病历质量监控管理规定.pdf

病历质量监控管理规定一、病历书写基本要求各级医师在接诊每一位就诊患者时，必须按2015年江苏省卫计委病历书写基本规范（第二版，东南大学出版社）的要求，真实、客观、及时、准确、完整地书写病历。二、住院病历质控实行三级质控二级考核制度（一） 、考核目的为进一步规范医疗服务行为，保障医疗安全， 培养临床医务人员科学的思维方式， 提高专业技术水平， 全面促进全院医疗质量和病历书写质量的提高。（二） 、考核标准以 2015 版江苏省住院病历质量评定标准 （80 项）为标准。医疗质量管理委员会和病案管理委员会将根据质控检查的实际情况调整评分内容和分值。（三） 、三级质控二级考核方法1、一级质控：为科级质控，本级质控旨在提高病历书写者及所在科室的自控意识，加大自控力度，要求做到：住院病历须按2015版江苏省住院病历质量评定标准 （80 项）的要求进行书写、质控。各级医师要结合查房、病例讨论，对下级医师所书写的病历和各类记录进行经常性检查，发现不足后要及时在电子病历上修改。各级医师签字必须履行职责，不流于形式。各科室科主任或科室医疗（病历）质量质控小组成员必须对本科当月出院的全部病历进行质控，甲级病历率必须达到 90%以上，无丙级病历。2、二级质控：为院级质控，主要由医务科组织落实执行，包括：（1）由医务科每月对各科室上月出院的的归档病历进行质控。随机抽查各科室归档病历，交由医疗质量管理委员会各委员互相检查，其中死亡病例、疑难危重讨论病例及诊断不明自动出院病例为首选检查病历。每月将考评、分析意见和整改意见汇总后反馈给各科室。（2）专项检查：医务科每周随机抽取各科室运行病历，由医疗质量管理委员会各委员轮流检查，重点为入院记录、首次病程录、三级医师查房记录、危重病人病情记录、手术审批、手术记录、术后首次病程录、各类诊疗知情同意谈话签字记录、会诊记录、交接班记录、临床治疗措施及用药分析 （尤其是抗生素合理使用、 辅助药品合理使用） 、辅助检查结果记录分析、各级医师修改签字情况等。发现问题及时反馈，限期整改。同时，医务科相关人员定期日常巡查。3.三级质控：由院长或业务副院长及有经验、责任心强的高级职称的医师及主要业务管理部门负责人组成。三、病历质控奖惩办法（一）归档病历1、考核病历的确定（1）每个月的 15 号（如遇节假日则顺延至节假日后第一个工作日）确定上一月份各病区被考核病历；（2）被抽查病历原则上要满足以下条件： （a）住院一周以上，但非长期住院者； (b)优先抽取死亡病例、疑难危重病例、有医患争议病例的病历。2、考评依据依据 2015 年江苏省卫计委病历书写基本规范 （第二版，东南大学出版社）、 医疗核心制度、2015 版江苏省住院病历质量评定标准 （80 项）等相关规定，进行考核评分，满分100分。3、奖惩办法（1）病历考核专家组由现任科主任组成，按专业分精神科与综合科两组；（2）每份病历随机确定该专业的非本病区一位专家初审，院部确定相关专家进行复核；（3）对病历质量考核出现较大偏差者，第一次由分管院领导进行谈话，第二次即取消其病历评审资格；（4）对连续出现乙级病历的科室，自第三次起处罚逐次加倍；对连续出现重度缺陷 （或丙级） 病历的科室自第二次起给予逐次加倍处罚，对连续五次出现乙级病历的或连续四次出现重度缺陷（或丙级）病历科室，提交院办公会讨论处理。（二）运行病历（住院时间7 天或术后三天以上的运行病历）所有运行病历的检查，亦可按2015 版江苏省住院病历质量评定标准 （80 项）作为评分标准，专项检查参照此标准进行评分，奖惩结果参照2016 年临床及医技科室医疗质量考核与持续改进方案 。（三）门急诊病历住院病历中无门急诊病历或门急诊病历无记录的，查实每份扣100元，扣款落实至个人。