2022年青少年特发性脊柱侧凸的分型与手术治疗 .pdf

邱 贵 兴北 京 协 和 医 院 骨 科100730青 少 年 特 发 性 脊 柱 侧 凸 (adolescent idiopathic scoliosis，AIS)是 指 10岁以 上 儿 童至 发 育 成 熟 前 的 一 种 脊 柱 侧 凸 畸 形 ， 是 小 儿 骨 骼 肌 肉 系 统 中 最 常 见 的 畸 形之 一 ，约 占 青 少 年人 口 的 2% 3% ，占 整 个 脊 柱 侧 凸 发 病 率 的 80%，严 重 危 害 着青 少 年 的 健 康 。特 发 性 脊 柱 侧 凸 （ IS ） 是 非 常 复 杂 的 三 维 脊 柱 畸 形 ， 它 具 有 各 种 各 样 的 表 现 类 型 。不 同类 型 的 脊 柱 侧 凸 ， 手 术 治 疗 的 方 法 和 融 合 范 围 也 不 相 同 。 因 此 ， IS的 分 型 直接 关 系 到 手 术 治疗 的 效 果 ，多 年 来 一 直 是 国 内 外 脊 柱 外 科 研 究 的 重 点 。早 在 1905年 就 有 学 者 对 IS进 行 分 型（Schulthess），但 最 著 名 及 得 到 认 可 并 广 为 应 用 的 分类 方 法 为 King分 型 。King （ 1983年 ）复习 了 特 发 性 胸 椎 侧 凸 405例 ，并 以 主 胸弯 进 行 分 型 ，共 分 型 。 型 ：腰 弯 和 胸 弯 ，一 般 腰弯 更 大 ，腰 弯 柔 韧 性 差 ； 型 ：胸 弯 和 腰 弯 ，胸 弯 大 、柔 韧 性 差 ； 型 ：单 胸 弯 ，腰 弯 不 超过 骶 中 线 ； 型 ：长 胸弯 ， L4常 有 倾 斜 并 位 于 主 弯 内 ； 型 ： 结 构 性 胸 椎 双 侧 凸 ， 胸 1 向 侧凸 上 端 的 凹侧 倾 斜 ，反 向 弯 曲 X 线 片 上 胸 弯 为 结 构 性 弯 曲 。 Beason等（ 1990年 ）用 CD 法 治疗 K ing 型 侧 凸 26例 ， 提 出 应 将 其 再 分 为 两 个 亚 型 。 其 中 A 型 应 符 合 下 述 四条 标 准 的 三 条 以上 ：腰 弯 35 ，反 向 弯 曲 时 腰 弯 改 善 70%，腰 弯 的 顶 椎 居 于 骶中 线 ， 腰 骶 角 （ 骶 中 线 与双 侧 髂 嵴 的 交 点 和 腰 弯 顶 椎 中 心 的 连 线 同 骶 中 线 的 夹 角 ） 12 。 B 型 仅 符 合 上 述 标 准 中的 一 条 。 该 分 型 更 有 利 于 临 床 上 对 侧 凸 融 合 范 围的 选 择 及 预 测 侧 凸 的 发 展 。 在 临 床 上 对King? 型 侧 凸 的 治 疗 中 发 现 ， 腰 骶 角 15 ，腰 弯 顶 椎 偏 距 2cm的 型 侧 凸 术 后 易 发 生 失 代 偿。因 此 ， King 型 侧 凸的 再 分 类 ， 对 指 导 临 床 治 疗 King 型 侧 凸 ， 预 防 失 代 偿 的 发 生 具 有积 极 的 意 义 。但 由 于 King的 分 型 主 要 以 胸 弯 分 型 ， 并 未 将 腰 弯 、 胸 腰 段 弯 及 三 主 弯 包 括 在 内，而 且 以 冠 状 面 为 标 准 ， 观 察 者 间 及 观 察 者 内 的 可 靠 性 和 可 重 复 性 较 差 ， 临 床 应 用 中存 在 着一 定 的 缺 陷 。