2022年陈生法-右颞顶叶脑梗塞 .pdf

中国人民解放军第一八零医院( 泉州海峡医院 ) 病历姓名: 陈生法病区: 内二床号 : 49 ID号: 1225354住院号 : 267896 第1页入院记录姓名陈生法籍贯福建省惠安县性别男性单位闽惠安县东园群青哥上村年龄77 岁入院日期2008-7-14 13：42 婚否已婚病史采取日期2008-7-14 14：00 民族汉族病史记录日期2008-7-14 17：00 职别地方病史陈述者患者家属（基本可靠）主诉突发意识不清，左侧肢体无力4 小时。现病史缘于 2008-7-14 早上 9：30 无明显诱因突发意识不清，左侧肢体无力， 摔倒在地， 头部着地，枕部有头皮擦伤，未见血肿，左侧肢体可见阵发性不自主抽搐，每次持续约1 分钟，无双眼上吊、口吐白沫，无恶心、呕吐，无口角歪斜，无大小便失禁等，今就诊我院，门诊行头颅CT示：老年性脑萎缩，门诊拟“脑梗塞”收住院。发病以来，未进食，大小便未见异常，近期内体重无明显增减。过去史“慢性支气管炎”病史。2000 在我院行“双侧腹股沟斜疝高位结扎术”。否认肝炎、痢疾、肺结核、伤寒等传染病史及高血压、心脏病、糖尿病史。无外伤史及药物、食物过敏史，近期无预防接种史，系统回顾无特殊。个人史出生生长于原籍，否认疫水、疫区涉足史，无毒物及放射性物质接触史。有抽烟50 年，每天1 包。无饮酒史。已婚育，配偶已故。家族史父母已故，死因不详，兄妹及子女健康。否认家族遗传病史。体格检查体温： 36脉搏： 67 次/ 分呼吸： 18 次/ 分血压： 138/66mmHg 发育正常，营养中等，意识模糊。皮肤、巩膜无黄染，未见肝掌、蜘蛛痣，浅表淋巴结未扪及肿大。头颅五官无畸形，双眼睑无浮肿，外耳道无流血、流脓。双鼻孔通气畅。唇无紫绀，口腔粘膜无溃疡，咽部不充血，扁桃体不肿大。颈静脉不怒张，颈软，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称无畸形，双侧呼吸运动对称，无胸膜摩擦感，双肺叩诊清音，呼吸音清晰，未闻及干、湿性罗音。心尖搏动位于左第五肋间锁骨中线内0.5cm，未触及细震颤，心浊音界无扩大，心率67 次/ 分，律齐，心音正常，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦，未见胃形及肠蠕动波，腹软，未触及包块，肝脾肋下未触及，肝上界位于右锁骨中线第五肋间，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。肛门、外生殖器无异常。脊柱、四肢无畸形，关节无红肿。专科情况意识模糊，双侧瞳孔等圆等大，直径约3.0mm，对光反射正常。咬肌、颞肌无萎缩，角膜反射正常，下颌反射未引出。双侧额纹对称，双眼闭眼良好，双侧鼻唇沟一致。胸锁乳突肌、斜方肌无萎缩。四肢肌肉无萎缩，左侧上下肢轻瘫试验（），四肢肌张力正常。腹壁反射（+） ，双侧肱二、三头肌反射、膝腱反射、跟腱反射（+） ，左侧 Babinski 征（），左侧 Chaddock 征（），右侧 Babinski 征（ -） ，名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 1 页，共 13 页 - - - - - - - - - 中国人民解放军第一八零医院( 泉州海峡医院 ) 病历姓名: 陈生法病区: 内二床号 : 49 ID号: 1225354住院号 : 267896 第2页右侧 Chaddock 征 （-） ，双侧 Hoffmann 征 （-） 、Oppenheim 征（-） 、Gordon 征 （-） 、 Chaddock 征（-） 。Brudzinski征（ -） 、Kerning 征（ -） 。检验及其它检查血常规： WBC：9.5109/L， GR：90.8%，Hgb：129g/L ，Plt：279109/L；生化示：葡萄糖7.61mmol/L ，尿酸 518umol/L ；CT 示：老年性脑萎缩；最后诊断初步诊断1、右颞顶叶脑梗塞1、右侧脑梗塞2、脑萎缩2、脑萎缩3、继发性癫痫4、房颤张丽婷2008-7-16 3、继发性癫痫张丽婷补充诊断1、肺部感染2、输液反应张丽婷2008-8-16名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 2 页，共 13 页 - - - - - - - - - 中国人民解放军第一八零医院( 泉州海峡医院 ) 病历姓名: 陈生法病区: 内二床号: 49 ID号: 1225354住院号 : 267896 第1页病程记录2008-7-14 14：30 首次病程记录患者陈生法，男性，77 岁，已婚。