病历书写规范.docx

文本为Word版本，下载可任意编辑病历书写规范 篇一：病历书写基本规范与病历管理制度 病历书写基本规范与病历管理制度 住院病历基本要求 1、 病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。书写文字工整、字迹清晰、表达准确、语言通顺、标点正确。 2、 书写病历时，除医嘱需要“取消”及上能医师（含签名）时使用红色墨水外，住院病历书写一律使用蓝黑墨水。 3、 病历书写发使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。 4、 病历书写严禁涂改，书写过程中出现错字时，应当双线划在错字上，并加以纠正。不得采用刮、粘、贴、擦、涂等方法掩盖或者去除原来的字迹，而使原字迹不能辨认。 5、 除日常病程记录可由实习、进修医务人员或者试用期医务人员书写并由上级医师修改签名外，书写病历者必须是拥有执业资格，并具有在本院合法执业的医务人员。 （实习医务人员：系指医疗、护理大中专学校的在校学生，进入本院临床实习的人员。包括本科、硕士、博士研究生、大学专科、中专等在读生。无论是否取得执业（助理）医师资格、执业护士资格，均不具有在本院合法执业的权利。 试用期医务人员：指医学院校毕业后，依法到本院试用工作的人员，无论是否取得执业（助理）医师、执业护士资格，均尚未取得在本院人才流动执业务资格。 进修医务人员：指已取得执业（助理）医师、执业护士资格，并在 原工作的医疗机构具有合法执业权利的医务人员，在本院进修期间，除本院在接受其进修时专门机构（所进修科室、进修医务人员办公室等）考核合格者。经本院医疗服务质量监控部门认定后书写病历。经治医师：指具有执业医师资格，并注册登记，在本院具有合法执业权利的，对特定患者诊断、治疗负有主管责任的医师。 6、 上级工程师修改病历时，使用红墨水，如系错字、错句，双线划在错字、错句上，如系添加，在保持原记录清晰、可辩认的前提下，在空白处书写，注明修改时间、修改处数并签名。 7、 医师查房记录的要求：主治医师首次查房记录应于患者入院后24小时内完成。对病危者要随时查看患者，记录至少每天一次；病重者每日或隔日一次，最长不得超过3天；对一般患者至少5天记录一次。副主任医师以上查房每周12次。 8、 “因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内扎实补记，并加以注明”的规定同时适用于门诊及住院病历书写。 9、 对于应取得患者书面同意方可进行的医疗活动，在患者本人签字的同时，可要求其近亲属或法宝代理人签字。基签字人是文盲可扳手印代替（右手拇指，缺右拇指用左拇指）。 10、 实施“保护性医疗措施”是指对于某些特殊疾病或者高风险的医疗过程，尚不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署同意书，并及时记录，基患者无近亲属的或者近亲属无法签署同意收的，由患者的法定代理人或者关 系人签署同意书。医疗机构可要求的近亲属或法定代理人事先必须取得患者同意委托书。 11、 本规范住院病历编写顺序按卫生部病历书写基本规范的相关规定。实际应用时，住院病案装订要求采用如下顺序： （1） 病历封面：（2）住院病案首页：（3）出院记录（死亡记录）； （4）住院志；（5）病程记录（包括首次入院记录，日常病程记录，上级医师查房记录，疑难病例讨论记录，交接班记录，转科记录，阶段小结，抢救记录，会诊记录，术后首次病程记录，死亡病例讨论记录等）（6）输血同意书；（7）麻醉同意书；（8）手术同意书；（9）术前小结单；（10）术前讨论记录单；（11）麻醉记录单；（12）手术记录单；（13）手术护理记录单；（14）病程报告单；（15）会诊单；（16）特殊检查，治疗知情同意书；（17）特检和常规检验报告单； （18）临时医嘱单；（19）长期医嘱单；（20）护理记录单； （21）体温单。 