Lenke等 （ 2001年 ） 分 析 了 315例 IS病 例 ， 根 据 脊 柱 冠 状 面 和 矢 状 面 的 畸形 特 点 ，提 出 了IS 的 Lenke分 型 ，其 将 凸 侧 Bending相 上 Cobb角 25 和 或胸 后 凸 （ T5 T12 ） 及 胸 腰 段 （ T 10 L2 ） 后 凸 Cobb角 20 的 侧 凸 称 为 结 构 性名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 1 页，共 6 页 - - - - - - - - - 侧 凸 ，不 符 合 上 述 标 准 的 为 非 结 构 性 侧 凸 ，并根 据 结 构 性 侧 凸 的 Cobb角 大 小 再 定义 为 主 弯 （ major curve） 和 次 要 弯 曲 （ minor curve） 。Lenke分 型 共 分 六 型 ，1 型 ： 单 个 主 胸 弯 ； 2 型 ： 双 胸 弯 ， 下 胸 弯 为 主 弯 ； 3 型 ： 双 弯 畸 形 （ 胸弯 和 胸 腰段 腰 弯 ），胸 弯 为 主 弯 ；4 型 ：三 弯 ，双 胸 弯 和 胸 腰 段 腰 弯 ，下 胸 弯 和 胸 腰 段弯 腰 弯 均 为 主 弯 ； 5型 ： 胸 腰 段 腰 弯 ； 6型 ： 双 弯 （ 胸 弯 和 胸 腰 段 腰 弯 ） ， 胸腰 段 腰弯 为 主 弯 。再 根 据 腰 椎 侧 凸 在 冠 状 面 上 的 特 点 将 腰 弯 分 为 A、B 、C 三 型 ；腰 弯 A型 ： 骶 中 线 通过 腰 椎 的 椎 弓 根 之 间 直 至 胸 弯 的 稳 定 椎 ， 腰 椎 侧 凸 和 旋 转 不明 显 ； 腰 弯B 型 ： 腰 椎 轻 、 中 度侧 凸 ， 骶 中 线 与 腰 弯 凹 侧 椎 弓 根 内 缘 或 椎 体 的 外侧 缘 （ 顶 椎 为 椎 间 隙 时 ） 接 触 ； 腰 弯C 型 ：腰 椎 有 明 显 的 侧 凸 畸 形 ， 骶 中 线 位 于腰 椎 顶 椎 或 椎 体 （ 顶 椎 为 椎 间 隙 时 ） 的 外 侧 ； 同 时 根 据胸 后 凸 （ T5 12 ） 在 矢 状面 的 特 点 分 为 胸 后 凸 、 N 、 + （ ： 10 ， N ： 10 40 ， + ： 40 ） 。 但Lenke的 分 型 仍 未 考 虑 侧 凸 在 横 断 面 上 的 畸 形 ， 而 且 分 型 较 为 复 杂 （ 共 42 种 分型 ） ，尽 管 其 研 究 显 示 在 临 床 应 用 中 有 着 较 高 的 一 致 性 ， 但 在 临 床 的 实 际 操 作 中 具 有 一 定的难 度 。 Richards等 （ 2003年 ）的 研 究 表 明 Lenke的 分 型 观 察 者 间 和 观 察 内 的一 致 性 并 不 明 显优 于 King的 分 型 ， 但 该 分 型 系 统 较 过 去 的 分 型 更 为 全 面 。邱 贵 兴 等 （ 2002年 ） 根 据 北 京 协 和 医 院 20余 年 治 疗 的 1245例 IS病 例 的 随访 分 析 ， 提 出 了IS 新 的 分 型 方 法 -PUMC（ 协 和 ） 分 型 系 统 ， 该 分 型 系 统 严 格 按 照SRS关 于 侧 凸 和 侧 凸 顶 点 的 定义 所 制 定 ， 根 据 侧 凸 顶 点 的 多 少 将 侧 凸 分 为 三 个 主型 ，1 个 顶 点 为 型 ，2 个 顶 点 为 型 ，3 个 顶 点 为 型 ，每 型 中 再 根 据 IS 冠 状 面 、矢 状 面 和 轴 状 面 三 维 畸 形 特 点 分 为 不 同 的 亚 型 ， 共计 13个 亚 型 （ 表 1 ） 。 