妊娠期高血压疾病-检查【重视妊娠期高血压疾病】.docx

妊娠期高血压疾病 检查【重视妊娠期高血压疾病】妊娠期高血压疾病 检查【重视妊娠期高血压疾病】 妊娠期高血压疾病简称妊高征,是妊娠期特有的疾病,患病率达7%12%。严重时可导致心、肝、肾、脑等主要器官缺氧、水肿、坏死,甚至抽搐(子痫)、昏迷、各脏器功能衰竭,是孕产妇、围产儿死亡主要原因,部分患者还会遗留慢性高血压及肾病等后遗症。 病历摘要 例1患者,39岁,农民,G3P1,14年前经阴道自然分娩足月男婴,孩子体健。平素月经规律,末次月经为20XX年3月15日。心电图(EDC):20XX年12月21日,孕期无规律产前检查,自诉于孕30+周曾在当地医院检查血压、血尿常规等,未见明显异常,无头晕等不适症状。 入院前1天(20XX年11月5日)晚11:00(孕33+3周)突发抽搐3次,每次抽搐12分钟,伴有意识丧失。于当地医院就诊时已呈昏迷状态,测血压180/100 mm Hg,心率80 次/分,入院后再次抽搐1次;查尿常规:蛋白(+),潜血(+),凝血及肝肾功能大致正常;B超示:臀位,胎心140 次/分,未见胎盘早剥征象。诊为子痫,同时予以下治疗:硫酸镁静脉推注4 g,静滴15 g;地塞米松10 mg入壶;20%甘露醇500 ml静滴;安定30 mg静滴;冬眠1号1/3支肌注;未再抽搐,转至我院急诊。其过程中出入量为:入量2 500 ml,出量1 300 ml。 11月6日入院后查BP 197/86 mm Hg,HR 107 次/分,R 35 次/分,SO2 100%,躁动;胎心监护(NST)示基线平直,有1次自发减速;尿袋中茶色尿。予降压治疗:心痛定10 mg舌下含服,压宁定25 mg+20 ml 0.9%氯化钠静推+250mg 1.2 ml/hr静脉泵入。查血常规:Hb 121 g/L,Hct 35.1%,PLT 48×109/L;肝肾功:ALT 212 U/L,TBil 72.4 mol/L,DBil 10.4 mol/L, CK 606 U/L,K+ 3.4 mmol/L,Na+133 mmol/L,Cl-93 mmol/L,Cr97 mol/L;凝血时间大致正常,D-Dimer 1 363 g/L;尿常规:蛋白3.0 g,BLD 200 cell/L;眼科会诊结果:因瞳孔小,眼底显示不清。急诊内科会诊及麻醉科会诊。无绝对手术禁忌,建议终止妊娠。遂完善各项术前准备,在向患者家属告知病情和手术风险,并积极取得相关科室的通力配合之后,急诊行剖宫取胎术终止妊娠。 当日在全麻下行剖宫取胎术,术中剖娩女婴,出生评分1分钟评4分(肤色,心率各2分),3分钟评6分(肌张力及呼吸均各加1分),其家属放弃新生儿抢救,家属自行抱走新生儿后其12小时内夭折。 患者术后转入ICU病房,继续予镇静、降压、解痉治疗。入室(ICU)时深昏迷,双瞳孔不等大,直径左7 mm,右5 mm,压眶无反应。给予气管插管呼吸机辅助呼吸,甘露醇、甘油果糖脱水降颅压,静脉应用三联抗生素(稳可信+特治星+佳尔纳),泰特(谷胱甘肽)保肝治疗,硝普钠控制血压,适当镇静、利尿。同时密切监测生命体征,监测血常规、凝血、血气及肝肾功变化,观察瞳孔、神志及腹部情况变化,输血纠正贫血及血小板低下、营养支持及补液等对症支持治疗,患者病情逐渐平稳。瞳孔大小及对光反射逐渐恢复,病理征逐渐消失,神志逐渐好转,血压控制良好,贫血及低血小板逐渐纠正,肝肾功能持续好转,未见持续活动性出血,恶露不多。患者11月7日颅脑CT结果示颅内多发性低密度影及片状出血。11月9日拔除气管插管,20XX年11月10日停止吸氧,患者氧合99%100%,并开始下床活动及进流食。11月8日复查PLT 140×109/L,11月9日复查PLT 156×109/L。由ICU转入产科病房,继续抗炎、降压、脱水、保肝治疗,病情明显好转,之后一般情况好,偶有视物模糊,无其他不适;神经查体未引出病理反射;体温、血压正常,肝肾功、血常规均正常。11月17日脑CT结果示颅内多发性低密度影及少量高密度影,出血吸收期,较前明显好转。眼底动静脉比1:2,左视网膜有出血,继续降压、脱水治疗。11月24日(术后第18天)顺利出院。 出院诊断:宫内孕33+4周,G3/P2,臀位;妊娠期高血压疾病,子痫,HELLP综合征,颅内出血;早产,早产儿。 例2患者,29岁,农民,G4/P2,20XX、20XX年自然分娩2次,有1子1女。平素月经规律,45/30天,停经30+天,尿HCG(+),停经4个月感胎动至今。孕期无产检。20XX年10月曾出现四肢红斑,当地医院未治疗,20XX年12月开始发展为全身性红斑。1周前患者自测血压150/100 mm Hg,无头晕眼花,未就诊。20XX年2月22日宫内孕33+3周,呼吸困难,不能平卧2天,无诱因出现胸闷、憋气,不能平卧,咳白色痰,内有少许血丝,来我院急诊入抢救室。 测血压150/115 mm Hg,P 110次/分,神志清,无头晕、头痛及眼花,不可平卧。双肺可闻及散在干、湿音。