2022年慢性肺源性心脏病病历模板 .pdf
姓名：* 性别：男年龄：72 岁民族：汉族住址：*婚姻：已婚出生日期： 1945-04证件号码： *工作单位：暂无职业：农民详细地址： *联系电话： -联 系 人：*关系：本人入院日期： 2017-04-24病历完成日期： 2017-04-22病史申诉者：本人可靠程度：可靠过敏史（）入院记录主诉 ：咳嗽、咳痰 2 年，再发加重伴气喘2 月现病史 ：患者于 2 年前无明显诱因，突然开始出现咳嗽、咳痰，痰少，呈白色粘液样。2 月前上述症状再发加重，同时伴发气短。无夜间端坐呼吸，无胸闷、心悸、胸痛，无发热、畏寒。无痰中带血。曾在我院给予消炎治疗后症状缓解。但病情反复。为求进一步治疗，遂急来我院，门诊查诊以“慢性肺源性心脏病”收入我科。患者自发病以来，神志清，精神差，饮食一般，睡眠质差，二便均正常；体重无明显减轻与改变。既往史 ：患者既往有慢性肺病史10 年，高血压病史 5 年；否认有“肝炎、结核”等慢性病史；无手术外伤输血及献血史。无食物药物过敏史。预防接种不详。个人史 ：生于原籍；无外地长期居住史；无疫水疫区接触史；无其它特殊不良嗜好。婚育史： 适龄结婚；子女及爱人均健康，家庭和睦幸福。家族史 ：父母去世多年，原因不详；否认有家族遗传性疾病史。体格检查 T P 92 次/ 分 R 22 次/ 分 BP 130/90mmH发育正常，营养一般，被动体位，面色潮红，神清语利，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染、皮疹、蜘蛛痣、溃疡、瘀斑、结节。全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约, 对光反射灵敏，调节反射存在; 鼻道通畅，无异常分泌物，鼻旁窦无压痛; 耳廓正常，外耳道无分泌物，乳突无压痛，听力正常 ; 口唇无紫绀，牙龈无充血 ; 咽腔无充血，扁桃体不肿大。颈软无抵抗，两侧对称，气管居中，颈静脉无怒张，双侧甲状腺未触及肿大。呼吸运动减弱，触觉语颤减弱。胸骨无压痛; 叩诊双肺呈过清音，听诊双肺闻及中等量湿性罗音及少量哮鸣音。心尖搏动不可明视。心前区无隆起，未触及震颤; 叩诊心浊音界不扩大，心率92 次/ 分，律齐，三尖瓣区可闻及名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 1 页，共 5 页 - - - - - - - - - 收缩期杂音。腹平坦，无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波。腹软，无压痛，肝脾肋下未触及；移动性浊音阴性 ; 双肾区无叩击痛。听诊肠鸣音正常。肛门外生殖器未查。脊柱生理弯曲存在，无压痛及叩击痛。四肢各关节无畸形，双下肢未发现水肿。病理反射未引出。专科情况呼吸运动减弱，触觉语颤减弱。胸骨无压痛; 叩诊双肺呈过清音，听诊双肺闻及中等量湿性罗音及少量哮鸣音。心尖搏动不可明视。心前区无隆起，未触及震颤; 叩诊心浊音界不扩大，心率 92 次/ 分，律齐，三尖瓣区可闻及收缩期杂音。辅助检查心电图示 : 窦性心律，心电轴中重度右偏；腹部彩超示：肝胆脾肾暂未见明显异常；颅脑多普勒示：所测颅内部分动脉血管血流速度减慢；初步诊断：慢性肺源性心脏病医师：2017-04-24 12 ：00 首次病程记录患者* ，男， 72 岁，以“咳嗽、咳痰2 年，再发加重伴气喘2 月”为主诉入院。患者于 2 年前无明显诱因，突然开始出现咳嗽、咳痰，痰少，呈白色粘液样。2 月前上述症状再发加重，同时伴发气短。无夜间端坐呼吸，无胸闷、心悸、胸痛，无发热、畏寒。无痰中带血。曾在我院给予消炎治疗后症状缓解。但病情反复。为求进一步治疗，遂急来我院，名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 2 页，共 5 页 - - - - - - - - - 门诊查诊以“慢性肺源性心脏病”收入我科。患者自发病以来，神志清， 精神差，饮食一般，睡眠质差， 二便均正常；体重无明显减轻与改变。 入院查体： T P 92 次/ 分 R 22 次/ 分 BP 130/90mmH 发育正常，营养一般，被动体位，面色潮红，神清语利，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染、皮疹、蜘蛛痣、溃疡、瘀斑、结节。全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约, 对光反射灵敏，调节反射存在 ; 鼻道通畅，无异常分泌物，鼻旁窦无压痛; 耳廓正常，外耳道无分泌物，乳突无压痛听力正常 ; 口唇无紫绀，牙龈无充血 ; 咽无充血，扁桃体不肿大。