防范欺诈骗保行为实施方案范文.docx

文本为Word版本，下载可任意编辑防范欺诈骗保行为实施方案范文防范欺诈骗保行为实施方案范文一、指导思想 以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，着眼新时代医疗保障事业发展对医保基金安全的新要求，始终把打击欺诈骗保，维护医保基金安全作为各级医保部门的首要政治任务和重要职责，强化忧患意识、底线思维，坚持统筹部署、分级负责、加强监督，进一步完善制度建设，健全协调机制，聚焦监管重点，提升监管能力，强化考核问责，突出防范实效，始终保持高压态势，切实维护医疗保障基金安全，助力打羸脱贫攻坚战。 二、工作目标 坚持“预防为主、主动防范、系统应对、综合监管、联合惩戒”，强化评估考核，优化经办流程，完善内控机制，严打欺诈骗保，有效遏制欺诈骗保违规违法行为，初步形成“不敢骗、不能骗、不想骗”的氛围，确保医疗保障基金不发生区域性、系统性风险。 三、主要任务 （一）强化协议管理，完善备查制度 规范协议内容。依据国家基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议范本（xxxx版），修订完善xx市医疗保险定点医药机构服务协议范本，补充纳入所有必要条款及选择性条款。区分不同类型、性质的定点医药机构，从机构和人员资质、费用指标控制、财务管理、违约行为处理、医保药品耗材谈判价格执行等方面，细化条款约定，增强协议针对性和有效性。（责任单位：市医疗保障局；完成时限：xxxx年x月xx日） 严把入口审核关。各级经办机构要按照市医保局印发的定点医药机构服务协议范本和签约条件标准，重新排查评估并严格审核辖区定点医药机构协议，做好全过程的详细记录，按照“谁审核、谁签字、谁负责”的原则，完善续签和退出机制，并将结果报同级医疗保障行政部门备案。（责任单位：市、县区医保经办机构；完成时限：xxxx年x月xx日前完成并持续推进） 加强协议管理。规范日常巡查工作次数与频率，加强稽核力度，将事后稽核转变为事前稽核，建立“违规约谈制度”。根据日常审核及巡查情况，在基本医疗保险主协议的基础上，及时分类签订补充协议。对存在违规、违约行为的定点医药机构进行约谈，责令其限期整改；规范申请新增定点医药机构的经办程序和办法，促进新增定点工作有序进行。（责任单位：各级医保经办机构；完成时限：xxxx年x月xx日前完成并持续推进） 建立两定机构信息备查制度。各级经办机构要定期核查定点医药机构准入资料并留存备查，协议期内要动态掌握其资质信息，严防各类挂靠资质问题发生。要指导辖区内定点医药机构建立备查制度，定期抽查其货品购销存台账、发票和随货同行单、财务末级科目余额表等原始资料及电子档案。对不如实提供相关材料的，视为抗拒检查，可以解除协议。（责任单位：各级医保经办机构；完成时限：xxxx年x月xx日前完成并持续推进） （二）加大打击力度，保持高压态势 监督检查全覆盖。各县区要整合多方资源，集中专门力量，采取智能监控、突击检查、明查暗访、函询相关部门、专家审查等方式，逐一排查辖区内定点医药机构违法违规违约行为，实现定点医药机构现场检查全覆盖。将医保基金支付全部纳入事后审查范围，并加快向事中拦截和事前提醒延伸。市级医保部门对县区定点医药机构抽查比例不低于xx%。（责任单位：市、县区医疗保障局；完成时限：xxxx年xx月xx日并长期推进） 专项治理常态化。坚持问题导向，结合全市实际，每年确定x-x个专项治理重点，集中力量严厉打击欺诈骗保行为。及时总结有益经验，进一步创新监管方式，使专项治理行动常态化，防止问题反弹，遏制欺诈骗保频发势头。（责任单位：市、县区医疗保障局；完成时限：xxxx年xx月xx日并长期推进） 加大飞行检查力度。市医疗保障局将建立飞行检查工作机制，各县区也要建立相应工作机制。合理确定监管频次，逐步完善操作流程，规范开展监督检查，分批分类不定期组织飞行检查，督促指导工作，以警示函形式及时公布检查结果，促进责任落实。