容）名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 2 页，共 3 页 - - - - - - - - - 护 理 计 划 单姓名科室床号住院号日期时间护理诊断预期目标护理措施签名名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 3 页，共 3 页 - - - - - - - - -