PUMC（ 协 和 ） 分 型 将 侧 凸 的 三 维 畸 形 特 点 充 分 融 合 于 分 类 中 ， 符 合 临床 上 IS的 特 点 ，而 且 便 于 记 忆 ， 是 一 种 较 全 面 的 分 型 方 法 。名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 2 页，共 6 页 - - - - - - - - - 表 1PUMC分 型手 术 治 疗 AIS的 目 的 是 矫 正 脊 柱 畸 形 、稳 定 侧 凸 、重 建 或 保 持 脊 柱 的 平 衡 。临 床 上通 常根 据 侧 凸 冠 状 面 Cobb角 、骨 骼 发 育 情 况 、矢 状 面 变 化 、椎 体 旋 转 程 度 以 及 侧凸 的 自 然 史 来 判断 是 否 需 手 术 治 疗 。 一 般 认 为 ， 对 处 于 生 长 期 、 Cobb角 50 、非 手 术 治 疗 无 效 、疼 痛 、胸椎 前 凸 及 伴 有 明 显 外 观 畸 形 的 患 儿 应 选 择 手 术 治 疗 。但如 果 患 者 平 衡 良 好 ，即 使 侧 凸 的 Cobb 角 较 大 ，也 应 慎 重 选 择 手 术 治 疗 ，否 则 可 能导 致 脊 柱 的 平 衡 丧 失 ， 反 而 会 出 现 明 显 的 外 观 畸 形 。（ 一 ） 后 路 融 合 水 平 的 选 择自 1914年 Hibbs首 次 采 用 脊 椎 融 合 术 治 疗 侧 凸 以 来 ， AIS手 术 是 否 成 功 有 赖 于 对名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 3 页，共 6 页 - - - - - - - - - 融 合 节 段的 正 确 选 择 ，选 择 不 当 易 引 起 脊 柱 侧 凸 的 加 重 和 矫 正 后 角 度 的 丧 失 。近 年来 随 着 三 维 矫 形 系统 的 广 泛 应 用 ，手 术 后 失 代 偿 现 象 时 有 发 生 ，因 而 术 前 正 确 分 析侧 凸 的 类 型 、区 分 主 侧 凸 与代 偿 性 侧 凸 ，并 了 解 代 偿 性 侧 凸 是 否 为 结 构 性 弯 曲 是 提高 AIS手 术 疗 效 ， 预 防 术 后 失 代 偿 的关 键 。 由 于 目 前 尚 无 公 认 统 一 的 三 维 分 型 系统 ， 因 此 一 般 多 采 用 King分 型 来 指 导 AIS的 治 疗。 对 King 型 侧 凸 ， 融 合 应 包括 胸 弯 和 腰 弯 ，尾 端 固 定 至 稳 定 椎 。 型 侧 凸 的 融 合 水 平 应 达到 中 立 椎 ，且 不 能 超过 稳 定 椎 ，否 则 术 后 易 发 生 失 代 偿 。 型 侧 凸 由 于 腰 弯 不 越 过 中 线 ，融合 至 稳 定 椎的 上 一 椎 体 常 可 达 到 满 意 的 脊 柱 平 衡 。对 于 King 、 型 侧 凸 ，胸 腰 椎 接 合 部 有后凸 时 ，应 融 合 至 远 侧 的 稳 定 椎 ，而 且 凹 侧 的 远 侧 钩 应 反 向 放 置 ，使T12L1间 产 生 椎板 与 椎板 的 环 抱 ，凸 侧 边 的 下 钩 反 向 向 下 放 置 ，这 样 可 使 接 合 部 的 胸 椎 后 凸 平 稳 过渡 为 腰 椎 前 凸 。 