2022年重型颅脑损伤持续动态颅内压监测的意义 .pdf

重型颅脑损伤持续动态颅内压监测的意义徐瑞堂翟春敏摘要：目的：观察颅内压 (ICP) 的变化，探讨持续动态颅内压监测在重型颅脑损伤治疗中的作用。方法：选择171 例重型颅脑损伤病人，随机分为两组，一组 ( 对照组 )常规神经外科治疗；另一组行颅内压监测( 监测组)，据颅内压的变化，调整治疗方案。结果：颅内压监测组在脱水剂应用时间、剂量及并发症方面均低于对照组，两组差异显著(P0.01) ；疗效优于对照组 (P0.05) 。1.2方法监测组采用国产海鹰牌SJN2081监护仪，将光纤探头置于硬膜外，持续监测 38 d, 平均 5 d。据 ICP变化调节脱水剂的应用时间和剂量，决定是否开颅手术及所采用的手术方式。对照组根据病人病情及临床经验选用神经外科常规用药及开颅手术。2 结果名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 1 页，共 3 页 - - - - - - - - - 2.1两组脱水剂应用时间及剂量比较监测组脱水剂 ( 以甘露醇为例 )平均应用时间为 4d，平均剂量 375.45g；对照组平均应用时间为7d，平均剂量 520.75g。监测组在脱水剂应用时间及剂量方面均低于对照组，两者差异显著 (P0.05) ，而在脑性肺水肿、急性肾功能损伤及高渗高血糖非酮性昏迷等并发症的发生率上，监测组明显低于对照组，两者差异显著(P0.01) ，见表 1。表 1 两组常见并发症的比较并发症监测组对照组病例数 发生率 (%) 病例数 发生率 (%) 肺部感染9 10.71 9 10.34 尿路感染4 4.76 6 6.89 上消化道溃疡7 8.33 8 9.19 脑性脑水肿3 3.57 5 5.75 急性肾功能损害8 9.52 14 16.09 高渗高血糖非酮性昏迷0 0 4 4.59 2.3疗效测定伤后 3 个月，按 Jcnnctt和 Bowd提出的 GOS 治疗结果分级，将病人生存状态分为良好、中残、重残、植物生存、死亡。两组比较，监测组疗效优于对照组(P0.01) ，见表 2。表 2 两组病人预后 GOS 疗效评定分组 良好 中残 重残 植物生存 死亡监测组40 15 11 5 13 对照组29 17 13 7 21 3 讨论3.1 重型颅脑损伤与 ICP的关系重型颅脑损伤病人，由于颅内血肿、脑水肿、脑肿胀等原因，可增加颅内容物，导致ICP 增高。本监测组 78例有 ICP 增高现象，发生率为92.86%。ICP 增高，可使脑灌注压降低，脑血流量减少，使脑组织缺血、缺氧，进一步加重脑组织损伤。当ICP增高到一定程度即可形成脑疝，危及病人生命，是重型颅脑损伤病人死亡的重要原因之一2。3.2重型颅脑损伤 ICP 监测的意义3.2.1 为治疗提供依据通过 ICP 监测，可以早期发现 ICP增高，早期采取相应治疗措施。 作者通过对 84 例重型颅脑损伤病人ICP的观察，认为 2.00 kPaICP3.33 kPa时应加大脱水剂用量，采用全剂量脱水剂。若ICP 持续增高，常提示颅内迟发性血肿的可能， 本监测组发现 4 例， 经颅脑 CT证实，其中 3 例血肿大于 30ml, 行开颅清除血肿手术， 1 例血肿小于 30 ml, 给予保守处理。 ICP在短时间内急剧升高，常提示急性脑肿胀，这类病人病情进展快，死亡率极高。因此，一旦发现应急查颅脑CT以证实，同时加大脱水剂量并行去骨瓣减压术。3.2.2 避免脱水剂滥用及其所致并发症ICP监测出现之前， 神经外科应用脱水剂一般按常规或凭经验盲目用药，用药的剂量和时间难以掌握，经常出现因惧怕 ICP 增高而过度应用脱水剂现象，不仅造成脱水剂的滥用，而且导致一系列并发症的发生。甘露醇因其降压作用迅速，被广泛应用于临床，但其应用时间过长或累计用量过大，可造成肾功能损害。唐怀吉等3报告，甘露醇对肾功能的损害高达20% 。本监测组与对照组肾功能损害发生率分别为9.52%、16.09%，对照组与上述报告相近，而监测组则明显低于上述报告结果。3.2.3 鉴别原发性或继发性脑干损伤原发性和继发性脑干损伤病人治疗原则不同，因此其鉴别意义重大。既往对两者的鉴别常根据患者病情或颅脑 CT检查，往往比较困难。 通过 ICP监测发现原发性脑干损伤病人伤情重， ICP常不高，本监测组3 例原发性脑干损伤的病人，其ICP在 1.80 2.35 kPa之间。而继发性脑干损伤病人ICP较高，本监测组 5例此类病人 ICP 均大于 3.55 kPa。因此根据监测病人的ICP 变化可对两者加以鉴别。3.2.4 提高疗效，估计预后持续动态 ICP 监测，能及时了解 ICP的变化，并采取相应的治疗措施，可提高病人疗效，降低死亡率。本监测组和对照组良好及中残的发生率分别为65.47%、52.87%，监测组高于对照组；死亡率分别为 15.47%、24.14%，监测组低于对照组， 与 Chajar 等4报告结果相近。作者发现 ICP 控制在 2.67 kPa以下的病人一般预后较好，GCS 分级良好率明显增高； ICP3.35 kPa时重残率增高； ICP5.33 kPa时重残率及死亡率均明显增高；ICP6.00 kPa 时病人接近脑死亡，此类病人死亡率高达100% 。3.3预防 ICP 监测所致并发症在 ICP 监测的整个过程中， 要严格执行无菌操作，尽量缩短监测时间，避免因此而造成的颅内感染。另一方面操作要轻柔，放置光纤探头位置要准确，避免损伤硬膜或致硬膜外血肿的发生。总之，对于重型颅脑损伤病人持续动态ICP 监测，在病人的病理分析、药物选用、提高疗效及判断预后等方面有重要意义，具有很高的临床价值。特别是在无条件行动态颅脑CT监测的基层医院， 是值得推广应用的重要方法。名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 3 页，共 3 页 - - - - - - - - -