因“突发意识不清，左侧肢体无力4 小时”入院。缘于2008-7-14早上 9：30 无明显诱因突发意识不清，左侧肢体无力，摔倒在地，头部着地，枕部有头皮擦伤，未见血肿，左侧肢体可见阵发性不自主抽搐，每次持续约1 分钟，无双眼上吊、口吐白沫，无恶心、呕吐，无口角歪斜，无大小便失禁等，今就诊我院，门诊行头颅CT示：老年性脑萎缩，门诊拟“脑梗塞”收住院。查体：体温： 36，血压： 138/66mmHg 。皮肤、巩膜无黄染，浅表淋巴结未扪及肿大。头颅五官无畸形，双肺呼吸音清晰，未闻及干、湿性罗音。心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦，未见胃形及肠蠕动波，腹软，未触及包块，肝脾肋下未触及，莫菲氏征(-) ，肝上界位于右锁骨中线第五肋间，肝区双肾区无叩痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。神经系统：意识模糊，双侧瞳孔等圆等大，直径约3.0mm，对光反射正常。双侧鼻唇沟一致。四肢肌肉无萎缩，左侧上下肢轻瘫试验（），四肢肌张力正常。双侧肱二、三头肌反射、 膝腱反射、 跟腱反射（+） ， 左侧 Babinski 征 （） ，左侧 Chaddock 征（） 、 双侧 Hoffmann征（ -） 、Oppenheim 征（ -） 、Gordon 征（ -） 、Chaddock 征（-） 。Brudzinski 征（-） 、Kerning 征（ -） 。初步诊断 ：右侧脑梗塞诊断依据： 本病例有如下特点：1、 患者为老年男性，急性起病。2、主要表现：突发意识不清，左侧肢体无力4小时。3、查体： 血压：138/66mmHg 。 神经系统： 意识模糊， 左侧上下肢轻瘫试验（） ，左侧 Babinski 征（） ，左侧 Chaddock 征（）。4、 CT 示：老年性脑萎缩。综上所述，诊断考虑：右侧脑梗塞。诊疗计划：1、一级护理，按内科常规护理，心电监测；2、查血生化、胸片、心电图、B 超等；3、改善脑循环：长春西汀氯化钠；4、改善脑细胞水肿：甘露醇、七叶皂甙钠；5、抗癫痫：丙戊酸钠；张丽婷 / 江秋英2008-7-15 胡团敏主任医师查房记录今日上午胡主任医师查房，在详细询问病史及查体后，分析病史特点如下：1、患者为老年男性，急名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 3 页，共 13 页 - - - - - - - - - 中国人民解放军第一八零医院( 泉州海峡医院 ) 病历姓名: 陈生法病区: 内二床号: 49 ID号: 1225354住院号 : 267896 第2页性起病； 2、主要症状：突发意识不清，左侧肢体无力4 小时； 3、查体：体温： 36，血压： 138/66mmHg 。神经系统：意识模糊，左侧上下肢轻瘫试验（），腹壁反射（ +） ，双侧肱二、三头肌反射、膝腱反射、跟腱反射（ +） ，左侧 Babinski 征（），左侧 Chaddock 征（）、双侧 Hoffmann 征（-） 、 Oppenheim 征（-） 、Gordon 征（ -） 、Chaddock 征（-） 。Brudzinski 征（ -） 、 Kerning 征（ -） 。4、复查头颅CT ：右颞顶叶脑梗塞； 2、脑萎缩。综上所述，诊断考虑：1、右颞顶叶脑梗塞；2、脑萎缩。目前治疗上同意改善降颅压、脑循环、营养神经等处理。张丽婷 / 江秋英2008-7-16 今日查房，患者仍意识模糊。左下肢偶可见抽搐，无呕吐，无口角歪斜，无发热。查体：体温：36，血压： 134/79mmHg ， 双侧瞳孔等圆等大，直径约2.5mm ，对光反射灵敏。双肺呼吸音清晰，未闻及干、湿性罗音。心律绝对不齐，第一心音强弱不等，脉搏短绌。神经系统：意识模糊，四肢肌肉无萎缩，左侧上下肢轻瘫试验（） ，腹壁反射（ +） ，双侧肱二、三头肌反射、膝腱反射、跟腱反射（+） ，双侧 Hoffmann征（-） 、左侧 Babinski征（）、左侧 Chaddock征（），双侧 Oppenheim征（-） 、Gordon征（-） 、 。