试析损伤并发症、后遗症的司法鉴定 脑出血并发症.doc

试析损伤并发症、后遗症的司法鉴定 脑出血并发症【摘要】损伤后并发症及后遗症的损伤程度法医学鉴定在司法实践中经常会碰到，但目前标准中的条款仅是原则性的规定，并不具体，本文试提出此类法医学鉴定的基本方案，使之具有可操作性。【关键词】并发症；后遗症；损伤程度；鉴定【中图分类号】D9194【文献标识码】B【文章编号】10079297(20_6)04030003在法医学中，损伤是指外界因素作用于机体引起机体组织结构的破坏或功能障碍。损伤并发症是指机体损伤后导致病疾的产生而在此种疾病发展过程中必然发生的全部或部分症状，因此并发症有其发生的必然性。损伤后遗症是指机体损伤后导致疾病的产生，由于疾病本身的恶化或由于治疗不及时或不当所引起的相关症状，而在原有疾病或者损伤已经痊愈后仍然会继续存在的。对于受到损伤的机体来讲，可能损伤导致的原发性疾病评定损伤程度时并不严重。但由其而引起的并发症或后遗症在进行损伤程度评定时可能会评定较高等级。因此在法医鉴定实践中就存在一个问题，进行损伤程度评定时，究竟应以原发性操作为标准进行评定。还是以并发症、后遗症为标准进行评定，抑或二者兼顾。综合考察各种具体损伤后进行评定。一、人体损伤后的并发症、后遗症根据人体受伤部位的不同，损伤后的并发症、后遗症出现的几率及轻重也有所不同，本文分述之。(一)脑损伤颅脑作为人体重要的神经中枢部位受到外伤后极易引起神经系统功能性或器质性的损坏，从而导致并发症或后遗症的产生。颅脑损伤后的并发症有：脑脊液鼻漏或耳漏、神经系统损伤、颅骨骨髓炎、化脓性脑膜炎、外伤性颈内动脉海绵窦瘘、外伤性癫痫或痴呆等。颅脑损伤后的后遗症有：精神障碍、失语、偏瘫等。正因为颅脑损伤后所出现的并发症或后遗症对被鉴定人功能恢复的影响远超过单纯性颅脑外伤对机体的影响，因而外伤后进行损伤程度评定时，应等具体治疗结束后结合并发症与后遗症进行综合评定。(二)容貌毁损由机械的、化学的、高温的致伤方式，对他人容貌造成的显著变形、丑陋或者功能障碍称为容貌毁损。由于人体的颜面部皮肤与五官(眼、耳、口、鼻)构成一个完整的整体，因而某个器官受到损伤导致功能障碍都会对其整体功能的发挥产生程度不一的影响，进而在对容貌毁损案件进行评定时，必须结合某部位损伤后导致的并发症、后遗症进行综合判断。容貌毁损后的并发症与后遗症包括：(1)面部损伤后遗留明显条、块状瘢痕，色素改变，烧、烫伤后面部瘢痕挛缩；(2)面神经麻痹致面瘫；(3)面部骨骼损伤后导致畸形愈合使颜面产生变形。面部损伤程度鉴定中，原发性损伤一般较轻，但考虑到面部在人的社会生活交际中的重要地位因此必须将此类损伤导致的并发症、后遗症作为主要的评定依据。(三)胸腹部损伤胸部损伤有闭合性损伤和开放性损伤两类，闭合性损伤的特点是胸壁的胸膜完整，胸膜腔与外界不相通，多由外界挤压、撞击所致；闭合性损伤所导致的并作者简介拜荣静(1971一)，男，河南盂县人，兰州大学法学院讲师，在读博士生，主要从事诉讼法学和司法鉴定学研究；Tel：+86-9312166661；Email：bai305163法律与医学杂志20_6年第l3卷(第4期)发症有血胸或气胸及血气胸。开放性损伤多由锐器刺伤和钝器伤所致，其特点是胸腔与外界相通，导致开放性气胸或血胸及血气胸等并发症。胸、腹部损伤的基本特点是实质器官损伤以出血性为主1现较早腹膜炎为之最重要之并发症。胸、腹部损伤后若救治及时一般不留后遗症，或刨伤较重或救治不及时则因各损伤的严重程度不一而产生轻重不等的后遗症。胸腹部损伤后除原发性损伤外应着重考虑由于脏器受损所导致的失血性休克，血、气胸及腹膜炎的产生对机体功能的影响进行损伤程度的评定。(四)脊髓及四肢损伤脊髓遭遇外伤后可形成闭合性与开放性两类损伤，其中闭合性损伤由直接暴力和间接暴力而引起。根据病理结构可以分为脊髓震荡、脊髓挫伤和脊髓压迫三大类。脊髓受损后由于其特殊的组织结构因而会产生一系列神经系统的并发症及神经受损后产生的不可逆性的后遗症，对机体功能恢复产生障碍。因而脊髓受损伤而产生的并发症和后遗症须作损伤程度评定的重点考虑。四肢受到损伤后主要表现为骨折及关节脱位。肌肉、肌腱损伤，周围血管损伤，但实践中以骨关节的损伤最为常见，由之而产生的并发症和后遗症也最为常见，如骨折后畸形愈合、并发骨髓炎和假关节等。鉴定四肢损伤的损伤程度应同时考虑损伤的直接后果和损伤治疗结束后的后遗症，因而四肢损伤程度评定应在治疗完全终结后再进行综合评定。二、标准对损伤并发症、后遗症的规定及缺陷人体重伤鉴定标准第3条规定：“⋯⋯损伤程度包括损伤当时原发病变与损伤有直接联系的并发症，以及损伤引起的后遗症。