2022年颈椎病的诊疗规范 .pdf

1 颈椎病诊疗常规一、概述颈椎病 Cervical spondylosis又称颈椎综合征，是颈椎骨关节炎、增生性颈椎炎、颈神经根综合征、颈椎间盘脱出症的总称,是一种以退行性病理改变为基础的疾患。主要由于颈椎长期劳损、骨质增生，或椎间盘脱出、韧带增厚，致使颈椎脊髓、 神经根或椎动脉受压， 出现一系列功能障碍的临床综合征。表现为颈椎间盘退变本身及其继发性的一系列病理改变，如椎体失稳、 松动；髓核突出或脱出；骨刺形成；韧带肥厚和继发的椎管狭窄等， 刺激或压迫了邻近的神经根、脊髓、椎动脉及颈部交感神经等组织，并引起各种各样症状和体征的综合征。本病属祖国医学 “ 痹证” 、 “痿证” 、 “眩晕”等范畴。本病多发生于大约30 岁之后，颈椎间盘就开始逐渐退化，含水量减少，并伴随年龄增长而更为明显， 且诱发或促使颈椎其它部位组织退变。颈椎病的发生部位以颈 5-6、 颈 6-7 节段较为多见。统计学说明，50 岁左右的人群中大约有25的人患过或正患此病， 60 岁左右则达 50，70岁左右几乎为 100，故此病是中、老年人的常见病和多发病。二、临床表现颈椎病起病缓慢， 多数患者开始症状较轻， 在以后逐渐加重， 也有部分症状较重者。这是与所患颈椎病的类型有关，但往往单纯的类型少， 以一个类型为主并有一个到几个类型混合在一起，称为混合型颈椎病。各型临床表现如下：1、颈型：为颈椎病最初表现，主要表现为颈项疼痛强直、僵硬感、肩背沉、头部屈曲、转动受限，无明显的神经系统病损体征。2、神经根型：此型最多，因神经根受到压迫或刺激所致，根性疼痛是本型最突出的表现，为尖锐性疼痛，似刀割、烧灼、放电感，疼痛的部位都在受累神经根的分布区。可放射到肩、上臂、前臂、手指及前胸。根性疼痛可因头颈、上肢活动及腹内压增加时而增重。卧床休息、 提肩活动等可使疼痛减轻。 感觉异常多为麻木、 针刺、冷热和肿胀感。 受累神经根支配的相应区可使疼痛减退或痛觉过敏。患侧上肢沉重无力，手的握力减小。病久者可出现肱二头肌、肱三头肌，大、小鱼际肌萎缩。受累上肢腱反射减弱或消失。3、脊髓型此型致残率高。本型是由于脊髓受压或缺所致，以锥体系功能障碍最为明显，其表现主要为双下肢麻木、沉重、肌张力增高、腱反射亢进、病理征阳性、 肌力减退， 重症者可有不同程度的痉挛性截瘫。有的病例上肢亦可受累，其程度多不及下肢显著，一侧或双侧上肢力弱或Hoffmann 征阳性。有时亦可有典型可不典型的脊髓半横贯性损伤的表现浅感觉障碍不及锥体系障碍明显，后索病损伤所致的深感觉障碍亦不多见。括约肌功能障碍多不显著。精选学习资料 - - - - - - - - - 名师归纳总结 - - - - - - -第 1 页，共 6 页2 4、椎动脉型：本型的发病原因多为椎动脉受压和发生弯曲，或因椎动脉本身粥样硬化， 或椎神经丛激惹使椎动脉痉挛，以及头颈部转动牵拉椎动脉时，均可致椎动脉供血不足，出现脑干短暂性缺血的症状，如突然剧烈的眩晕、恶心呕吐、耳鸣耳聋、出汗、下肢软弱无力、共济失调等，常在短时间内缓解。本型可伴有猝倒发作， 少见，但为特征性的表现。 有的病例可有后组颅神经受累的表现，如声音嘶哑、构音障碍、吞咽困难，甚至有复视、Horner 征及交叉性偏瘫。