Brudzinski征（ -） 、Kerning征（ -） 。心电图示：心房纤颤。患者入院时为窦性心律，出现心房纤颤考虑为脑心综合征，脑水肿加重，治疗上给予甘油果糖、甘露醇脱水降颅压、改善脑循环、营养心肌、预防癫痫等处理。严密观察病情变化。张丽婷 / 江秋英 2008-7-17 今日查房，患者意识模糊，无发热、咳嗽。查体：体温：36.2 ，血压： 134/79mmHg 双侧瞳孔等圆等大，直径约2.5mm ，对光反射灵敏。双肺呼吸音清晰，未闻及干、湿性罗音。心律绝对不齐，第一心音强弱不等，脉搏短绌，腹软，全腹无压痛、反跳痛。神经系统：意识模糊，四肢肌肉无萎缩，左侧上下肢轻瘫试验 （） ，腹壁反射 （+） ， 双侧肱二、 三头肌反射、 膝腱反射、 跟腱反射 （+） ，左侧 Babinski征（） 、左侧 Chaddock征（）。严密观察病情变化，继续同前治疗。张丽婷 / 江秋英2008-7-18 今日查房，患者呈昏睡状态，未见肢体抽搐，大便3日未解，小便正常。查体：体温：36.2 ，血压：159/81mmHg 双侧瞳孔等圆等大，直径约2.5mm ， 对光反射灵敏。双肺可闻及干性罗音。心律绝对不齐，第一心音强弱不等，脉搏短绌，腹软，全腹无压痛、反跳痛。神经系统：意识模糊，四肢肌肉无萎缩，左侧上下肢轻瘫试验（），左侧 Babinski征（）、左侧 Chaddock征（）。患者病情好转，癫痫控制，丙戊酸钠、苯妥英钠减量，余继续同前治疗。严密观察病情变化。张丽婷 / 江秋英 2008-7-19 名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 4 页，共 13 页 - - - - - - - - - 中国人民解放军第一八零医院( 泉州海峡医院 ) 病历姓名: 陈生法病区: 内二床号: 49 ID号: 1225354住院号 : 267896 第3页今日查房，患者呈昏睡状态，无头痛、呕吐。查体：体温：36.4 ，血压： 123/70mmHg 双侧瞳孔等圆等大，直径约2.5mm ， 对光反射灵敏。双肺可闻及干性罗音。心律绝对不齐，第一心音强弱不等，脉搏短绌。神经系统：意识呈昏睡状态，四肢肌肉无萎缩，左侧上下肢无自主活动，腹壁反射（+） ，双侧肱二、三头肌反射、膝腱反射、跟腱反射（+） ，左侧 Babinski征（）、左侧 Chaddock征（）。患者痰量较多，给予及时吸痰，预防肺部感染。张丽婷 / 江秋英 2008-7-20 今日查房，患者呈昏睡状态，左下肢偶可见抽搐，每次持续约1秒。查体：体温：35.6 ，血压：149/77mmHg ， 脉搏 70次/ 分， 双侧瞳孔等圆等大，直径约2.5mm ，对光反射灵敏。双肺可闻及干性罗音。心律绝对不齐，第一心音强弱不等，脉搏短绌，腹软，全腹无压痛、反跳痛。神经系统：意识呈昏睡状态，左侧上下肢无自主活动，左侧Chaddock征（）。患者病情稳定，继续同前治疗。张丽婷 / 江秋英2008-7-21今日查房， 患者呈嗜睡状态， 可唤醒， 言语模糊， 时有言语错乱。 查体：体温：36，血压：102/63mmHg ，脉搏 72次/ 分， 双侧瞳孔等圆等大，直径约 2.5mm ，对光反射灵敏。 双肺可闻及干性罗音。心律绝对不齐，第一心音强弱不等，脉搏短绌，腹软，全腹无压痛、反跳痛。神经系统：意识呈嗜睡状态，腹壁反射（+） ，左侧上下肢无自主活动，双侧肱二、三头肌反射、膝腱反射、跟腱反射（+） ，左侧 Babinski 征（）、左侧Chaddock征（） 。Brudzinski 征（-） 、Kerning征（ -） 。患者病情好转，甘露醇减量，继续观察病情变化。张丽婷 /江秋英2008-7-22 患者仍呈嗜睡状态，无头痛、头晕、无四肢抽搐，大便3 日未解， 24 小时尿量3560ml。查体：体温：36，血压： 112/63mmHg ，双侧瞳孔等圆等大，对光反射灵敏。双肺可闻及干性罗音。心律绝对不齐，第一心音强弱不等，脉搏短绌，腹软，全腹无压痛、反跳痛。神经系统基本同前。予开塞露纳肛，余治疗继续同前。严密观察病情变化。张丽婷 /鲁明2008-7-23 胡团敏主任医师查房记录患者意识稍好转，无头痛、 头晕， 无畏冷、 发热， 无咳嗽。 24 小时尿量 3050ml。查体： 体温：37.4 ，脉搏： 102 次/ 分，呼吸： 20 次/ 分，血压： 150/92mmHg 。心肺听诊无异常。