医师定期考核表(简易程序适用、正反面打印)[1].doc

医师定期考核表(简易程序适用）医师基本信息姓名： 性别：专业技术职务:医师资格证书号码：医师执业证书号码:本次考核医师执业类别执业开始时间： 年 月执业注册所在医疗机构名称:完成政府指令性任务情况 合格 不合格在工作中推广应用成熟医疗技术情况 合格 不合格考核信息考核周期 年 月至 年 月考核完成时间 年 月 日考核机构名称：考核意见述职报告考核意见述职报告 被考核医师： 年 月 日执业机构评价意见对述职报告的评价 同意 不同意 医师执业注册机构（公章) 年 月 日区 县卫生局意 见对述职报告评价的意见 同意 不同意 机构所在区县卫生局（公章） 年 月 日考核结果对述职报告的复核意见 同意 不同意考核结论 合格 不合格 考核机构（公章） 年 月 日 备注注：1在选定的内划.2述职报告可另行附页。考核不合格原因填入备注栏对考核结果不服并提出复核申请的处理情况填入备注栏。其他需说明的问题记入备注栏