经皮肾镜取石术后发热的危险因素及其处理-经皮肾镜碎石取石术.docx

经皮肾镜取石术后发热的危险因素及其处理:经皮肾镜碎石取石术经皮肾镜取石术后发热的危险因素及其处理:经皮肾镜碎石取石术 摘要 目的 探讨经皮肾镜取石术(PCNL)术后患者发热的危险因素及防治措施。方法 回顾性分析68例PCNL治疗上尿路结石患者的临床资料,分析患者发热的各种危险因素。结果 术后发热14例,其发生率为20.6%;发热与术前是否尿路感染、手术时间、术中出血量及术后多方面的因素有关,发热组和未发热组中的差异有统计学意义(P2h), intraoperative blood loss(>500ml) and postoperative many factors. There was a significant difference between fever group and non-fever group(P38.5持续发热>3d,发热发生率为20.6%。持续时间最长15d,平均(4.1±1.9)d。无感染性休克和死亡病例。14例尿管或肾造瘘管尿液白细胞(+)(+),9例可见尿液混浊脓稠或有白色絮状物。尿管或肾造瘘管尿液病原学检查6 例,培养出大肠埃希菌3株,葡萄球菌属、铜绿假单胞菌、假丝酵母菌属各1株。血培养6例均阴性。肾周积液、血肿2例。经对症及调整抗菌药物等治疗,发热等并发症均治愈。 2.2发热的危险因素 年龄、性别及二次手术等因素,在发热组与未发热组中差异无统计学意义(P>0.05)。术前有尿路感染、肾积水以及术中出血量>500mL、手术时间>2h、灌注液量>30L等因素,在发热组与未发热组中的差异有统计学意义(P 本文为全文原貌 未安装PDF浏览器用户请先下载安装 原版全文 3讨论 近几年随着皮肾镜取石术技术在临床上的开展和应用,泌尿系结石的治疗已由传统的开放手术转为以微创治疗为主,且随着设备的不断更新和技术日趋成熟,为该技术在泌尿系结石的治疗开辟了广阔的前景,成为泌尿系结石治疗的重要组成部分。但是PCNL术的并发症问题一直是临床上关注的焦点。目前国内外文献报道的PCNL手术的并发症发生率达8.0%38.0%4,5。其中最主要的并发症是发热。本组结果显示,PCNL术后发热的发生率为20.6%,低于文献报道2,3。本组没有因感染出现败血症休克的病例。有人报道PCNL术并发脓毒败血症休克的发生率约为0.25%1%6,故应引起临床足够的重视。 术后高于38.5的持续发热就应查找原因。本组观察发现,14例发热(体温>38.5)患者中,12例(85.7%)尿管或肾造瘘管尿液白细胞(+)(+),9例可见尿液混浊脓稠或有白色絮状物。尿管或肾造瘘管尿液病原学检查6例,培养出大肠埃希菌3 株,葡萄球菌属、铜绿假单胞菌、假丝酵母菌属各1株。可见PCNL 术后发热主要由于尿路感染引起,而且细菌引起的尿路感染占绝大多数,真菌感染也不可忽视。根据本组病例总结PCNL术后并发感染患者的病因我们总结以下几点危险因素:术前的因素:术前已经存在尿路感染、肾积水。术后发热病例中85.7%(12/14)术前存在尿白细胞(+)(+),肾盂尿培养出的菌种主要为大肠埃希菌,与文献报道的泌尿系感染常见菌种相符7。另外不能忽视患者有糖尿病、肾功能不全等基础疾病的易感因素。发热组合并糖尿病、肾功能不全的比例较无发热组高,差异有统计学意义。术中因素:包括手术时间过长、术中出血量大、灌注液量多及灌注压高、术中无菌操作观念等。由于PCNL涉及的器械较多且复杂。器械容易受污染,细菌可以通过手术通道入血感染病人。为保持视野清晰,常需高压灌注泵连接内镜进行肾盂内灌流。NGUYEN 等证实,当肾盂压力超过40cmH2O、尿液排出减少、压力超过60cmH2O时,肌酐、尿素排出均降低。随着肾盂内压力增高,出现肾盂内尿液逆流8。曾国华等通过输尿管导管连接压力转换器,术中对16F工作通道进行肾盂内压测定,发现最高肾盂内压达200mmHg,远大于正常肾盂压力9。过分追求微创,对于感染、复杂肾结石的病人建立小通道、单一通道。为了保持视野清晰、加快碎石排出,没有适当控制术中冲洗水压以及手术时间过长。这些因素均导致术中细菌及内毒素随灌注液吸收入血。有学者推测,细菌及内毒素随灌注液经肾盂逆流而进入血液造成患者术后发热9,10。可见PCNL 术中肾盂内压增高情况下,手术时间延长、灌注液量大可促使灌注液吸收,特别是术中损伤、血管开放、出血量大者,液体容易经肾盂逆流而进入血液,细菌及其内外毒素可通过逆流至血液,从而引起术后发热等不良后果9,11。术后的因素:术后引流不畅顺,术后应早期复查KUB了解D-J管位置是否良好。出现发热未引起足够的重视。术后发热>38.5,持续>3d,应及时做细菌培养,选择敏感药物抗感染治疗。同时可适当给予利尿剂促进肾单位的分泌。有利于减少细菌的繁殖。 因此,术前须明确尿路感染诊断。对于术前肾积水患者,有时因尿路梗阻严重,尿液检查可阴性,造成术前无感染的假象。