医疗文书规范化书写试题及答案100分卷.doc

医疗文书的规范化书写试卷科室: 姓名: 成绩： 一、医疗文书的规范化书写（18分）1。中国的病历书写技术目前应该（ ）A继续保持 B进行研究、讨论 C与临床医师无关2.完善病历书写技术的研讨团队的组成（ )A医院管理者、病案信息管理者、质量控制执行和制定者、网络工程师、临床医师B政府部门、医政管理者、质量控制执行和制定者、临床医师C学术团体、病案信息管理者、质量控制执行和制定者、医政管理者、临床医师3。完善病历书写技术要达到（ )A政府满意 B政府、民众满意 C政府、民众、医务人员满意4.病历书写内容的增加突出了（ ）A法律、法规、行业标准的要求 B法律、法规、医师临床工作的要求C行业标准、计算机技术的要求5。病历书写技术与其它技术一样( ）A不存在先进和落后之分 B存在先进和落后之分 C临床医师不易掌握6.病历书写是一门（ ）A实践性技术 B实践性及实用性技术 C实践性、实用性技术及基本技能7。临床医学生在病历书写培训中主要的问题( )A与学生自身不努力有关 B与教科书有关 C与临床教师的指导不良有关8。传统的住院病历/入院记录一般项目的设计( ）A基于手工操作层面 B结构合理不重复 C执行中无缺陷9。网络技术支撑的住院病历/入院记录一般项的设计是（ ）A病案中最易实现的共享信息 B减少重复信息的书写 CA+B10。住院病历/入院记录一般项目中的病史陈述可靠性一栏可以（ )A继续保留 B用患者/家属签字确认病史描述属实代替 C删除此项目11.专科病历中体格检查应以专科情况为主重点突出( ）A本次疾病的阳性体征 B基础疾病的阳性体征 C全身检查的阳性体征12.急性阑尾炎专科查体中标志性体征的描述是（ ）A全腹压痛 B右上腹压痛 C右下腹麦氐点压痛13.典型急性胆囊炎专科查体中标志性体征的描述是( ）A右上腹压痛 B右上腹压痛墨菲氐征 C全腹压痛14。临床疾病诊断名称书写应遵循和参照（ ）A我国临床医师的书写习惯B国际疾病分类（ICD10）中的基本原则 C原用的教科书15。临床疾病中使用确定诊断名称可以被（ ）A出院诊断、更正诊断所替代B最后诊断、修正诊断、补充诊断所替代C不可以相互替代16。首次病程记录（ )A可以被写成病历摘要 B便于采用“粘贴”技C应突出诊断依据、鉴别诊断、诊疗计划17。首次病程记录的合理书写与ICD的基本原则（ ）A无关 B有指导性 C使诊断、鉴别诊断可相互不分别描述18。首次病程记录的书写,可表达出( ）A循证医学的基本原则 B与住院病历书写一致的培训目的 C教科书的内容二、病历规范书写（18分）1。下列哪项是属于暗示性提问或逼问？ （ ）A。您哪儿不舒服？B。您腹痛有多久？C。您什么时间开始起病的？D.您的大便是黑色的吗？E。您曾经有过类似的腹痛吗？2。问诊时不恰当的提问是：（ ）A。什么情况疼痛加重？B。发病后用过那些药物?C。多在什么情况下发病?D。您的尿液是红色的吗E。您哪儿不舒服？3.下列哪项属现病史内容：（ ）A。社会经历 B。职业及工作条件 C.习惯嗜好 D。生育史 E。诊疗经过4。下列哪项属于既往史：（ ）A。病因与诱因 B。预防注射 C。诊疗经过 D.工业毒物接触史 E.生活习惯5.关于主诉的叙述,下列哪项不恰当： （ ）A.患者感受最主要的痛苦B.最明显的症状或体征C。本次就诊最主要的原因D。需要症状加其持续时间 E。医生对患者的诊断用语6受理执业医师注册申请的的卫生行政部门，对于应当准予注册的，应当在收到申请之日起多少日内准予注册（ ）A7日内 B10日内 C15日内 D30日内 E60日内7。病史中最重要的是: ( ）A。个人史 B。婚姻史 C.家族史 D。既往史 E.现病史8.不属于现病史内容的是: ( )A.手术史 B.起病时的情况 C。病情的发展与演变 D。主要症状及伴随症状 E。诊治经过9。病人嗜好烟酒茶等习惯属于： ( ）A。主诉 B。家族史 C。过往史 D。个人史 E。现病史10.对主诉的正确理解是: （ ）A.症状加持续时间 B。体征加持续时间 C。病名加持续时间 D。症状和体征加持续时间 E.症状，体征和病名加持续时间11。诊断疾病最基本最重要的手段是： （ )A。详细的问诊 B。全面体检 C.实验室检查 D。心电图检查 E.