颈软无抵抗，两侧对称，气管居中，颈静脉无怒张，双侧甲状腺未触及肿大。呼吸运动减弱，触觉语颤减弱。胸骨无压痛; 叩诊双肺呈过清音，听诊双肺闻及中等量湿性罗音及少量哮鸣音。心尖搏动不可明视。心前区无隆起，未触及震颤; 叩诊心浊音界不扩大，心率92 次/ 分，律齐，三尖瓣区可闻及收缩期杂音。腹平坦，无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波。腹软，肝脾肋下未触及，双肾区无叩击痛。听诊肠鸣音正常。肛门外生殖器未查。脊柱生理弯曲存在，无压痛及叩击痛。四肢各关节无畸形， 双下肢未发现水肿。 病理反射未引出。 辅助及专科检查同上 。初步诊断：1. 慢性肺源性心脏病。诊断依据: 1.根据主诉及现病史； 2. 心电图示 : 窦性心律，心电轴中重度右偏；腹部彩超示：肝胆脾肾暂未见明显异常；颅脑多普勒示：所测颅内部分动脉血管血流速度减慢。鉴别诊断：诊断客观明确，无需再行鉴别。诊疗计划：1. 患者入院后完善各项相关检查； 2. 积极治疗原发病， 消除诱因 3. 扩张心血管、 改善微循环及心肌供血供氧量 4. 中成药活血化瘀、理气止痛；5. 对症及支持疗法。医师：2017-04-25 8:00 今日查房，患者自诉咳嗽、咳痰、气喘不适症状，较入院时未见明显减轻。痰呈白色粘液样。无发热、畏寒。无痰中带血。查体：T 。神志清、精神差、饮食减少、睡眠差、易惊醒，大小便正常。余无不适；医嘱注意休息，继续低流量吸氧，心电监护。余按原用药方案继续执行治疗。医师:2017-04-27 8:00 今日查房，患者诉咳嗽、咳痰、气喘不适症状，较入院时有所减轻。查体： T 。神志清、精神稍差、饮食欠佳、睡眠差、易惊醒，大小便正常，余无不适；医嘱注意休息，停吸氧及心电监护，观察生命体征变化。按原用药方案继续执行治疗。医师:2017-04-29 8:00 今日查房，患者诉咳嗽、咳痰、气喘不适症状，较入院时明显减轻，痰量明显减少。气促症状消失。查体： T 。神志清、精神好转、饮食可、睡眠好转，大小便正常，余无不适；医嘱注意休息，按原用药方案继续执行治疗。医师:2017-05-01 8:30 今日查房，患者诉咳嗽、咳痰、气喘不适症状基本消失， 无胸闷、气促等不适。查体：T 。神志清、精神好转、饮食可、睡眠好，大小便正常，余无不适；医嘱同前，继续巩固治疗。医师:2017-05-02 8:50今日查房 , 患者自诉咳嗽、咳痰、气喘不适症状消失，查体：T 。神志清、精神转、名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 3 页，共 5 页 - - - - - - - - - 饮食如常、睡眠良好，大小均便正常；心肺功能无异常，生命体征平稳；余无不适；因家中有事要求出院，于院外家中继续巩固治疗。劝阻无效，准其出院，告知其出院后注意事项。于今日出院。医师:出院记录姓名:* 入院日期： 2017-04-24性别: 男出院日期： 2017-05-02年龄:72 岁住院天数： 8 天。入院情况： 患者* ，男 72 岁，以“咳嗽、咳痰 2 年，再发加重伴气喘2 月”为主诉入院。患者于 2 年前无明显诱因，突然开始出现咳嗽、咳痰，痰少，呈白色粘液样。2 月前上述症状再发加重，同时伴发气短。无夜间端坐呼吸，无胸闷、心悸、胸痛，无发热、畏寒。无痰中带血。曾在我院给予消炎治疗后症状缓解。但病情反复。为求进一步治疗，遂急来我院，门诊查诊以“慢性肺源性心脏病”收入我科。患者自发病以来，神志清，精神差，饮食一般，睡眠质差，二便均正常；体重无明显减轻与改变。辅助检查：心电图示: 窦性心律，心电轴中重度右偏；腹部彩超示：肝胆脾肾暂未见明显异常；颅脑多普勒示：所测颅内部分动脉血管血流速度减慢。名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 4 页，共 5 页 - - - - - - - - - 入院诊断 : 1. 慢性肺源性心脏病诊疗经过： 入院后完善各项相关检查；积极给于扩张心血管治疗；以及心肌供血供氧量；中成药活血化瘀、通络、理气止痛；改善心功能、营养心肌，控制症状发作；以及对症支持综合治疗后，患者病情得到有效控制与好转，正在顺利恢复之中，于今日出院。出院诊断： 1. 慢性肺源性心脏病出院医嘱： 1. 院外继续用药巩固疗效； 2.清淡饮食；3. 定期复查；4. 不适随诊。医师：名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 5 页，共 5 页 - - - - - - - - -