型 侧 凸 远 端 融 合 和 固 定 至 稳 定 椎 时 能 取 得 最 佳 的 效 果 。矫 正 型侧 凸 时 ，应 避 免 对 近 端 的胸 弯 估 计 不 足 ，手 术 时 对 下 胸 弯 矫 枉 过 正 可 引 起 术 后 双 肩不 对 称 。对 术 前 左 肩 高 或 双 肩 平 行，但 上 胸 侧 凸 35 ，顺 应 性 差（ 反 向 弯 曲 线 片显 示 侧 凸 20 ） 者 ， 应 融 合 上 下 胸 侧 凸 。AIS的 手 术 治 疗 中 应 注 意 ： （ 1 ） King 型 侧 凸 ， 若 存 在 腰 椎 旋 转 度 ， 且在 反 向 弯曲 X 线 片 上 旋 转 不 能 矫 正 时 ，应 同 时 融 合 胸 弯 和 腰 弯 ；（ 2 ）对 于 腰 弯 40 的 King A 型 侧凸 ，手 术 中 对 胸 弯 的 矫 正 不 能 过 多 ，否 则 术 后 会 出 现 腰 弯 的角 度 加 大 、 旋 转 加 重 而 导 致 躯 干偏 移 ； （ 3） 伴 有 腰 骶 弯 曲 的King King 型 侧 凸 ， 若L4倾 斜 20 、 反 向 弯 曲 像 示L3 不 能 与 髂 嵴 连 线 平 行 时 ， 需 融 合 至L4 ； 若 无 上 述 表 现 但 胸 腰 部 后 凸 10 者 ， 远 端 亦 应 融 合至 腰 弯 ； （ 4） 融 合 节 段的 远 端 不 能 超 过 稳 定 椎 ， 否 则 术 后 将 出 现 侧 凸 远 侧 延 长 （ adding-on ） 现 象 。由 于King 分 型 是 以 胸 弯 对 侧 凸 进 行 分 类 ， 分 型 不 完 整 ， 未 包 括 单 腰 弯 、 单 胸腰 弯 和 三弯 ， 而 且 它 是 根 据 使 用Harrington内 固 定 器 械 冠 状 面 矫 形 结 果 来 分 析的 ，因 此 将 其 应 用 于 脊柱 侧 凸 三 维 矫 形 方 案 选 择 时 并 不 合 适 。临 床 应 用 中 躯 干 失 代偿 时 有 发 生 。Lenke分 型 针 对 每 一 型 也 提 出 了 手 术 方 案 的 选 择 ， 其 依 据 为 结 构 性 侧 凸 均 应 融合 ，但 未提 及 具 体 的 融 合 范 围 。而 且 ，目 前 对 于 结 构 性 侧 凸 的 定 义 尚 不 明 确 ，是 一个 容 易 令 人 混 淆 的概 念 ， 因 此 在 临 床 应 用 中 有 时 难 以 依 此 分 型 来 指 导 手 术 。名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 4 页，共 6 页 - - - - - - - - - PUMC分 型 针 对 每 一 型 侧 凸 均 提 出 了 具 体 的 手 术 入 路 选 择 、手 术 融 合 范 围 选 择 ，临 床 应 用简 单 、方 便 ，实 用 性 好 。经 临 床 验 证 ，手 术 指 导 意 义 大（ 具 体 见 中 华 骨 科杂 志 ， 2003， 23 （1 ） ： 1-9 ） 。发 育 尚 未 成 熟 的 青 少 年 患 者 在 迅 速 生 长 期 间 ， 后 路 融 合 的 脊 柱 可 能 对 发 育 的 脊 柱 产生 栓系 作 用 ， 脊 柱 前 柱 的 继 续 生 长 可 产 生 “曲 轴 现 象 （ crankshaft phenomenon） ” 。 