影像检查12某医院未经批准新设医疗美容科，从外地聘请了一位退休外科医师担任主治医师,该院的行为的性质属于( ）A非法行医B超范围执业C正常医疗行为D特殊情况E开展新技术13。病史的主体部分是: （ )A.主诉 B。现病史 C。既往史 D.个人史 E。家族史14。有关问诊不正确的是：（ ）A。危重病人扼要询问后先抢救B.要使用通俗的语言 C.小儿或昏迷病人可询问监护人或知情者D。要全面了解、重点突出E。要给病人一定的暗示15.问诊方法不正确的是:（ )A.避免重复提问B。避免诱导或暗示病人C。首先有礼节的自我介绍D。尽量使用医学术语E。从一般性问题开始提问16.婚姻史的内容不包括:（ )A。有无淋病、梅毒等性病接触史B.夫妻关系C。性生活D。配偶健康状况E。病人婚否17。下列不符合主诉要求的是：（ )A。反复咳嗽、咳痰、喘息20年，加重2年B。活动后心慌气短2年，下肢水肿半月C.反复发作的右侧头痛D。上腹部疼痛反复发作3年,2小时前呕血约200mlE。尿急、尿频、尿痛2天18根据我国医疗机构管理条例的规定,医疗机构的门诊病历和住院病历保存的最低年限分别为( ）A10年;30年B10年;15年C15年；20年DJ5年；30年E10年；20年三、处方书写及管理办法（35分）1。 处方格式由A、正文组成 B、前记、正文两部分组成C、前记、后记两部分组成 D、正文、后记两部分组成 E、前记、正文、后记三部分组成2。 制定处方管理办法的目的是A、提高处方药品的质量B、保障医师的处方权,保障药师的处方审核权C、为加强处方开具、调剂、使用、保存的规范化管理，提高处方质量，促进合理用药，保障患者用药安全 D、促进处方药的开具、调剂、使用E、保障患者的知情权3. 处方是A、由医师开的调配药品的凭证B、由注册的执业医师和执业助理医师（以下简称“医师”）作为发药凭证的医疗用药的医疗文书C、由注册的执业医师和执业助理医师（以下简称“医师"）在诊疗活动中为患者开具的，由药学专业技术人员审核、调配、核对,并作为发药凭证的医疗文书D、由执业医师和执业助理医师（以下简称“医师")为患者开具的，并作为发药凭证的医疗用药的医疗文书E、由药学专业技术人员审核、调配、核对,并作为发药凭证的医疗用药的医疗文书标记一下4. 处方的有效期限为开具当日有效,特殊情况下需延长有效期的，由开具处方的医师注明有效期限，最长 不得超过A、1天 B、3天 C、5天 D、7天 E、9天5. 处方管理办法适用于A、开具、审核处方的相应机构B、开具、审核处方的人员C、调剂、保管处方的人员D、调剂、保管处方的相应机构E、开具、调剂、保管处方的相应机构和人员标记一下6-11题共用选项A、1年 B、2年 C、3年 D、4年 E、5年6.儿科处方保留7。 普通处方保留8. 麻醉药品处方保留9. 医疗用毒性药品处方保留10。 第二类精神药品处方保留11。 急诊处方保留1215题共用选项A、自用 B、五种药品 C、君臣佐使D、涂改 E、分别开具处方12. 处方书写时字迹应当清楚,不得13 处方书写时每张处方不得超过14。 处方书写时,中药饮片处方的书写,可书写的顺序为15。 处方书写时西药、中成药、中药饮片要16-20题共用选项A、在执业地点取得相应的处方权B、须经所在执业地点执业医师签字或加盖专用签章后方有效C、在注册的执业地点取得相应的处方权D、须经所在医疗、预防、保健机构有处方权的执业医师审核、并签名或加盖专用签章后方有效E、其处方权即被取消16。 经注册的执业助理医师开具的处方17。 在乡、民族乡、镇的医疗、预防、保健机构执业的助理医师18。试用期的医师开具处方19. 医师被责令暂停执业、被责令离岗培训期间或被注销、吊销执业证书后20. 经注册的执业医师2125题共用答案A、临床诊断 B、病历记录 C、患者的用药D、相一致 E、“遵医嘱"或“自用"等字句21. 处方书写必须符合的规则是，处方记载患者的一般项目，应与病历记载22。 处方书写必须符合的规则是，为便于药学专业技术人员审核处方，医师开具处方时,除特殊情况外必须注明23。处方书写必须符合的规则是，开具麻醉药品处方时,应有24。 处方书写必须符合的规则是,每张处方只限于一名25。 