神经系统：意识呈嗜睡状态，左侧上下肢无自主活动，肌张力降低，左侧Babinski 征（ -） ，左侧 Chaddock 征（ +） 。患者病情稳定，胡主任查房指示加强患肢功能煅炼，并予患肢穴位贴敷综合治疗。张丽婷 /鲁明名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 5 页，共 13 页 - - - - - - - - - 中国人民解放军第一八零医院( 泉州海峡医院 ) 病历姓名: 陈生法病区: 内二床号: 49 ID号: 1225354住院号 : 267896 第4页2008-7-24 今日查房， 患者意识呈嗜睡状态，无头痛、 头晕等不适症状。查体： 体温：36.3 ，血压：121/21mmHg ，皮肤、巩膜无黄染，浅表淋巴结未扪及肿大。双肺可闻及干性罗音。心律绝对不齐，第一心音强弱不等，脉搏短绌。神经系统：意识呈嗜睡状态，言语模糊，时有对答不切题，颅神经无异常，左侧上下肢无自主活动，肌张力降低，左侧Babinski 征（ -） ，左侧Chaddock 征（ +） 。复查急诊生化正常，继续降颅压、改善脑循环、抗癫痫、防治感染等治疗。张丽婷 /鲁明2008-7-25 患者意识好转，无四肢抽搐、口吐白沫，无大小便失禁，24 小时尿量2660ml 。查体：体温：36，脉搏： 80 次/ 分，呼吸： 18 次/ 分，血压： 142/90mmHg 。双肺可闻及干性罗音。心律绝对不齐，第一心音强弱不等，脉搏短绌。神经系统：意识呈嗜睡状，颅神经无异常，左侧上下肢轻瘫试验（），右侧肢体肌力正常，腱反射正常，左侧Babinski 征（ -） 。治疗方面暂续原方案进行。张丽婷 /鲁明2008-7-26 患者无肢体抽搐，无头痛、头晕，24 小时尿量 2750ml。查体：体温：36.4 ，血压： 117/70mmHg ，脉搏 77 次/ 分。双肺可闻及干性罗音。心律绝对不齐，第一心音强弱不等，脉搏短绌。神经系统：意识清楚，言语较前清晰，四肢肌肉无萎缩，左侧上下肢无自主活动，肌张力降低，腱反射正常，左侧Babinski征（-） ，左侧 Chaddock 征（ +） 。颈无抵抗， Brudzinski 征（-） 、Kerning 征（ -） 。患者病情好转，停一级护理，改为二级护理，治疗上无特殊更改，继续同前。患者意识转为张丽婷 /李铃2008-7-28患者家属代诉偶有咳嗽，痰较多，无头痛、头晕，左侧肢体不能活动。查体：体温：36.1 ，血压：122/57mmHg ，脉搏 77 次/ 分。双肺可闻及干性罗音。心律绝对不齐，第一心音强弱不等，脉搏短绌。神经系统：意识清楚，颅神经无异常，左上肢肌力0 级，左下肢肌力1 级，肌张力降低，右侧肢体肌力5 级，腱反射正常，左侧Babinski 征（ -） 。查生化示：钠：131.3mmol/L ，氯化物： 97.6 mmol/L 。治疗加用盐酸氨溴索口服液化痰，继续抗感染治疗。患者意识转为张丽婷 /李铃2008-7-31 胡团敏主任医师查房记录患者意识清楚，左下肢肌力稍有改善，无躁动不安，无四肢抽搐、大小便失禁。查体：生命体征平稳。心律绝对不齐，第一心音强弱不等，脉搏短绌。神经系统：意识清楚，对答基本切题，四肢肌肉无萎缩，左上肢肌力0 级，左下肢肌力2 级，腱反射正常，左侧Babinski 征（ -） ，左侧 Chaddock 征（ +） 。头孢替安药房没药，改为头孢地嗪钠抗感染治疗。胡团敏主任查房，同前目前治疗。指示行脑电生物反馈治疗促进名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 6 页，共 13 页 - - - - - - - - - 中国人民解放军第一八零医院( 泉州海峡医院 ) 病历姓名: 陈生法病区: 内二床号: 49 ID号: 1225354住院号 : 267896 第5页脑功能康复，遵嘱执行。张丽婷 /鲁明2008-8-3 今日查房，患者意识清楚，无特殊不适症状。查体：双肺无闻及异常呼吸音，心律绝对不齐，第一心音强弱不等，脉搏短绌。神经系统：意识清楚，对答切题，颅神经无异常，左上肢肌力0级，左下肢肌力2级，腱反射正常，左侧Babinski征（ -） ，左侧 Chaddock征（ +） 。拟复查生化电解质、血脂，治疗继续同前，病情续观。张丽婷 /鲁明2008-8-6 患者意识清楚， 左侧肢体无力稍有改善，无恶心、 呕吐，无发热、寒战。