Shuffleba rger指 出 ， 对 侧 凸 顶 椎 周 围 行 前 路 椎 间 盘 切 除 并 融合 ， 破 坏 产 生 变 形 作 用 的 生 长 中 心 ， 可 预防 “ 曲 轴 现 象 ” 的 发 生 。 目 前 的 观 点 认 为 ，对 年 龄 10岁 、 Risser征 为 0 或 1 、 Tanner指 数 为 的 患 儿 ， 应 采 用 联 合 前 后路 融 合 术 来 预 防 “ 曲 轴 现 象 ” 的 发 生 。（ 二 ） 前 路 手 术AIS传 统 的 手 术 治 疗 多 通 过 后 路 融 合 和 固 定 ， 后 路 手 术 一 直 是 AIS治 疗 的 金 标 准 。前 路 手术 治 疗 侧 凸 ， 首 先 在 侧 凸 的 中 心 内 对 侧 方 移 位 和 旋 转 椎 体 以 最 大 距 离 施 加 矫正 力 提 供 了 力 学的 优 势 。第 二 ，前 路 矫 正 侧 凸 通 过 短 缩 而 不 是 延 长 脊 柱 ，从 而 减 少了 手 术 中 牵 引 性 脊 髓 损 伤，第 三 ，椎 体 间 的 融 合 避 免 了 后 期 曲 轴 现 象 的 发 生 ，亦 减少 了 术 后 内 植 物 的 突 出 。此 外 ，前路 手 术 可 保 留 更 多 的 运 动 节 段 ，减 少 了 融 合 远 端退 变 的 危 险 。 骨 盆 上 更 多 自 由 的 运 动 节 段 存在 ， 使 远 期 下 腰 痛 的 发 生 明 显 减 少 。胸 腰 段 及 腰 段 AIS是 前 路 手 术 最 好 的 适 应 证 ，前 路 椎 间 盘 切 除 、融 合 及 内 固 定 ，既可 达到 优 良 的 矫 形 ，又 可 最 大 限 度 保 留 腰 椎 的 活 动 度 。Lee等 认 为 为 维 持 脊 柱 矢 状面 的 平 衡 ， 侧凸 近 端 后 凸 角 度 超 过 5的 所 有 节 段 均 应 包 括 在 融 合 范 围 内 ； 同 时 应注 意 胸 弯 必 须 较 柔 韧 足以 代 偿 腰 弯 的 矫 形 ， 以 免 引 起 术 后 矢 状 面 的 失 代 偿 。一 般 认 为 腰 椎 及 胸 腰 段 AIS前 路 融 合 固 定 的 范 围 为 上 端 椎 至 下 端 椎 ，有 学 者 认为 若 结 合应 用 椎 间 融 合 器 ，可 更 好 地 维 持 和 恢 复 胸 腰 段 及 腰 椎 的 生 理 前 凸 。为 保 留更 多 的 运 动 节 段 ，有 学 者 对 腰 椎 及 胸 腰 段AIS采 用 过 矫 结 构 性 侧 凸 、 短 节 段 固 定的 方 法 ，为 达 到 术 后 理 想 的 躯干 平 衡 并 保 留 更 多 的 运 动 节 段 ，术 前 应 根 据 站 立 位 及反 向 弯 曲 位 X 线 片 来 确 定 融 合 的 范 围 ，其 标 准 为 站 立 位 X 线 片 若 顶 椎 为 椎 体 ， 则融 合 顶 椎 及 其 上 下 各 一 椎 体 ；若 为 椎 间 盘 间 隙 则 融合 椎 间 盘 上 下 各 二 椎 体 ；凸 侧 反向 弯 曲 X 线 片 顶 椎 上 下 椎 间 隙 开 始 张 开 的 椎 体 不 应 融 合 ； 凹侧 反 向 弯 曲 X 线 片 融合 远 端 的 椎 体 同 骨 盆 平 行 为 选 择 性 融 合 的 次 要 标 准 ， 短 节 段 固 定 时 应 注意 对 结 构 性名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 5 页，共 6 页 - - - - - - - - - 侧 凸 达 到 过 矫 方 能 达 到 满 意 的 疗 效 。