处方书写必须符合的规则是，处方中书写药品名称、剂量等情况时，要准确规范,不得使用26-29题共用答案A、当日有效B、不得超过3天C、2日极量 D、7日用量 E、3日用量26。 处方一般不得超过27。 急诊处方一般不得超过28。 处方为开具29.处方开具后需要延长有效期,最长30-35题共用答案A、淡红色 B、淡黄色C、淡绿色 D、白色 E、黑色30 儿科处方的印刷用纸应为31 普通处方的印刷用纸应为32 麻醉药品处方的印刷用纸应为33 急诊处方的印刷用纸应为34 药学专业技术人员停止在医疗、预防、保健机构或药品零售企业执业时A、应在本机构药学部门或药品零售企业留样备查B、应告知处方医师，请其确认或重新开具处方，并记录在处方调剂问题专用记录表上，经办药学专业技术人员应当签名，同时注明时间C、药学专业技术人员应当按有关规定报告D、其处方调剂权即被取消E、应拒绝调剂，并及时告知处方医师,更改或者配发代用药品35。 药学专业技术人员签名式样A、应在本机构药学部门或药品零售企业留样备查B、应告知处方医师,请其确认或重新开具处方,并记录在处方调剂问题专用记录表上,经办药学专业技术人员应当签名,同时注明时间C、药学专业技术人员应当按有关规定报告D、其处方调剂权即被取消E、应拒绝调剂，并及时告知处方医师，更改或者配发代用药品四、填空题:12分1、科间会诊应由病房负责医师副教授或主治医师（总住院）担任，必须在（ ）小时内完成。2、2012年6月13日入院至2012年6月20日出院应记住院天数（ ）天。3、死亡病例讨论记录，应在患者死亡（）内,一般由（)主持完成。4、入院记录应在患者入院（）内完成，主治医师查房记录应在患者入院()内完成.首志应当在患者入院后()小时内完成。5、日常病程记录，对病危患者应根据病情变化随时书写病程记录,每天至少(）次，病重患者至少（）天记录一次病程记录。病情稳定的患者至少()天记录一次病程记录.6. 为保证住院病人的诊断及治疗能够及时、正确，确保医疗安全，杜绝医疗差错事故的发生,提高我科诊疗水平，对住院病人实行（ )制度.主任医师(副主任医师、科主任）应在（ )内查看患者并对患者的诊断、治疗、处理提出指导意见。五、判断题：10分1、住院病历书写可使用碳素墨水或者蓝黑墨水.（）2、凡输血患者必须做ABO和RH(D）血型鉴定，急诊紧急输血时RH（D)检查可除外。()3、RH（D）如为阳性，应有红笔书写或盖红章，或有特殊标志。（ ）4、医疗机构应当受理保险机构人员复印或复制病历资料的申请。( )5、抢救急危患者，未能及时书写病历的,有关医务人员应在抢救结束后8小时内据实补记，并加以注明.（)。6。急诊病历书写就诊时间应当具体到时( ）7。病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间,采取24小时制记录（ ）8。一般情况下,医师不得下达口头医嘱.因抢救危急患者需要下达口头医嘱时，护士应当重复一遍。抢救结束后，医师应当即刻据实补记（ ） 9。交(接）班记录、转科纪律不可代替阶段小结.（ ）10。医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写.需要取消时,应当使用黑色墨水标注“取消"字样并签字。（ ）六简单题7分首次病程记录的内容包括病历特点、拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断)、诊疗计划等。其中病历特点的内容是什么?一、医疗文书的规范化书写答案：BACABCCACBACBBCCBA二、历质量答案：DDEBEDEADDABBEDACD三、1-5ECCBE 610AACBB 11-15ADBCE 1620BCDEA 21-25DAECE 26-30DEABC31-35DABDA四1。24小时2。7天3。1周 科主任4.24小时 48小时 8小时5。1次 2天 3天6、三级查房 72小时五1. 错2。对3。错4.对5.错6.错7对8。对9错10错六、答、应当在对病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后写出本病历特征，包括阳性症状、体征和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。