洁牙病历书写规范.doc

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洁牙病历书写规范.doc

洁牙病历书写范本患者赵某，女，35岁。主诉：自觉牙石多，口臭，牙龈出血，要求洗牙。现病史：一周前患者突然发现全口牙石多，牙龈自发性出血，口腔有异味，自觉影响社交和美观，故今来诊要求补牙。既往史：否认以往有洁牙史和其他疾患史检查：全口牙石III°，1417,2628颊侧33-43唇舌侧牙龈红肿,触之易出血,牙周探诊牙龈袋4mm,牙表面粗糙，黑褐色污渍多，温度诊无不适感。全口龈缘大量软垢。诊断：牙龈炎治疗：1. 向患者交代病情、治疗计划及相关费用。患者签署相关知情同意书，要求治疗。2. 全口牙齿龈上洁治，牙线清洁邻面，牙面抛光，N生理盐水和双氧水交替冲洗龈沟,教授患者正确的刷牙方法，常规医嘱。医嘱：常规半年复查，近期可能有轻微不适,一周内先避免过冷过热的刺激。若有明显不适感，及时复诊。

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