查体：36.5 ，血压：125/80mmHg 。双肺呼吸音清晰，未闻及干、湿性罗音。心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦，全腹无压痛、反跳痛，未触及包块，肝脾肋下未触及，莫菲氏征(-) ，肝上界位于右锁骨中线第五肋间，肠鸣音正常。神经系统基本同前。查生化示： Na134.3mmol/L ，Ca 1.58mmol/L ，TG1.79mmol 。氯化物： 97.6 mmol/L 。治疗上停甘油果糖，加血脂康降血脂治疗。张丽婷 /鲁明2008-8-9 今日查房，患者无头痛、头晕，无发热、咳嗽等。查体：36.8 ，血压： 128/90mmHg 。双肺无闻及异常呼吸音，心律绝对不齐，第一心音强弱不等，脉搏短绌。神经系统：意识清楚，对答切题，左上肢肌力0 级，左下肢肌力2 级，腱反射正常，Babinski 征（ -） ，颈无抵抗，Brudzinski 征（ -） 、Kerning 征（-） 。治疗上加用刺五加、二丁酰环磷酰苷钙改善心脑循环、代谢，病情续观。张丽婷 /林雅丽2008-8-12 今日查房，患者意识清楚，精神尚可，饮食、二便正常。查体：36.2 ，血压： 116/78mmHg 。双肺呼吸音清晰，未闻及干、湿性罗音。各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平软，全腹无压痛、反跳痛，未触及包块，肝脾肋下未触及，莫菲氏征(-) ，肝上界位于右锁骨中线第五肋间，肠鸣音正常。神经系统基本同前。患者未再出现肢体抽搐，丙戊酸钠继续减量。张丽婷 /林雅丽2008-8-13 阶段小结患者陈生法，男性，77 岁，已婚。因“突发意识不清，左侧肢体无力4 小时”于2008-7-14 入院。缘于 2008-7-14 早上 9：30 无明显诱因突发意识不清，左侧肢体无力，伴左侧肢体阵发性不自主抽搐，每次持续约 1 分钟，门诊行头颅CT示：老年性脑萎缩，门诊拟“脑梗塞”收住院。查体：体温：36，血压：138/66mmHg 。心肺无异常。腹部平软。神经系统：意识模糊，双侧瞳孔等圆等大，直径约3.0mm，对光反名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 7 页，共 13 页 - - - - - - - - - 中国人民解放军第一八零医院( 泉州海峡医院 ) 病历姓名: 陈生法病区: 内二床号: 49 ID号: 1225354住院号 : 267896 第6页射正常。 颅神经无异常。 左侧上下肢轻瘫试验（），浅深反射存在， 左侧 Babinski 征（），左侧 Chaddock征（）。Brudzinski 征（-） 、Kerning 征（-） 。复查头颅CT：右颞顶叶脑梗塞；2、脑萎缩。入院查血常规：WBC： 9.5 109/L， GR： 90.8%， Hgb： 129g/L， Plt： 279109/L； 生化示：葡萄糖 7.61mmol/L ， 尿酸 518umol/L；CT 示： 1、右颞顶叶脑梗塞；2、脑萎缩。心电图示心房纤颤。入院后诊断：1、右颞顶叶脑梗塞；2、脑萎缩； 3、心房纤颤。予降颅压、抗癫痫、抗凝、改善脑循环、营养支持等处理，现患者意识清楚，对答基本切题，左上肢肌力0 级，左下肢肌力2 级，继续改善脑循环、抗癫痫、降颅压等治疗。张丽婷 /鲁明2008-8-14 胡团敏主任医师查房记录今日胡主任查房，患者意识清楚，左下肢肌力有改善，无发热，无腹泻、便秘等，偶有咳嗽。查体：生命体征平稳。心律绝对不齐，第一心音强弱不等，脉搏短绌。神经系统：意识清楚，对答基本切题，左上肢肌力0 级，左下肢肌力2 级，腱反射正常，Babinski 征（-） ，颈无抵抗， Brudzinski 征（-） 、 Kerning征（ -） 。胡团敏主任查看病人，同意目前治疗，加强肢体功能煅炼。患者长期卧床，年老体弱，注意预防呼吸道感染及褥疮等。张丽婷 / 林雅丽2008-8-15 18：00 抢救记录患者今日精神欠佳，于15：30 出现畏冷、寒战，体温38.2，予异丙嗪25mg 肌注对症处理，仍诉畏冷，并恶心、呕吐淡黄色胃内容物1 次，量约 100ml，随后出现口周青紫、四肢冰冷，无四肢抽搐等，查体：体温39.3，血压 86/60mmHg ，血氧饱和度80，意识呈模糊状态，心律不齐，可闻及早搏。心电图提示窦性心律不齐，房性早搏。