各县区医疗保障部门要积极主动配合省级飞行检查，并按要求完成飞行检查后续查处工作。（责任单位：市、县区医疗保障局；完成时限：xxxx年xx月xx日前完成并持续推进） 突出打击重点。各县区要聚焦重点、分类打击、对应施策。定点医疗机构，重点查处分解收费、超标准收费、重复收费、套项目收费、不合理诊疗，降低标准入院、挂床住院、串换项目等违规行为；诱导参保人员住院，虚构医疗服务、伪造医疗文书票据、盗刷社保卡等欺诈行为；定点零售药店，重点查处聚敛盗刷社保卡、诱导参保人员购买营养品、保健品、化妆品和生活用品等欺诈行为；参保人员，重点查处伪造虚假票据报销、冒名就医、使用社保卡套取药品倒买倒卖等欺诈行为；医保经办机构（包括承办基本医保和大病保险的商保机构），重点查处内审制度不健全、基金稽核不全面、履约检查不到位、违规办理医保待遇、违规支付医保费用以及内部人员“监守自盗”、“内外勾结”等行为。（责任单位：市、县区医疗保障局；完成时限：长期推进） 建立“黑名单”制度。探索建立严重违规定点医疗机构、定点药店、医务人员和参保人员“黑名单”制度。探索完善认定标准、认定程序、发布途径、异议处理、移出机制、应用惩处等，推进将医保领域欺诈骗保行为纳入国家信用管理体系，发挥联合惩戒威力，为社会大众选择就医购药服务提供便利，运用信用约束手段促进医保基金监管。（责任单位：市、县区医疗保障局；完成时限：长期推进） 建立举报奖励制度。市、县区医疗保障局要会同相关部门，参照国家和我省即将印发的欺诈骗保举报奖励暂行办法，结合本地实际，制定出台本地举报奖励实施细则，要明确奖励具体标准，申领、审批、发放流程等内容，确保群众易理解、易操作、易兑现。要主动对接当地财政部门，落实奖励资金，及时兑现奖励，依法保护举报人的合法权益及相关信息。（责任单位：市、县区医疗保障局；完成时限：xxxx年x月xx日完成并长期落实） （三）推进综合监管，强化联动联防 推进行政监管体系建设。各县区要结合机构改革，做好事权职责划分，明确监管职权范围，建立工作流程，制定工作措施，理顺行政监管与经办机构协议管理的关系，促进行政监管和经办管理有效形成合力。逐步建立完善行政监管网络，初步形成机构设置合理、运行有效、行为规范的监管工作体系与长效机制。（责任单位：市、县区医疗保障局；完成时限：xxxx年x月xx日前并持续推进） 全面开展智能监控工作。全市要健全完善医疗保障智能监控信息系统，完善监控规则，细化监控指标，促进监控提质增效，年内智能监控审核要全面启动运行。积极推广互联网+视频监控，稳步推进在部分医药机构主要入口、收费结算窗口等重点区域安装视频探头，实现诊疗数据和服务影像的实时对比、同步在线监控，更好收集和锁定违法违规证据，提升监管效能。探索推进人脸识别等新技术手段，实现监管关口前移。全面开展信息安全体检，填塞数据风险漏洞，切实保障参保人员信息安全。（责任单位：市、县区医疗保障局；完成时限：xxxx年xx月xx日并持续推进） 建立宏观决策体系。依托上下一体的医保智能化信息平台，加强对医保大数据的归集、分析、研判，不断优化动态预警指标，及时反馈和处置异常数据，为医保基金预算、收支和政策制定提供大数据支持。（责任单位：市、县区医疗保障局、各级医保经办机构，完成时限：xxxx年xx月xx日前完成并持续推进） 强化联合监管。各县区要建立医保、卫生健康、公安、财政、市场监管、审计、纪检监察等部门参与的联席会议制度，健全协调监管机制，统筹案件的协调指导，形成监管合力。要加强信息交流，建立“一案多查”、“一案多处”制度。要及时向辖区内相关部门通报查实的违规违法线索，按规定吊销执业资格或追究党纪政纪责任。涉嫌犯罪的，及时移交司法机关。（责任单位：市、县区医疗保障局；完成时限：xxxx年x月xx日） 创新监管方式。积极引入信息监管机构、会计师事务所、商业保险机构等第三方力量，参与基金监管工作。建立医保基金财务核对制度和医保基金安全评估制度，定期核查基金收支情况，评估基金运行状况和风险管控状况，掌握基金支撑能力、基金政策执行情况和实施效果、经办机构内部控制情况等，准确把握医疗保障工作的规律性，及时发现异常，并采取有效措施进行处理。