医院感染管理质量自查记录.doc

医院感染管理质量自查记录我院医院感染管理工作自查汇报遵照卫生局关于医疗质量检查有关医院感染管理要求现将我院上半年医院管理工作总结汇报如下：一、医院感染机构1、院领导分工专门有一位副院长负责预防保健工作领导挂帅全院也完成了医院感染三级网：医院感染管理委员会.医院感染管理科.各科室医院感染管理负责人(医师)和环境消毒监测护士领导重视、机构建全、职责明确、分工负责定期招开会议每周下科室进行检查督促医院感染工作由于领导重视各级职责明确运转良好。2、医院感染管理科负责日常医院感染工作。3、经常性到病案室查看病历检查督促医院感染病例的填报工作符合上级要求做好医院感染病例漏报补登工作。4、制定和执行医院感染管理各项规章制度如：消毒隔离制度、细菌学监测制度、医院感染病例登陆记制度、无菌操作制度、传染病报告制度等。5、抓好宣传教育、培训工作今年上半年已对新毕业医护人员进行了培训及考核和全院医务人员进行院内感染管理及传染病知识考核成绩达优秀以上。6、医院感染管理能做到标准化、规范化去年发放了卫生部新制定编写的医院感染管理汇编给各科室以供学习应用7、医院感染方面每月、每季、每半年有资料报表及小分析上半年医院感染率达482传染病漏报率为“O”。二、医院感染监测得到有效落实：我院有完善的监测制度1、各科室每月监测空气、物体表面、工作人员手一次。2、对使用中的消毒剂(洒精、碘洒、戌二醛、等)每月监测一次含氯消毒剂(如健之素等)每天监测。3、对紫外线灯的强度每月监测一次。4、压力蒸气炉(每个灭菌包有化学指示卡)每月有生物指示菌监测。5、一次性物品(注射器、输液器等)用后即在本科室作初步浸泡处理然后统一回收作严重毁形及焚烧等一系列无害化处理。6、药剂科对配制的大输液、消毒液也有严格的监测制度。7、医院感染管理科对重点科室采取定期监测与不定期抽查相结合。8、手术室、产房、供应中心、制剂室能严格区分清洁区、半清洁区、污染区并有相应的配套设施。9、全院各重点科室的细菌监测都能按疾病控制中心要求基本达标。三、抗菌素使用情况上半年抗菌素使用率779各科室基本按照中山市人民医院抗生素使用管理方案合理使用抗生素。四、存在问题：1、个别医务人员无菌操作执行不够严格如：个别医生进入CCU室无换鞋。2、消毒、灭菌观念有待加强。3、有个别科室对院内感染登记表填写工作不重视。4、对传染病卡的填报工作欠缺认真(有漏项现象)。1、感染率：月份感染月份感染季度感染率率率15-256814725765124933-3738444上半年482、送检率：月份送检月份送检季度送检率率1485611482252652251344752452上半年513、漏报率：月份漏报月份漏报季度漏报率率率1135711212266462897324776486上半年516抗菌素使用率：月份使用月份使用率率1743580427496779373766547455、调查病人数(病历)：月份实查月份实查季度实查率率率183858518562917693292538278574987上半年893第 15 页 共 15 页