立即予清除口腔内呕吐物、保持呼吸道通畅，并予多巴胺（60mg） 、间羟胺（ 30mg）加入 5葡萄糖注射液250ml 静滴升血压，地塞米松10mg5葡萄糖氯化钠注射液250ml抗炎，并予吸氧等对症处理，患者血压波动于108135/58 70mmHg ，血氧饱和度波动于9098，意识恢复清醒。胡团敏主任分析病情指出：1、患者恶心、呕吐后出现口周青紫，血氧饱和度下降，考虑呕吐物误吸引起气道阻塞所致，应积极予清除口腔残留异物，保持呼吸道通畅，必要时可予行纤维支气管镜肺泡灌洗术； 2、意识障碍原因：考虑与低血压所致脑灌注不足有关，故应适当应用升压药，维持收缩压在90mmHg 以上，可保证心、脑、肾等重要脏器灌注。治疗方面应继续予保持呼吸道通畅，维持血压，保证各重要器官灌注等处理。现患者病情危重，予一级护理、病重通知，并将有关病情向家属详细说明。黄思付2008-8-16 经上述药物处理后，患者病情好转，无畏冷、寒战、发热，无恶心、呕吐，无四肢抽搐等。查体：体温： 36.3 ，血压： 115/71mmHg ，皮肤、巩膜无黄染，浅表淋巴结未扪及肿大。左上肺可闻及湿性罗音。心律不齐，可闻及早搏。神经系统：意识呈嗜睡状态，对答尚切题，颅神经无异常，左上肢肌力0 级，左下肢肌力2 级，腱反射正常，Babinski 征（-） 。复查血生化：ALB23g/L ，DBIL16.44mmol/L，ALT117U/L ，名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 8 页，共 13 页 - - - - - - - - - 中国人民解放军第一八零医院( 泉州海峡医院 ) 病历姓名: 陈生法病区: 内二床号: 49 ID号: 1225354住院号 : 267896 第7页AST138U/L ， GGT561U/L ， AKP244U/L ， CK-MB27.14U/L， CK174U/L ， HBDH282U/L ，LDH346U/L ，GLU7.82mmol/L 。血常规： WBC ：1.67109/L，GR：66.7%，Hgb：132g/L ，Plt：284109/L ；经复查WBC：12.63109/L，GR：96.7%，白细胞低考虑为检验误差。患者误吸可致肺部感染，予哌拉西林钠/舒巴坦钠抗感染， 及时吸痰， 保持呼吸道通畅，维持血压， 保证各重要器官灌注等处理。密切观察病情变化。张丽婷 / 林雅丽2008-8-16 病重讨论时间： 2008-8-16 地点：内二科医生办公室参加人员：胡团敏主任医师、何文钦副主任医师、叶迎安主治医师、张丽婷主治医师、黄永德主治医师、进修及实习同学数名。张丽婷主治医师：介绍患者发病经过、主要辅助检查结果及入院后各项治疗。叶迎安主治医师：根据患者发病经过、主要辅助检查结果，可诊断：1、右颞顶叶脑梗塞；2、心房纤颤； 3、脑萎缩； 4、肺部感染。患者既往“慢性支气管炎”病史，出现畏冷、寒战，伴咳嗽，并恶心、呕吐淡黄色胃内容物1次，量约 100ml，随后出现口周青紫、四肢冰冷，血压、血氧饱和度下降，意识转为模糊状态，考虑：1、肺部感染； 2、窒息。呕吐物误吸引起气道阻塞，予清除口腔残留异物，保持呼吸道通畅，必要时可予行纤维支气管镜肺泡灌洗术，并行血培养及药敏试验，根据结果选择敏感抗生素抗感染治疗。何文钦副主任医师：患者病情特点：1、患者为老年男性，80 岁；2、右颞顶叶脑梗塞治疗后好转，出现畏冷、寒战、发热，并恶心、呕吐淡黄色胃内容物；3、查体：体温39.3，血压 86/60mmHg ，血氧饱和度80，意识呈模糊状态，左上肺可闻及湿性罗音，心律不齐，可闻及早搏。心电图提示窦性心律不齐，房性早搏。 4、辅助检查： 血常规： WBC：25.23109/L，GR：91.1%，Hgb：122.0g/L，Plt：276109/L；生化示： TP52.0g/L ，ALB23.0g/L ，A/G0.79，AST117.0U/L ，ALT138.0U/L ，GTU7.82mmol/L 。患者出现病情变化，考虑：1、肺部感染； 2、输液反应？呕吐物误吸引起呼吸困难，血压下降。患者长期卧床，低蛋白血症，营养不良引起免疫功能下降。血象高，左上肺可闻及湿性罗音，考虑肺部感染。意识障碍原因考虑与低血压所致脑灌注不足有关，故应适当应用升压药，维持收缩压在90mmHg以上，保证心、脑、肾等重要脏器灌注。治疗方面应继续予保持呼吸道通畅，抗感染，维持血压，保证各重要器官灌注等处理。