（责任单位：市、县区医疗保障局；完成时限：xxxx年底前完成并持续推进） （四）完善制度机制，规范经办稽核 落实基金安全责任制。全市各级医疗保障部门要实行基金监管“一把手”负责制，定期深入定点医药机构和医保经办机构，进行现场监督检查，重点约谈关键人，着重监查关键岗位、关键事件和关键环节，及时了解掌握基金要情。加强重大、复杂案件线索的部署调度，协调解决基金监管中的重点难点问题，全面落实基金安全责任。（责任单位：市、县区医疗保障局；完成时限：xxxx年x月xx日前完成并长期推进） 全面梳理防控基金监管风险。各县区要围绕组织机构控制、业务运行控制、基金财务控制、信息系统控制、内部控制管理与监督等方面逐条梳理，聘请第三方机构或邀请同级审计机关对风险管控情况进行检查评估。完善各项业务操作流程、标准及风险防控措施。（责任单位：市、县区医疗保障局；完成时限：xxxx年x月xx目前完成并长期推进） 规范案件查办流程。要规范案件线索受理形式、研判处置、移送查办、立案调查、办结反馈等工作流程，细化受理条件和查处标准，健全案件备案管理、调查取证、立案审查等工作制度，提高案件查办规范化、科学化水平。各县区医保部门对经研判后有价值的线索逐一建立台帐，认真核查，限时办结，及时向举报人反馈线索受理及查处情况。县区医保局是市医保局交办线索查处工作的第一责任人，要压实责任，认真查处，确保件件有结果。（责任单位：县区医疗保障局；完成时限：xxxx年x月xx日完成并长期推进） 完善内控机制。县区医疗保障部门要加强经办机构内控制度建设，全面开展内控检查，严格执行分级授权、分岗行权管理制度，加强经办流程控制，切实做到系统管理与业务岗位相分离、初审与复核相分离、业务经办与基金财务、档案管理、稽核岗位相分离，稽核与财务、会计与出纳、费用票据和保管与使用相分离，从流程上实现业务分解制衡、经办相互制约，堵塞风险漏洞。（责任单位：市、县区医疗保障局；完成时限：xxxx年x月xx日前完成并长期推进） 定期对帐审核。严格定点医药机构费用审核，规范初审、复审两级审核机制，通过智能监控等手段，实现医疗费用xxx%初审。采取随机抽查等方式复审，住院费用抽查复审比例不低于xx%。初审、复审要留痕。（责任单位：市、县区医保经办机构；完成时限：xxxx年x月xx日前完成并持续推进） 加强法制建设。各县区要强化法制思维，加强法制建设，坚持依法办事，依法行政。要分类梳理已出台的医疗保障基金监管相关法律法规，结合实际，加快推动医保基金监管配套政策的制定和完善。各县区要积极探索创新，尊重鼓励支持基层的首创精神，不断总结各地有益经验做法，及时凝炼有效可行的措施，形成全省范围内可复制、可推广的医保基金监管好经验、好做法。（责任单位：市、县区医疗保障局；完成时限：xxxx年底前完成并长期推进） 四、有关要求 （一）提高政治站位。各县区要充分认清打击欺诈骗保工作面临的严峻形势，强化“有问题没发现是失职，发现问题没处理是渎职”意识，自觉提高政治站位，牢固树立“四个意识”，坚定“四个自信”，坚决做到“两个维护”，切实强化责任担当，按照方案和工作要求，精心筹划组织，周密安排部署，层层传导压力，对违法违规行为严肃追责，确保工作落地见效。 （二）落实案情报告制度。各县区对已查处的涉案金额xx万元以上，或移交司法机关，或可能引起舆论关注的重大医保基金案件，须于案件办结或移交司法机关后x个工作日内，将有关情况报市医保局，报告需包括发现过程、违法违规违约事实，处理结果及处理依据等，确保案件查办准确，信息具有时效性。 （三）强化宣传引导。各县区要以今年x月份全国打击欺诈骗保集中宣传月为起点，多形式多渠道宣传解读医保基金监管法律法规与政策，及时发布打击欺诈骗保成果，主动曝光典型案件，形成震慑作用。加强舆论分析、舆论引导，防止负面炒作，深化打击欺诈骗保行动的整体效果和社会影响。 第 15 页 共 15 页