5、交感神经型：可表现为头晕、眼花、耳鸣、手麻、面部潮红、流泪、畏光、流涕、心动过速、心前区疼痛、出汗异常等一系列的交感神经症状。6、食管型：本型少见。多因颈椎骨赘压迫或刺激食管，或引起食管炎症，食管神经受累而痉挛可出现吞咽困难的症状。轻度者仅于仰颈时出现吞咽困难，屈颈时则消失；重症者有明显的吞咽困难，或仅能进流食、半流食。三、实验室检查1、颈椎 X 线平片检查正位片可见椎间隙变窄，钩椎关节增生、环枢关节脱位或半脱位，环枢椎融合等；侧位片可见椎间隙变狭窄，椎体前后缘骨质增生，椎管狡窄，后韧带钙化，生理前凸消失，关节突肥大，椎体半脱位；斜位片可见椎间孔变形、狭窄、椎间关节及钩椎关节增生或肥大等。上述X 线平片所见尚不能作为诊断的主要依据。2、脊髓造影 MRI、DSA对疑有脊髓压迫症状的患者，应作空气或碘油造影，如有条件最好作MRI 检查，能清晰的显示椎管狭窄或阻塞的部位、程度、范围；对疑有椎动脉型的患者，可作椎动脉造影，如有条件可作DSA。3、颈椎 CT 能显示颈椎骨赘部位、范围大小，以及椎管周围软组织改变等。4、其他还可作心电图、血管B 超、脑血流图、头颅CT、MRI 等排除心脏、脑干、小脑等部位的病变四、鉴别诊断1、后纵韧骨化 OPLL此病多发于颈椎，也有发生在胸、腰椎者，发病年龄平均 50 岁左右。其症状与脊髓型颈椎病相似，颈椎X 线片可见颈椎椎体后面有条索状骨化阴影。2、其他：肌萎缩侧索硬化、颈髓空洞、亚急性脊髓联合变性、脊髓肿瘤、耳源性眩晕、椎基底动脉缺血发作等。五、诊断要点参照 1992 年 10 月青岛召开的全国第二届颈椎病专题座谈会诊断标准：1、临床表现与影像学所见相符合者，可以确诊。2、具有典型颈椎病临床表现，而影像学所见正常者，应注意除外其它疾患后方可诊断颈椎病。3、仅有影像学表现异常，而无颈椎病临床症状者，不应诊断为颈椎病。精选学习资料 - - - - - - - - - 名师归纳总结 - - - - - - -第 2 页，共 6 页3 各型颈椎病诊断原则：除上述原则外，各型颈椎病的诊断依据分别为： 1、颈型：(1)主诉头、颈、肩疼痛等异常感觉，并伴有相应的压痛点。(2)X 线片上颈椎显示曲线改变、或椎间关节不稳等表现。(3)应除外颈部其它疾患 (落枕、肩周炎、 风湿性肌纤维组织炎、 神经衰弱及其它非椎间盘退行性变所致的颈肩部疼痛。 2、神经根型：(1)具有典型的根性症状 (麻木、疼痛)， 且范围与颈脊神经所支配的区域相一致。(3)影像学所见与临床表现相符合。(4)痛点封闭无显效 (诊断明确者可不作此试验)。(5)除外颈椎外病变 (胸廓出口综合征、 网球肘、腕管综合症、 肘管综合症、肩周炎、肱二头肌腱鞘炎等)所致以上肢疼痛为主的疾患。3、脊髓型：(1)临床上出现颈脊髓损害的表现。(2)X 线片显示椎体后缘骨质增生、椎管狭窄。影像学证实存在脊髓压迫。(3)除外肌萎缩性脊髓侧索硬化症、脊髓肿瘤、脊髓损伤、继发性粘连性蛛网膜炎、多发性末梢神经炎。4、椎动脉型：关于椎动脉型颈椎病的诊断问题是有待于研究的问题。(1)曾有猝倒发作、并伴有颈型眩晕。 (2)旋颈试验阳性。 (3)X 线片显示节段性不稳定或钩椎关节骨质增生。