胡团敏主任医师：同意以上分析，诊断考虑：1、右颞顶叶脑梗塞；2、心房纤颤； 3、脑萎缩； 4、肺部感染。治疗： （1）调整血压：适当应用升压药，维持收缩压在90mmHg以上，可保证心、脑、肾等重要脏器灌注。（2）加强抗感染：予美罗培南抗感染治疗，行血培养及药敏试验，根据结果选择敏感抗生素；（3）患者老年男性长期卧床，呼吸道分泌物多，易出现肺部感染，需加强护理，预防肺部感染、褥疮等并发症； （4）患者有癫痫发作史，继续应用抗癫痫药物；（5）其他如维持水电解质平稳、防治应激性名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 9 页，共 13 页 - - - - - - - - - 中国人民解放军第一八零医院( 泉州海峡医院 ) 病历姓名: 陈生法病区: 内二床号: 49 ID号: 1225354住院号 : 267896 第8页溃疡及脑心综合征亦不能忽视；（6）密切监测神志、瞳孔、脉搏、血压、呼吸等，观察病情变化，目前血压不稳定，暂无法前往胸片检查。张丽婷 /鲁明2008-8-17 今日查房，患者意识仍呈嗜睡状态，未再发热，血压低，小剂量升压药维持。查体：体温：35.8 ，血压： 128/78mmHg ，皮肤、巩膜无黄染，浅表淋巴结未扪及肿大。心律不齐，可闻及早搏。神经系统：言语模糊，对答尚切题，颅神经无异常，左上肢肌力0 级，左下肢肌力2 级，腱反射正常，Babinski 征（ -） 。治疗同前，患者转氨酶、心肌酶升高，考虑休克引起脏器供血不足，予保肝、营养心肌等保护脏器功能，病情续观。张丽婷 /林雅丽2008-8-18 胡团敏主任查房记录今日查房，患者意识仍呈嗜睡状态，无双眼上吊、牙关紧闭、口吐白沫、大小便失禁等。查体：体温：36.9 ，血压： 111/70mmHg 。双肺未闻及异常呼吸音，心律绝对不齐，第一心音强弱不等，脉搏短绌。神经系统：意识呈嗜睡状态，对答基本切题，颅神经无异常，左上肢肌力1 级，左下肢肌力2 级，右侧肢体肌力正常，腱反射正常，Babinski 征（ -） 。复查血常规： WBC：25.23109/L，GR：91.1%。复查心电图示：1、窦性心动过缓；2、高侧壁异常Q 波；3、频发房性早搏。胡主任查房，指示急查血常规、生化心功能、肌钙蛋白等，复查心电图，注意排除心梗，必要时请内一科会诊。治疗上停注射用派拉西林钠/舒巴坦钠，改为美罗培南。张丽婷 /鲁明2008-8-19 患者意识呈嗜睡状态，血压仍偏低，咳嗽好转，无恶心、呕吐、腹痛、腹泻，无发热、畏冷、寒战。查体：体温：36.3 ，血压： 106/71mmHg 。双肺未闻及异常呼吸音，心律绝对不齐，第一心音强弱不等，脉搏短绌。神经系统：意识呈朦胧状态，对答切题，颅神经无异常，左侧肌张力降低，左上肢肌力1 级，左下肢肌力2 级，腱反射正常，Babinski 征（ -） 。复查血常规： WBC：15.74109/L，GR：85.1%。血生化：AST61.0U/L ，K 3.46mmol/L ，Na132mmol/L 。肌钙蛋白正常。 复查心电图： 缓慢型心房纤颤，不支持心梗。予山莨菪碱提高心率，治疗上继续抗感染、补充电解质、改善循环、营养支持等处理。并予停病重。张丽婷 /鲁明2008-8-20 今日查房，患者意识清楚，精神好转，饮食尚可，二便正常。查体：36，血压： 123/73mmHg 。双肺未闻及异常呼吸音，心律绝对不齐，第一心音强弱不等，脉搏短绌。神经系统：意识清楚，对答切题，颅神经无异常，左侧肌张力降低，左上肢肌力1 级，左下肢肌力2 级，腱反射正常，Babinski 征（ -） 。复查血常规： WBC ：6.16109/L，GR： 72.4%。治疗上无特殊改变，病情续观。名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 10 页，共 13 页 - - - - - - - - - 中国人民解放军第一八零医院( 泉州海峡医院 ) 病历姓名: 陈生法病区: 内二床号: 49 ID号: 1225354住院号 : 267896 第9页张丽婷 /林雅丽2008-8-21 今日查房，患者意识清楚，精神尚可，饮食、二便正常。查体：36.3 ，血压： 117/60mmHg 。双肺呼吸音清晰，未闻及干、湿性罗音。腹部平软，全腹无压痛、反跳痛，未触及包块，肝脾肋下未触及，莫菲氏征 (-) ，肝上界位于右锁骨中线第五肋间，肠鸣音正常。