一、 手术科室和非手术科室住院志说明： 1、 本住院志格式分手术科室和非手术科室住院志，系根据病历书定基本规范规定的住院志基本内容，结合手术科室和非手术科室的特点制定。本格式可作为通用格式，特殊专科可根据具体情况予以调整，如创伤外科、神经外科、耳鼻喉科、眼科、泌尿外科、生理产科、妇科（肿瘤）、神经内科、小儿科、新生儿科等可根据其专科特点另加专科体检情况。 2、 眉栏中病历陈述者（姓名）由医师填写，陈述者（签名）栏系指病史书写完毕（不包括体恪检查部分），要求陈述者签名以认同上述病史内容无误。 3、 方诉：应以专业术语，不超过20字精炼患者住院的主要症状、病变部位、性质及时间，症状一般不宜使用病名或诊断性名词，但同一种疾病反复入院或肿瘤患者反复入院放、化疗除外。 4、 现病史包括： 起病情况：如时间、缓急、发病原因和诱因。 主要症状：性质、部位、程度、演变情况。 伴随症状：时间、部位、性质及其主要症状的关系，应说明有：全断意义的阴性症状。 诊治经过：患病后的检查、治疗及结果和疗效，应注明医疗机构名称、检查项目及结果，治疗方案、疗程及疗法、副反应等。 一般情况：发病以来的精神、饮食、大小便、睡眠及体重变化等。 5、 凡栏目中有“口”的，在所代表相应内容的“口”填写相应的代码，如选择“无”或“正常”，则其后横线处不需描述，如选择“有”或“异常”等，则在横线处予以相应的描述。 6、 住院志的项目和内容要求完整无缺，格式可根据学科情况进行调整。 24小时出院记录： 124小时内出入院记录属于住院志的一种，是在患者自动出院或转院等特殊情况下，住院未满24小时即出院时书写的住院志， 同时可代替出院记录。如入院后已书写了住院志，不必书写此记录，但需书写出院记录。 224小时内入院死亡记录内“入院情况及抢救经过”内容要求书写入院时病情、主要体检的阳性特征、与鉴别诊断有关的阴性体征、诊断依据及抢救经过（记录到小时分钟）和在外院或门诊辅助检查的阳性结果。 3“死亡原因”要求写明根据临床情况判定的导致死亡的主要疾病和/或并发症。 4“死亡诊断”包括导致患者死亡的主要疾病和并发症的临床诊断。 二、门急诊病历书写基本要求及说明 门急诊病历是患者在本院门诊就医过程中，医务人员对患者诊疗经过的记录，包括病史、体格检查、相关检查、诊断及处理意见等记录。 门（急）诊病历的管理：其门（急）诊病历由患者负责自行保管，复诊时应由患者提供，部分门诊病人资料（如X片、病理片等）保存在医院的不得少于15年（省卫生厅2022.12.3通知规定）。 （一） 为了便于病历书家，根据病历书写基本规范制定首 页格式。新病例首次就诊时，由患者或者其近亲属填写患者基本情况，或者接诊医师填写患者基本情况。诊疗过程中发现新过敏药物时，应增补于药物过敏史一栏，且注明时间并 篇二：新版病历书写规范修编要点与解读(2022年6月 新版病历书写规范 修编要点与解读 启东市第四人民医院 姚洪宇 （2022年6月16日） ? 江苏省卫生计生委医政管理规范之一 省卫生计生委领导亲自作序 ? 