2022年2022年护理体检 .pdf

1 护理体检的详细步骤一、个人准备，衣帽整洁二、物品准备（10 样）血压计、体温表、听诊器、压舌板、手电筒、棉签、叩诊锤、弯盘、纱布、记录纸三、示意可以开始操作老师好！个人及物品准备好，可以开始操作，（老师说可以后开始）1、接到 X床， XXX ，X性， X岁，因 XXXXX 入院 ( 给予护理体检) 。七步洗手法洗手2，到病人房间，评估病房环境（病室安静通风采光良好，温湿度适宜床单位整洁）拉上围帘保护隐私4 核对床头牌，核对病人姓名1）你好，请告诉我你的名字，XX是吧，请给我看一下你的腕带，好吗？XX 你好，我是你的责任护士，XX ，你以后的护理工作将主要由我为你执行，为了进一步了解你的病情更好的为你服务，我将为你做一个简单的护理体检，大约需要20 分钟时间，希望你能配合一下，好吗。好的，你现在要方便一下吗？不用，好的，那我们现在开始好吗？我去准备用物，请你稍等一下。2）推治疗车到病人床前，核对床头牌，核对病人姓名3）现在我要了解一下你的发病情况一、四史1、评估现病史请问您现在哪儿不舒服？什么时候开始的？您知道这次生病是什么原因引起的吗？得这个病有多长时间了？经常发作吗/ 有没有定期复查？平常吃些什么药？（没有就不要询问下面的内容）知道如何吃吗？是否坚持吃？知道药物是治什么病的吗？2、评估既往史您以前身体怎么样？有没有得过什么病？有没有受过伤或做过什么手术没有？3、评估家族史您家人的身体好吗？有没有得过什么病？4、评估个人史(过敏史 ) 名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 1 页，共 3 页 - - - - - - - - - 2 有没有什么药物或食物过敏？(女病人询问月经史和生育史) 二、五方面评估自理能力与生活习惯1、饮食：您平时喜欢吃什么东西？现在吃饭怎么样？2、睡眠：晚上睡眠好不好？以前睡眠怎样？（如不好，问是否服药，什么药，效果如何）3、排泄：大小便正常吗？排便困不困难？（如困难是否用药）4、自理能力及预防保健措施：平时家务自己可以做吗？平时注意锻炼身体吗？看不看与有关疾病方面的书籍和电视？5、烟酒嗜好：您曾抽烟喝酒吗？（如抽一天多少？抽了多长时间？）（如喝一天多少？喝了多长时间？有没有尝试戒过？）三、六心理评估心理社会1、精神状态：观察、不问2、对疾病的认识：得了这种病，您知道要注意什么吗？3、心理状态：您现在比较担心什么？4、性格及交往能力：平时有什么业余爱好？和朋友聊天、串门吗？5、家庭情况：这次生病谁来照顾您？6、经济情况：住院费用有报销吗？四、护理体检好的， 谢谢你的配合， 有关您的健康情况我有了大致了解，下面要为您做一个简单的体格检查，这个过程没有痛苦，不要担心。（站于病人右侧）患者意识清楚、呈慢性病容、表情痛苦、营养状况良好、自动体位。1、测体温（询问有无运动、喝热水）、脉搏、呼吸、血压汇报 结果：2、头面颈检查（触摸淋巴结按耳前、耳后、枕部、颌下、颏下、颈前、颈后、锁骨上、腋窝、滑车上、腹股沟、腘窝）汇报 ：1) 头发浓密、头皮正常、2）五官正常无畸形，眼睑无水肿，眼球无突出，巩膜无黄染，两侧瞳孔等大等圆，直径 34mm 对光反射正常，（神志清无须检查角膜反射）。无鼻唇沟变浅。 口唇无紫绀，口腔无出血点，无溃疡，无霉菌感染，无缺牙假牙、无异味，伸舌居中。3）无淋巴结肿大、甲状腺肿大、气管居中3、皮肤黏膜观察：看面部耳后胸前上肢內上肢外手指下肢內下肢外压胫前内踝上趾汇报 ：皮肤颜色正常，红润，无皮疹，无出血点，无杵状指，无蜘蛛痣，皮肤弹性良好，温湿度适宜，下肢无凹陷性水肿（检查胸、腹部时也应检查上述内容）4肺部检查：1） 视诊（胸部正常与否，是否桶状胸、扁平胸）手动作汇报 ：胸部两侧对称，呈桶状胸。名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 2 页，共 3 页 - - - - - - - - - 3 2） 触诊a 前胸廓扩张度（两手置胸廓缘前侧胸壁，拇指指向剑突。）后胸廓扩张度（两手置背部，约第十肋水平，拇指与中线平行）b 触觉语颤（用两手掌或尺侧缘轻放病人胸壁两侧对称部位，嘱病人拉长声音发一、两手交替对比，分别是上、下、内、外）c 胸膜摩擦音（嘱深吸气，在前下侧胸壁最明显）汇报 ：胸廓扩张度正常，触觉语颤减弱，无胸膜摩擦音3） 叩诊 体位：前侧取卧位，背侧取坐位（头部略下垂、两手放于膝上）顺序：先胸后背、自上而下、左右对比、沿肋间自前向后前胸（左右各五个部位）：锁骨上、第二肋间隙、三、四、五（手指与肋间隙平行）后背： （左右各六个部位） ：肩胛上区、肩胛间区（相当于平二到五肋间，手指与脊柱平行）肩胛下区（手指与肋间隙平行）汇报：在两侧第二肋间隙叩诊为过清音4） 听诊：方法（前8 侧 后 6 左右对比）听呼吸（坐位）呼吸音正常与否，有无粗糙与干湿罗音前：肺尖后：肩胛尖区、肩胛下角、肩胛下角三横指锁骨中线两乳头上方两乳头下方，第五肋间肋前线或腋中线查脊椎拇指、食指汇报 ： 病人呼吸音清晰，无粗糙，无干湿罗音。5、 心脏检查听诊：各瓣膜听诊区、二尖瓣听心率及心律a)二尖瓣听诊区：胸骨左缘、锁骨中线内侧第五肋间隙b)主 A 瓣第一听诊区：胸骨右缘第二肋间隙c)主 A 瓣第二听诊区：胸骨左缘第三、四肋间隙d)肺 A 瓣听诊区：胸骨左缘第二肋间隙e)三尖瓣听诊区：胸骨体下端近剑突，稍偏左或右胸骨角：胸骨柄与胸骨体的交界处为第二肋骨听二尖瓣听诊区：心律、心率1 分钟汇报 ：心律 X 次/分，节律规则，无病理性杂音6、腹部检查体位：平卧位，两腿屈起，腹部肌肉放松。注意胸部保暖先对侧后近侧，由下向上，腹部触诊（紧张度、压痛、反跳痛）汇报：腹壁柔软、无压痛、反跳痛。7、四肢、步态检查四肢活动度（23 次）手腿动作步态正常与否（步入病房时）汇报：四肢活动度正常，无脊椎畸形，无杵状指，步入病房时步态正常。8、神经系统检查生理反射：膝腱反射病理反射：巴彬斯基反射用棉签膝反射：下肢完全放松，左手托起（在腘窝处托起下肢）叩诊锤击膑骨下缘外侧。（）正常反应为各趾向内屈曲（+ ）拇指背身，其余四肢呈扇形展开汇报：膝腱反射正常，巴彬斯基征阴性，（+）要回报（亢进或消失）体检后护理：安置病人，解释结果，谢谢合作，整理用物，洗手记录。名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 3 页，共 3 页 - - - - - - - - -