神经系统基本同前。拟复查血常规，凝血四项，大便常规等。患者无癫痫发作，停丙戊酸钠片，余治疗同前。病情续观。张丽婷 / 林雅丽2008-8-22 交班记录患者陈生法，男性，77 岁，已婚。因“突发意识不清，左侧肢体无力4 小时”于2008-7-14 入院。缘于 2008-7-14 早上 9：30 无明显诱因突发意识不清，左侧肢体无力，摔倒在地，左侧肢体阵发性不自主抽搐，每次持续约1 分钟， 门诊行头颅CT示：老年性脑萎缩， 门诊拟 “脑梗塞” 收住院。 查体： 体温：36，血压： 138/66mmHg 。皮肤、巩膜无黄染，浅表淋巴结未扪及肿大。头颅五官无畸形，双肺呼吸音清晰，未闻及干、湿性罗音。腹部平软，全腹无压痛、反跳痛，未触及包块，肝脾肋下未触及。神经系统：意识模糊，双侧瞳孔等圆等大，直径约3.0mm，对光反射正常。颅神经无异常。四肢肌肉无萎缩，左侧上下肢轻瘫试验（） ，四肢肌张力正常。 双侧肱二、 三头肌反射、 膝腱反射、 跟腱反射 （+） ， 左侧 Babinski 征 （） ，左侧 Chaddock 征（）、双侧 Hoffmann 征（ -） 、Oppenheim 征（-） 、Chaddock 征（ -） 。头颅 CT：右颞顶叶脑梗塞； 2、脑萎缩。入院予改善脑循环，降颅压，抗癫痫等治疗，意识恢复清楚，左侧肢体无力好转。8 月 15 日出现畏冷、 寒战， 伴咳嗽， 并恶心、 呕吐淡黄色胃内容物，随后出现口周青紫、四肢冰冷， 血压、血氧饱和度下降，意识转为模糊状态，考虑：1、肺部感染； 2、输液反应。予抗感染、抗休克等对症处理，症状好转。目前诊断：1、右颞顶叶脑梗塞；2、脑萎缩； 3、继发性癫痫；4、房颤； 5、肺部感染； 6、输液反应。 现患者意识清楚，无发热， 左上肢肌力1 级，左下肢肌力2 级。复查血常规： WBC ：7.04109/L，GR：76.5%。凝血纤溶： PT：14.1s，APTT ：47.6s，FIG：4.41g/L。继续改善脑循环，抗感染及对症治疗。张丽婷 /林雅丽2008-8-22 接班记录患者陈生法，男性，77 岁，已婚。因“突发意识不清，左侧肢体无力4 小时”于 2008-7-14 入院。缘于 2008-7-14 早上 9：30 无明显诱因突发意识不清，左侧肢体无力，摔倒在地，左侧肢体阵发性不自主抽搐，每次持续约1 分钟， 门诊行头颅CT示：老年性脑萎缩， 门诊拟 “脑梗塞” 收住院。 查体： 体温：36，血压： 138/66mmHg 。皮肤、巩膜无黄染，浅表淋巴结未扪及肿大。头颅五官无畸形，双肺呼吸音清晰，未闻及干、湿性罗音。腹部平软，全腹无压痛、反跳痛，未触及包块，肝脾肋下未触及。神经系统：意识模糊，双侧瞳孔等圆等大，直径约3.0mm，对光反射正常。颅神经无异常。四肢肌肉无萎缩，左侧上下肢轻瘫试验（） ，四肢肌张力正常。 双侧肱二、 三头肌反射、 膝腱反射、 跟腱反射 （+） ， 左侧 Babinski 征 （） ，左侧 Chaddock 征（）、双侧 Hoffmann 征（ -） 、Oppenheim 征（-） 、Chaddock 征（ -） 。复查头颅CT：右名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 11 页，共 13 页 - - - - - - - - - 中国人民解放军第一八零医院( 泉州海峡医院 ) 病历姓名: 陈生法病区: 内二床号: 49 ID号: 1225354住院号 : 267896 第10页颞顶叶脑梗塞；2、脑萎缩。入院予改善脑循环，降颅压，抗癫痫等治疗，意识恢复清楚，左侧肢体无力好转。于8 月 15 日出现畏冷、寒战，伴咳嗽，并恶心、呕吐淡黄色胃内容物，随后出现口周青紫、四肢冰冷，血压、血氧饱和度下降，意识转为模糊状态，考虑：1、肺部感染； 2、输液反应。予抗感染、抗休克等对症处理，症状好转。目前诊断：1、右颞顶叶脑梗塞；2、脑萎缩； 3、继发性癫痫；4、房颤； 5、肺部感染； 6、输液反应。现患者意识清楚，无发热，左上肢肌力1 级，左下肢肌力2 级。复查血常规：WBC：7.04 109/L，GR：76.5%。凝血纤溶： PT：14.1s，APTT ：47.6s，FIG：4.41g/L。治疗方面拟继续予改善代谢、抗感染等处理，并继续加强患肢功能锻炼，续观病情变化。黄思付2008-8-24 今日上午查房，患者精神