历经近4年的过 程： 自2022年2月开始酝酿，征求意见，2022年11月，2022年12 月全 省病案管理专业委员会学术年会上充分讨论 2022年3月江苏省住院病历判定标准初步定稿后，又收集采纳 了全省13个地市卫生局和省管医院的反馈意见，再次修改 2022年10月再次征求二、三级21家医院意见建议 2022年12月27日全省病案管理学术年会，到会650位代表，填写 了规范修改的意见建议表单，2022年1月14日再次开会讨论 2022年13月，三次编委会议定稿 修编原则 以病历书写规范（2022年第1版）为蓝本，依据原卫生部相 关要求，参考新版临床诊断学等教科书，同时将原病历 书写规范若干问题的说明中的部分内容补充到新版规范 中； 增加了卫生厅江苏省三级综合医院评审标准实施细则（2022 版）相关内容：病情评估，住院30天大查房，输血规范，有 创操作，器官移植，临床路径，检验检查互认， 增加“电子病历”章节，从电子病历的结构、输入、打印规格、 保管、贮存、安全管理以及质控标准等方面提出规范性的要求 （可参照卫生部的相关标准）； 修改并增加“中医病历书写规范”的相关内容等。 修编依据 ? 卫生部病历书写基本规范（2022年） （2022年） 卫生部办公厅关于印? 卫生部电子病历基本规范 发手术安全核查制度的通知（2022年） 卫生部关于修订住? 院病案首页的通知(卫医政发202284号)- ? -2022年1月1日始施行 卫生部三级综合医院评审标准实施细则（2022年版） 卫生? 厅江苏省住院病历质量判定标准（2022年版） 卫生厅? 江苏省三级综合医院评审标准实施细则（2022版） 卫生? 厅江苏省住院病历质量评定标准（2022版） 卫计委医 （2022年31号文件） ? 疗机构病历管理规定 ? ? 十五个核心制度 ? 首诊负责制度 危重患者抢救制度 ? ? 三级医师查房制度? 会诊制度 ? 交接班制度 ? 疑难病例讨论制度? 手术分级管理制度? 术前讨论制度 ? 手术安全核查制度?死亡病例讨论制度 分级护理制度 查对制度 病历书写基本规范与管理制度 技术准入制度 临床输血技术规范 篇三：新版病历书写规范 新版病历书写规范，运用口诀简单记！ 新版病历书写规范轻松牢记！ 1、处方点评口诀 处方点评三五七，前记内容要全齐 正文药品通用名，用法剂量要具体 空白之处划斜线，后记签写要规范 注解： “三”指急诊处方量不超过3天； “七”是慢性病处方量不超过7天； “五”是单张处方不得超过5种药品； “前记内容”包括姓名、性别、诊断等，要求填写齐全； “正文”，药品不能写商品名，要写通用名。 2、病历书写规范口诀 病历书写责任心，核心制度方扎根 及时完成留痕迹，病历讨论有助益 出入手转交接死，完成时限二十四 首程记录八小时，日常病程要及时 病危病程日一次，病重患者两天一 平稳三天记一次，主治首查四十八 抢救记录精确分，六小时内必完成 输血手术特殊检，沟通告知书面签 合理检查与用药，医嘱单中见端详 注解： 病历书写工作体现的是责任心，有责任心方能把核心制度来贯彻落实； “出入手转交接死，完成时限二十四”，指出院、入院、手术、转科交接、死亡记录，要在24小时内完成。 3、患者安全十大目标 一项查对四安全有效沟通手卫生 防范跌倒与压疮重视实验危急值 注解： “一项查对”指查对制度； “四安全”指手术安全核查、用药安全、报告医疗安全不良事件、患者参与医疗安全。 4、16项医疗核心制度口诀 一首二查三讨论病历书写须认真 手术输血危急值沟通告知要及时 值班会诊救危重转科转院遵流程 注解： 一首：首诊负责制。 二查：查房制度；查对制度。 三讨论：疑难病例讨论制度；手术前讨论制度；死亡病例讨论制度。 病历书写：病历书写基本规范与管理制度。 手术：手术分级管理制度；手术安全核查制度。 输血：临床输血管理制度。 危急值：医院危急值报告制度。 沟通告知：沟通告知制度。 值班：值班、交接班制度。 会诊：会诊制度。 救危重：危重病人抢救制度。 转科转院：转科转院。 病历书写规范第 17 页 共 17 页