2021年--区预防艾滋病、梅毒和乙肝母婴传播项目工作督导与质量控制实施方案.doc

2021年*区预防艾滋病、梅毒和乙肝母婴传播项目工作督导与质量控制实施方案2021年_区预防艾滋病、梅毒和乙肝 母婴传播项目工作督导与质量控制实施方案 为进一步落实_区预防艾滋病、梅毒和乙肝母婴传播项目工作实施方案，严格按照我区项目工作流程规范开展工作，提高我区预防艾滋病、梅毒和乙肝母婴传播工作质量，为感染孕产妇提供综合防治服务，最大程度地减少艾滋病、梅毒和乙肝母婴传播，特制定_区预防艾滋病、梅毒和乙肝母婴传播项目工作督导与质量控制实施方案。 一、督导质控要求 1.区卫健局负责领导协调及组织实施工作，区妇计中心为项目的主要负责单位，并每季度至少对项目工作进行督导一次。 2.项目办公室每半年对预防艾滋病、梅毒和乙肝母婴传播项目工作进行一次绩效考核。 3.项目办公室每半年对医疗保健机构预防艾滋病、梅毒和乙肝母婴传播项目工作进行一次质量控制。 4.各医疗卫生单位每月对预防艾滋病、梅毒和乙肝母婴传播项目工作进行一次自查。 二、督导质控指标 1.孕产妇艾滋病、梅毒和乙肝检测率分别达到95%以上，孕期检测率达到85%以上。 2.艾滋病感染孕产妇及所生儿童抗病毒药物应用比例达到90%以上；孕产妇接受其他相关检测的比例达70%；住院分娩 率达90%；所生儿童人工喂养的比例达90%。 3.梅毒感染孕产妇及所生儿童接受诊疗的比例达到85%以上。 4.乙肝感染孕产妇所生新生儿接受乙肝免疫球蛋白注射的比例达到95%以上。 5.提供相应服务的人员（含区、乡）培训覆盖率达到90%以上。 三、督导质控内容 （一）组织管理 1.管理组织健全，成立重大妇幼项目办公室，至少2名专职人员，成立辖区内项目工作领导小组和技术指导小组，主要领导为第一责任人，并定期开展质控和自查。 2.将预防艾滋病、梅毒和乙肝母婴传播项目工作纳入重要议事日程和绩效考核内容。 3.建立协作机制，明确各部门（科室）职责，建立部门（科室）协作机制。 （二）信息管理 1.各医疗机构应指定保密意识及责任心强的专职人员负责相关信息的收集、报告工作，按照方案要求及时填写各类个案登记表、报表，区妇计中心负责信息的上报、审核、管理和质量控制，确保信息数据上报的及时性、完整性和准确性。 2.各医疗机构有关个案登记表上报要专人报送，报告和保存过程中注意保护病人隐私，严禁泄密。 3.各医疗机构应对本单位数据信息的及时性、完整性与准确性进行核查，对相关报表中的错误信息进行修订，减少错报、重报和漏报，提高数据信息质量。 4.各医疗机构应每月核查本单位报表及个案卡，对本单位门诊、病房、化验室等科室艾滋病、梅毒和乙肝检测数及阳性病例数进行核对，做好质量控制，避免错漏报的发生。 （三）项目实施情况 1.规范预防艾滋病、梅毒和乙肝母婴传播项目工作的开展，根据方案要求，建立机构内预防艾滋、梅毒和乙肝母婴传播项目工作模式和流程。 2.各医疗机构要开展孕产妇艾滋病、梅毒和乙肝免费检测、咨询服务。对首次建卡的孕产妇免费提供艾滋病、梅毒和乙肝相关检测服务，检测报告要及时，根据检测结果提供针对性的咨询和干预服务。 3.各医疗机构对孕期未能获得艾滋病、梅毒和乙肝相关检测的临产孕妇，医疗机构要提供快速检测服务，确保及时获取检测报告，根据结果提供相关咨询和干预服务。 4.各医疗机构门诊、病房、检验科相关检测登记完整、规范。 5.按照实施方案要求，为艾滋病、梅毒感染孕产妇提供药物治疗、适宜的安全助产和所生婴儿药物治疗、随访等干预措施。感染孕产妇个案信息、病历和随访记录详细、规范，提供保密服务。 6.按照实施方案要求为乙肝表面抗原阳性孕产妇所生儿童提供在其出生后24小时内注射乙肝免疫球蛋白的干预措施。签订知情同意书，规范存档。如有特殊情况超过24小时注射或未注射的需有详细的情况说明，并有产科主任及分管领导签名_。 附件：_区预防艾滋病、梅毒和乙肝母婴传播项目工作质量控制标准 _市_区妇幼保健计划生育服务中心 2021年3月19日 附件： _区预防艾滋病、梅毒和乙肝母婴传播工作质量控制标准 质控单位： 质控日期： 得分： 质控指标 考核标准 标准分 考核方法 扣分原因 得分 （一）组织管理(25分) 1、项目管理组织健全，主要领导为第一责任人，将工作列入重要议事日程和绩效考核内容。 