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设置医疗机构申请书doc设置医疗机构申请书 被申请机关： 设置单位(人）: 地址: 联系人： 联系方式: 申 名 称: 请 类 别： 核 选 址: 定 所有制形式: 项 经营性质: 目 床位(牙椅）: 服务对象: 诊疗科目： 投资总额： 其 他： 提交文件目录： （1)选址报告； （ ) (2）可行性研究报告; （ ) (3)设置申请单位(人)的基本情况证明； ( ) (4) (5) （6） （7） （8） 设置单位(人）： ，章, 年 月 日 填写说明:1。被申请机关:填写设置审批机关，2。设置单位,人，：填写拟设医疗机构的上级主管单位或出资人,3.地址:填写设置单位,人,的法定地址个人填写家庭地址，4。类别:按照医疗机构管理条例实施细则第三条填报相应类别,5.名称:填写申请的医疗机构名称,6。选址：拟设医疗机构所在地的详细地址,7.所有制形式:从下列形式中选择相应项目填报：,只能填一个,a、全民b、集体c、私人d、中外合资,合作,e、其他,8。经营性质：填写政府办非营利性、非政府办非营利性、营利性，9。床位,牙椅，:填写拟建床位数、牙椅数以及观察床位数，10.服务对象：,只能填报一个，a、社会b、内部,11。诊疗科目：完整填写申请的一级、二级科目，12。提交文件目录:按照省级卫生行政部门规定填写。 法定代表人,主要负责人，： 备注 设置所在 地市、县 ，区, 卫生局 意 见 签字: 年 月 日 审 查 人 员 意 见 签字: 年 月 日 主 管 领 导 意 见 签字： 年 月 日 厅,局,长 核 批 签字: 年 月 日 资 信 证 明 设置单位（人) 地 址 资金总额: 万元。 其 中： 固定资金: 万元,流动资金: 万元 固定资金来源 构成和数额 流 动 资 金 来源和数额 经审查情况属实同意将固定资金 万 元和流动资金 万元作为该医疗机构的注册资金,资本,。我单位对上述注册资金,资本，的真实性承担责任。 主 管 财 务 单 位 证 明 负责人签字: 年 月 日,公章， 审查意见: 财政部门 或其认定 部门意见 负责人签字： 年 月 日,公章, 附 注 流动资金来源按照会计科目具体项目填写 注:无上级主管部门的设置单位或者个人,应当提交银行出具的资信证明。_医疗机构法定代表人签字表 姓 名 职 务 人事关系 电 话 所在单位 工作单位 电 话 地 址 家庭住址 电 话 人事关系签 字 (章) 所在单位 年 月 日 年 月 日 身份证复印件: 本医疗机构印章： 法定代表人印章： 年 月 日 医疗机构分类申请表 申报单位： 申报时间： 江苏省卫生厅制 填 表 说 明 1、此表为医疗机构向设置审批的卫生行政部门申请分类核定性质时专用一式三份分别留主管部门、申报单位、设置审批的卫生行政部门各一份。没有主管单位的一式二份。 2、医疗机构简况由申请人据实填写。 ，1，设置单位：指政府机关、事业单位、企业、社会团体和其他社会组织及个人。 ，2,主管部门:是指与医疗机构具有直接行政隶属关系的上级主管部门或单位没有的可不填写. ,3，资金总计指申报时上一年度固定资产与流动资金总额包括各种借贷资金在内. ,4,投资渠道来源和性质：投资渠道来源指政府机关、事业单位、企业、社会团体和其他社会组织及个人。资金性质指财政投入、法人和个人投资、社会捐赠、贷款。 ，5,收支结余的使用或盈余分配方式须填写分配依据的政策、制度,依据合资合作协议分配的要注明分配办法，没有具体依据的填写“自主分配使用”。 3、审核意见由医疗机构的主管单位、所在地的市、县，区，级卫生行政部门和设置审批卫生行政部门分别填写。 ，1，没有上级主管单位的医疗机构不填“主管单位意见”栏。 ,2，政府办医疗机构中核定与注册登记权限在上一级人民政府卫生行政部门的由举办医疗机构的政府卫生行政部门在“主管单位意见”栏中填写本级初审意见再报上一级卫生行政部门核定性质。 ，3,政府办医疗机构变更经营性质或转为其他非营利性医疗机构的主管和核定性质的卫生行政部门应分别会同同级计划、财政部门共同核定并分别在备注栏签署意见和单位盖章。 ，4，其他社会组织和个人投资举办的医疗机构申请开办非营利性医疗机构的主管和核定性质的卫生行政部门应分别会同同级计划、财政部门共同核定并分别在备注栏中签署意见并盖单位公章。 医疗机构简况 医疗机构名称: 申请日期: 年 月 开业日期： 年 月 许可证登记号: 类别: 核定床位： 张 服务对象：社会? 内部? 社会+内部? 申报性质：政府办非营利性? 其他非营利性？ 营利性？ 机构地址： 邮编: 电话: 传真: 姓名: 性别: 出生年月： 法人代表或 主要负责人 专业: 职称： 最高学历： 主管单位: 设置单位： 资金总计: 万元 其中自有资金： 万元 资金来源 和性质 收支结余的使用去向或盈余分配方式 合资、合作医疗项目情况，包括名称、内容、范围、资金来源、占用本单位人财物资源、分配方式及上年度收支分配情况等,： 其他需要说明的情况: 申请单位签章: 法人代表或 主要负责人,签名， 单位，盖章， 年 月 日 申请人提交的材料 注:已获医疗机构执业许可证的单位应提交以下1-6项资料:1、医疗机构设置批准文件，2、医疗机构申请执业登记注册书,3、医疗机构执业许可证正本原件,4、医疗机构执业许可证副本原件，5、合资合作项目协议书，6、上年度财务年报。 审核意见 主 管 部 门 意 见 负责人: 单位，盖章, 年 月 日 辖区内市、县,区, 级卫生负责人: 单位，盖章, 年 月 日 行政部门初审意 见 备注