应结合患者的病情,比如有无发热、腰痛、肾区扣痛及血白细胞有无升高等。必要时给予逆行插管或肾穿刺引流,炎症控制后方可手术。糖尿病不利于感染的控制,术前必须明确。并有效控制血糖平稳。对于多数梗阻性肾功能不全,术前应通过穿刺引流解除梗阻改善肾功能。再考虑期手术。虽然可能会延长住院时间,但可以大大降低感染的风险。总体利大于弊。对于术中穿刺后发现有尿色混浊甚至脓液的患者,应常规行肾盂尿培养和药敏试验,这样有利于在患者出现持续发热时有针对性地使用抗菌药物。本组PCNL手术中,使用的工作通道为16F22F,对肾积水严重、肾皮质较薄的患者尽量选择大通道,用管径较细的输尿管镜代替管经较粗的肾镜,在保证视野清晰的情况下控制入水量。对于复杂性肾结石往往单一通道很难达到清除结石的效果,勉强取石会延长手术时间、加重肾损伤,处理较深入肾盏会明显增加肾内压力。这种情况下我们建议多通道取石。在建立新通道时,之前的通道保留,既有利于压迫皮质止血也有利于降低肾盂内压。同时尽量缩短手术的时间。基于以上因素考虑,本组病人均注意避免以上不利因素,从而大大减低PCNL术后感染的风险。 参考文献 1 Knoll T,Wendt-Nordahl G,Alken P. Clinical value of percutaneous nephrolithotomyJ. Urologe A,20XX,44(3):299-306. 2 Aghdas S, Akhavizadegan H, Arianpoor A, et al. Frequency of postpercutaneous nephrolithotomy fever and its contributing factorsJ. BJU Int,20XX,94(Supplement 2):270-271. 3 Charton M, Vallancien G,Veillon B,et al. Urinary tract infection in percutaneous surgery for renal calculiJ. J Urolm,1986,135(1):15- 17. 4 Sandhu C,Anson KM,Patel U. Urinary tract stones-part:current status of treatmentJ. Clin Radiol,20XX,58(6):422-433. 5 Koroglu A,Togal T,Cicek M,et al. The effects of irrigation fluid volume and irrigation time on fluid electrolyte balance and hemodynamics in percutaneous nephrolithotripsyJ. Int Urol Nephrol,20XX,35(1):126. 6 Emal AK, Goel A, Goel R. Minimally invasive retroperitoneoscopic ureterolithotomyJ. J Urol,20XX,169:480-482. 7 陈玉兰,李华建,张惠. 泌尿系感染的病原菌分布及耐药性分析J. 中华医院感染学杂志,20XX,18(1):137-139. 8 NguyenHT,KoganBA. Renal hemodynamic changes after complete and partial unilateral ureteral obstruction in the fetal lambJ. J Urol,1998,160:1063-1069. 9 曾国华,钟文,李逊,等. 微创经皮肾穿刺取石术中肾盂内压变化的临床研究J. 中华泌尿外科杂志,20XX,28(2):101-103. 10 Malhotra SK,Khaitan A,Goswami AK,et al. Monitoring of irrigation fluid absorption during percutaneous nephrolithotripsy:the use of 1% ethanol as a markerJ. Anaesthesia,20XX,56(11):1103-1106. 11 Troxel SA,Low RK. Renal intrapelvic pressure during percutaneous nephrolithotomy and its correlation with the development of prostoperative feverJ. J Urol,20XX,168(4):1348-1351. (收稿日期:20XX-03-09) 本文为全文原貌 未安装PDF浏览器用户请先下载安装 原版全文 4