床旁超声心动检查:心肌病变,左心右室大,左室收缩功能明显减低,轻度二尖瓣关闭不全,极少量心包积液,下腔静脉增宽。左室射血分数27%。胎儿B超:BPD 8.4 cm,AC 29.8 cm,FL 6.5 cm,AFI 16.8,估胎儿体重2 1612 282 g。血常规WBC 19.03×109/L,HGb 97g/L,PLT 257×109/L;肝功正常;肾功:Cr 193 mo/L,BUN 10.77 mmol/L,电解质血钾6.1 mmol/L,Na+ 133 mmol/L;心肌酶谱:CK 539 U/L,CKMB 57.8 g/L;血气分析:pH 7.15,PaCO2 35 mm Hg,PaO2 83 mm Hg,血钾5.9 mmo/L,SPO2 92%。眼科看眼底:A:V=1:2,视网膜未见出血、渗出、水肿等。尿常规:尿蛋白3.0 g/L,红细胞200 /l。急诊科请全院组织多科会诊,围产期心肌病不除外,建议尽快终止妊娠,向患者及家属充分交代危重病情,待心功能改善,血钾纠正后立即剖宫产终止妊娠,术后回ICU监护。急诊抢救室予患者纠正左心衰、肾功不全及电解质紊乱治疗,考虑患者肾功情况差,硫酸镁0.75 g/小时泵入解痉。至20XX年2月24日患者入量1 700 ml,尿量400 ml,BP 127/73 mm Hg,P 110 次/分,R 28次/分,SPO2 100%(文氏面罩吸氧),双肺有散在少量湿音。血常规WBC 19.51×109/L,HGb 85 g/L,PLT 181×109/L,血气离子pH 7.32,PaCO2 25 mm Hg,PaO2 110 mm Hg,血钾5.2 mmo/L,Na+ 131 mmol/L,SPO2 98%。急诊再次多科会诊后决定入院行剖宫产终止妊娠,术后予血滤。 20XX年2月24日于全麻下行剖宫产术,术中见羊水清,以LOA娩男活婴,1分钟评分7分(呼吸、张力、肤色各减1分),3分钟后气管插管为9分(呼吸减1分),手术顺利,术中生命体征平稳,出血100 ml,导尿畅,色清。新生儿转儿科(身长42 cm,体重2 120 g)。术后返ICU病房,继续监测生命体征,控制血压于130150/7595 mm Hg,间断行床旁血滤,抗感染治疗,之后血压控制满意,复查肝肾功进行性加重,Cr 388 mo/L,BUN 30.04 mmol/L,伤口愈合良,子宫复旧好,于术后第7天由ICU病房直接转入肾内科病房进一步治疗,20XX年3月26日于肾内科出院,出院时一般情况良好,出入量平衡,BP 120/80 mm Hg,双下肢不肿。 出院诊断:宫内孕33+3周,臀位,G4P3,妊娠期高血压疾病,重度子痫前期,急性心衰,急性肾衰,慢性肾功能不全,早产,早产儿,胎儿宫内窘迫(心),新生儿轻度窒息。 讨论 2例患者孕前无体检,没有进行规范的围产保健,基础疾病及原发疾病均不清,丧失了早期诊断、早期治疗妊娠期高血压疾病的机会。转来我院时病情危重,例1为较典型的子痫合并HELLP综合征(HELLP综合征是以溶血、肝酶升高和血小板降低为主要表现的一组症候群)。并伴有脑出血的病例,在术后出现了双侧瞳孔的扩大,对光反射消失,提示脑出血已经非常严重且患者生命危在旦夕,经过及时有效的终止妊娠,呼吸机辅助呼吸,甘油果糖及速尿脱水降颅压,静泵降压药控制血压,输血纠正贫血及血小板低下,镇静,抗炎,营养支持及补液等对症支持治疗,患者病情逐渐平稳出现转机。例2为重度子痫前期,急性左心衰及急性肾衰,在纠正心、肾功能基础上,于次日急诊行剖宫产术,术后入ICU病房继续监测生命体征,控制血压,予抗感染、支持对症治疗,血压控制好,但肾功能损伤进行性加重,发展为慢性肾功能不全。 由此可见:妊娠期高血压疾病如果不及时发现、适时处理,对母胎的危害相当之大。如果该例患者能够做到规律产前检查,能及早诊断,同时行解痉、降压治疗,患者就不会垂死于这样严重的并发症。尽管妊娠期高血压疾病的合并症极其凶险,但是,我们也应该能够有所为,能够积极控制病情进展,适时、及时终止妊娠,挽救孕母生命。 该类疾病发生时,其治疗原则应遵循:解痉、降压、镇静等措施积极治疗妊娠期高血压疾病;应用糖皮质激素:糖皮质激素对于稳定病情、改善肝功能、提升血小板数量均有一定的帮助,同时可以促进胎肺成熟,但这2例因为发病急重,在迅速终止妊娠的情况下,没有机会进行正规的地塞米松促胎肺成熟治疗;对肝功能异常者进行保肝,对血小板减低者进行成分输血等支持治疗;及时终止妊娠。 小结 妊娠期高血压疾病的发病率为7%12%,是孕产妇及围生儿发病及死亡的主要原因之一,患者常出现妊娠期高血压疾病的严重并发症,包括脑出血、心力衰竭、HELLP综合征、急性肾功能衰竭等,新生儿早产、窒息、小于胎龄儿的危险也明显增加,也是最常见的孕产妇急诊转诊原因,而在我院进行规律围产保健的孕妇,几乎没有发生重症妊娠期高血压疾病的病例,故规范的围产保健、早期认识、积极防治严重并发症,才是减少妊娠期高血压疾病导致孕产妇死亡的关键,也是我们社区医师的职责。 5