但 术 后 固 定 节 段 常 有 轻 度 的 后 凸 ，并 且 一 些患者 术 后 出 现 固 定 远 端 的 椎 间 隙 张 开 及 退 行 性 变 化 ， 虽 未 发 现 有 害 的 影 响 ， 其 远 期 的疗 效 如何 尚 需 更 长 期 的 随 访 。 Gielh等 认 为 短 节 段 固 定 不 易 获 得 腰 椎 前 凸 的 矫 正 ，建 议 行 前 路 固 定应 包 括 上 下 端 椎 范 围 内 的 椎 体 ， 同 时 远 端 固 定 椎 和 骨 盆 之 间 的 倾 斜度 ， 反 向 弯 曲 X 线 片 上 不能 大 于 15 ， 旋 转 不 能 超 过 20%。近 年 来 不 少 学 者 主 张 对 胸 椎 AIS采 用 前 路 手 术 治 疗 ，认 为 其 较 后 路 融 合 术 对 腰 椎 的自 发性 矫 效 果 好 。前 路 融 合 一 般 仅 需 至 胸 弯 的 下 端 椎 ，而 后 路 融 合 至 少 要 达 到 下 端椎 远 侧 最 近 端的 稳 定 椎 ，而 且 前 路 融 合 还 可 弥 补 对 胸 椎 后 凸 的 矫 正 不 足 ，因 而 前 路手 术 具 有 一 定 的 优 越 性。（ 三 ） 前 、 后 路 手 术对 于 60 以 上 的 僵 硬 性 侧 凸 （ 反 向 弯 曲 X 线 片 侧 凸 矫 正 50%或 30 ) 一 般 均主 张 先 前路 松 解 然 后 再 根 据 患 者 的 全 身 情 况 选 择 一 期 或 二 期 后 路 矫 正 侧 凸 。 前 路 松解 包 括 ：椎 间 盘 切除 、前 纵 韧 带 松 解 、椎 体 骨 骺 软 骨 切 除 。近 年 来 有 学 者 在 胸 腔 镜下 行 前 路 松 解 ，可 使 脊 柱 侧凸 中 较 僵 硬 的 节 段 获 得 一 定 的 活 动 度 ，增 加 后 路 矫 形 的矫 正 效 果 ， 避 免 了 开 胸 ， 具 有 创 伤 小的 特 点 ， 临 床 应 用 效 果 满 意 。对 重 度 僵 硬 性 侧 凸 有 学 者 设 计 了 分 期 治 疗 方 案 ， 对 畸 形 矫 正 分 期 渐 进 ， 各 期 解决 不 同 的问 题 。松 解 期 ，切 断 挛 缩 的 软 组 织 及 部 分 解 除 限 制 矫 正 的 结 构 因 素 ，使 僵硬 性 侧 凸 转 为 非 僵硬 性 侧 凸 。牵 引 期 ，通 过 缓 慢 延 长 ，增 加 脊 柱 、神 经 对 牵 拉 的 耐受 性 ，特 别 是 脊 髓 对 缺 血 的适 应 能 力 ，使 脊 髓 能 在 最 大 可 耐 受 情 况 下 达 到 畸 形 的 最佳 矫 正 。 内 固 定 植 骨 融 合 期 ， 后 路 矫形 内 固 定 、 植 骨 融 合 。 但 重 度 僵 硬 性AIS的手 术 治 疗 单 纯 的 前 路 松 解 联 合 后 路 手 术 治 疗 ，并不 能 达 到 预 期 的 矫 形 目 的 ，在 前 路松 解 的 同 时 联 合 应 用 脊 柱 截 骨 或 胸 廓 成 形 术 来 改 善 脊 柱 的活 动 度 可 增 加 脊 柱 侧 凸的 矫 形 ， 提 高 重 度 僵 硬 性 AIS的 治 疗 效 果 。名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 6 页，共 6 页 - - - - - - - - -