5 查阅相关文件资料，无管理组织不得分，第一责任人不符合要求扣0.5分。未列入绩效考核内容不得分，考核时不兑现扣0.5分。 2、明确各部门职责，建立各部门协作机制。 5 查看相关记录。未建立协作机制不得分（以文件或会议纪要为准），各部门配合不好扣0.5分。 3、逐级制订辖区项目实施方案、绩效考核方案、质控方案。明确考核方法、考核指标体系、服务数量和质量考核标准、考核结果应用。 5 查阅相关文件资料。无实施方案不得分，缺一种方案扣1分，有一个方案内容不符合项目要求扣0.5分，实施方案中无年度工作计划扣0.5分。 4、制订重大妇幼卫生服务项目资金具体管理办法，或在项目实施方案中有明确的专项资金管理规定。 5 查看相关文件。无资金管理办法不得分，缺一个项目的资金管理办法扣1分。 5、成立项目管理办公室，并有专人负责（至少2人）项目工作。 3 现场查看，查看相关资料和记录。无项目管理办公室不得分，项目办无专人负责扣1分，项目办人数少于2人扣1分，项目办工作不力扣1分。 6、成立项目技术指导组，并开展相关活动。 2 无项目技术指导不得分；技术指导组未开展相关活动、未发挥作用扣0.5分。 （二）信息管理（20分） 7、定期开展质控活动。 2 查看相关文件资料。未开展质控不得分，有一个项目未开展质控扣0.5分。 8、区重大妇幼卫生项目办公室每季度对项目工作督导1次，医疗机构每季度自评1次。 3 查看相关资料。未开展督导不得分；医疗机构未开展自评扣1分，督导少一次扣0.5分，扣完为止。 9、对确诊艾滋病、梅毒感染孕产妇进行传染病信息报告 5 查阅相关资料，将产检门诊、产科住院部所有HIV、梅毒检测阳性个案列表与感染孕产妇登记卡进行核对。每漏报一例扣2分，登记卡每漏填1项扣0.5分，扣完为止 10报表完整性,一致性 5 查阅报表，每发现一处漏项扣1分, 核对个案数据和报表。每发现一处不一致扣1分 11、艾滋病、梅毒个案卡填写规范。 3 查阅个案卡，填写不规范不得分，错漏项有一项扣0.5分，扣完为止。 12、相关医疗卫生机构免费提供艾滋病、梅毒和乙肝筛查检测和母婴阻断服务。 2 查阅相关信息报表、单据及服务对象名单。随机抽查3-5名服务对象进行核实。未免费提供艾滋病、梅毒和乙肝筛查检测和母婴阻断服务扣0.5分。 （三）项目 服务情况及考核指标（40分） 13、预防艾滋病、梅毒及乙肝母婴传播服务的专业技术人员培训覆盖率分别达到90%以上 5 查阅相关培训资料。未培训不得分，资料不全扣1分，培训覆盖率每下降5个百分点扣0.5 分。 14、将艾梅乙筛查纳入产检项目，主动、尽早为孕产妇提供检测服务，孕产妇艾滋病、梅毒、乙肝检测率分别达到95%以上，孕期检测率85%以上。 10 查阅相关资料。抽查考核医疗机构本年度某一月的门诊、产房、检验等记录，发现1项检查未做扣2分，1项未在首次产检时检测扣1分，扣完为止。检测率小于85%不得分。 15、能够及时反馈结果。筛查阳性病例确诊送检及时，告知合理。 5 查阅相关资料、现场询问，酌情扣分。 16、免费、及时、规范应用抗病毒药物，艾滋病感染孕产妇及所生儿童抗病毒药物应用比例达90%以上。 5 艾滋病感染孕产妇应尽快开始口服抗病毒药物；婴儿在出生后应在（6-12小时）内开始服抗病毒药物；抽查考核医疗机构年度发现的艾滋病个案信息相关病历和随访记录。小于90%不得分。 17、艾滋病孕妇所生儿童人工喂养的比例达 5 指导分娩后采用人工喂养，避免母乳喂养预防母婴传播。 90%。 抽查考核医疗机构年度发现的艾滋病个案信息相关病历和随访记录。小于90%不得分。 18、为梅毒感染孕产妇提供规范诊疗服务；为需要进行预防性治疗的儿童提供预防性治疗服务；梅毒感染孕产妇及所生儿童接受规范诊疗比例达到85%以上。 5 抽查考核医疗机构年度发现的梅毒个案信息的相关病历和随访记录，免费用药登记表，比例每下降5个百分点扣0.5分。 19、乙肝表面抗原阳性孕产妇所生新生儿注射乙肝免疫球蛋白的比例达到95%。 5 抽查考核医疗机构本年度某1个月的乙肝免疫球蛋白注射登记等记录。注射比例小于95%不得分。 被考核单位负责人签字： 考核人签名_： 第 9 页 共 9 页