鉴定时应依据人体损伤当时的病情及其损伤的后果或者结局，全面分析综合评定。”人体轻伤鉴定标准(试行)第3条规定：“鉴定损伤程度，应该以外界因素对人体直接造成的原发性损害及后果为依据，包括损伤当时的伤情、损伤后引起的并发症和后遗症等，全面分析，综合评定。”标准涉及并发症和后遗症的规定仅有此两条，但法医鉴定损伤程度实践中大多数情况下所遇到的并非单纯性原发损伤，更多的是在损伤与并发症、后遗症并存的情况下的鉴定，笔者以为这种规定存在以下缺陷。(一)规定过于空泛标准关于并发症、后遗症的规定“全面分析，结合评定”应该说是对的，可是如何进行“全面分析，结合评定”，标准并未进一步阐明。也就是说在损伤中存在· 301 ·并发症、后遗症时，如何确定原发性损伤与损伤后直接并发症以及后遗症在损伤程度鉴定中所起的作用并未解释。(二)缺乏可操作性应该说对每一项鉴定内容，都应有一套完整的鉴定原则或鉴定方案，使鉴定标准的条文在法医鉴定实践中减少理解方面的歧义在损伤并发症、后遗症的鉴定中更具可操作性。(三)规定未考虑其他因素对并发症、后遗症的影响机体损伤后，导致并发症和后遗症的产生，并不一定都由原发性损伤所导致，在某些特定的情况下，某些原发疾病在外伤诱因作用下或由于治疗不当或不及时以及损伤与感染并存的情况下出现并发症与后遗症，就不能单纯地将其归结为原发性损伤的直接因素，在原发性损伤与所出现的并发病和后遗症中无直接因果关系，有时仅是间接因果关系。三、法医学鉴定的基本原则以上对人体各部位损伤所出现的并发症和后遗症分析及现行相关鉴定标准对此类鉴定规定中出现的缺陷，笔者试归纳损伤并发症、后遗症的损伤程度鉴定中应遵循的基本原则(一)以原发性疾病为依据的原则不论机体受到损伤后的并发症、后遗症有多严重，必需以其原发性损伤为基础进行考察分析判断原发性损伤与并发症、后遗症有无直接因果关系如果通过医学手段能够发现两者之间存在直接因果关系，并发症与后遗症的产生系原发性损伤惟一因素导致，则损伤程度评定时，应以损伤后并发症、后遗症所对应的标准条款进行法医学鉴定。如果通过一定的医学手段考察，发现二者之间并无直接因果关系而是其他因素所致，则损伤程度的鉴定就必须排除并发症、后遗症的干扰，而以原发性损伤为依据进行损伤程度的法医学鉴定。(二)排除原有疾病的原则在很多种情况，机体在受到损伤之前就已有某些功能上或器质上的病变，只不过未能表现出更大的外显性，在遭受外伤的情况下，可能会作为诱因使这些原发性疾病进一步加重，从而产生一系列并发症或后遗症。在有原发性疾病参与的损伤并发症、后遗症的损伤程度鉴定中，一定要求仔细分辨出此次并发症、后遗症是否与原发性疾病有关，是否也与本次损伤有关，如果能够排除一方，则损伤程度的法医学鉴定就会较为明了，但有时这二者并不能分得十分清楚，尤其是在被鉴定入本身就是有多种疾病的情况下则更· 302 -加难以区别。笔者以为，与损伤和原发性疾病并存的情况下所出现的并发症和后遗症，大多数情况下损伤是作为诱因而存在，因此对此类损伤程度的鉴定应以当时的损伤为主，兼顾并发症与后遗症。(三)排除医院治疗因素的影响伤者受损伤后在医院接受治疗期间。有些伤者通过及时有效地治疗。多能防止并发症、后遗症的发生，而有些则由于伤情过重而无法避免并发症、后遗症的产生。这里要谈到的一种情况是当伤者在医院接受治疗期间，有些本能避免的并发症、后遗症由于医务人员自身的失误或治疗不当导致并发症、后遗症的出现，对此类损伤并发症、后遗症的鉴定就应仔细考察伤者住院治疗期间的病历资料，对并发症、后遗症的出现进行认真分析，从而判断原发性损伤与并发症、后遗症之间的因果关系。如果说并发症与后遗症与原发性损伤无直接因果关系，而与治疗有关，则进行损伤程度的法医学鉴定时就应以原发性损伤为主，至于- 法律精神医学·法律与医学杂志20_6年第l3卷(第4期)并发症、后遗症的问题则是另外一个问题，应通过别的法律途径进行解决。(四)排除特异性因素影响特异性因素是指由特定的细菌、病毒所引起的感染，如由破伤风、气性坏疽、病毒性肝炎等。f11机体损伤后如果发生此类特异性感染往往会导致一些后遗症出现，因而对此要有一个正确的认识。在损伤并发特异性感染的法医学鉴定中，如果原发性损伤与感染二者之间存在能用医学和病理学理论解释的因果关系，则进行损伤程度法医学鉴定时必须将感染造成的机体损害考虑其中，对感染并发症、后遗症不能排除。反之如果二者之问不存在用医学理论解释的直接因果关系，则不能将此类并发症、后遗症考虑其中，而应以原发性损伤为主进行鉴定。参考文献【1】王大进，拜荣静"vtlt损伤与特异性感染并存的司法鉴定法律与医学杂志，20_6。13(3)：220-223(收稿：20_6-0516)第 9 页 共 9 页