(4)多伴有交感症状。 (5)除外眼源性、耳源性眩晕。(6)除外颈动脉段 (进入颈、横突孔以前的椎动脉段)受压所引起的基底动脉供血不全。(7)手术前需行椎动脉造影或数字减影椎动脉造影(DSA)。5、交感神经型：临床表现为头晕、眼花、耳鸣、手麻、心动过速、心前区疼痛等一系列症状，X 线片有失稳或退变，椎动脉造影阴性。6、其它型：颈椎椎体前鸟嘴样增生压迫食管引起吞咽困难(经食管钡剂检查证实 )等。六、中医辨证治疗中医辨证分型基本上是参照1995 年国家中医药管理局制定的 中医病症诊断疗效标准进行。1风寒湿型：颈、肩、上肢串痛麻木，以痛为主，头有沉重感，颈部僵硬，活动不利，恶寒畏风。舌淡红，苔薄白，脉弦紧。治法：祛风散寒，通络止痛。方药：桂枝附子汤或黄芪桂枝五物汤加减。2气滞血瘀型：颈肩部、上肢刺痛，痛处固定，伴有肢体麻木。舌质暗，脉弦。治法: 行气化瘀方药: 身痛逐瘀汤3痰湿阻络型：头晕目眩，头重如裹，四肢麻木不仁，纳呆。舌暗红，苔厚腻，脉弦滑。治法：燥湿化痰，通络止痛。方药：温胆汤或半夏白术天麻汤加减4肝肾不足型：眩晕头痛，耳鸣耳聋，失眠多梦，肢体麻木，面红目赤。舌红精选学习资料 - - - - - - - - - 名师归纳总结 - - - - - - -第 3 页，共 6 页4 少津，脉弦。治法:补益肝肾方药:六味地黄丸5气血亏虚型：头晕目眩，面色苍白。心悸气短，四肢麻木，倦怠乏力。舌淡苔少，脉细弱。治法：补中益气，养血通络方药：补中益气汤加减七、西医治疗原则一般多以非手术治疗为主， 经非手术治疗无效而神经症状进行性加重者，应考虑手术治疗。1、物理因子治疗常用治疗方法如：低频调制的中频电疗法、小脑电刺激仪、超声波疗法、温热脊髓低周波治疗及其它疗法。2、运动治疗及健康教育颈椎运动疗法常用的方式有徒手操、棍操、哑铃操等， 有条件也可用机械训练。类型通常包括颈椎柔韧性练习、颈肌肌力训练、颈椎矫正训练等。此外，还有全身性的运动如跑步、 游泳、球类等也是颈椎疾患常用的治疗性运动方式。可以指导颈椎病患者采用 “颈肩疾病运动处方” 。运动疗法适用于各型颈椎病症状缓解期及术后恢复期的患者。3、矫形支具应用颈椎的矫形支具主要用于固定和保护颈椎，可配合其他治疗方法同时进行，可稳固疗效，防止复发。最常用的有颈围、颈托，可应用于各型颈椎病急性期或症状严重的患者。4、硬膜外封闭治疗1% 普鲁卡因或利多卡因，加上皮质类固醇、维生素B1、B12等，治疗颈椎病的经验，主要用于脊髓型以外的其它各型颈椎病5、对症治疗1解热镇痛剂：疼痛严重者可口服阿斯匹林、消炎痛、布洛芬等。2扩张血管药物：如长春西汀、法舒地尔、尼莫地平、盐酸氟桂利嗪等，扩张血管，改善血供。3解痉类药物：如安坦片、苯妥英钠、复方氯唑沙宗、巴氯芬等药，可解除肌肉痉挛，适用于肌张力增高，并有严重阵挛者。4营养和调节神经系统的药物：常用的有吡拉西坦、三磷酸腺苷、脑蛋白水解物、胞二磷胆碱、谷维素、刺五加，朱砂安神丸、柏子养心丸等，可调节神经系统的功能。维生素B1、维生素 B12、甲钴胺等有助于神经变性的恢复。精选学习资料 - - - - - - - - - 名师归纳总结 - - - - - - -第 4 页，共 6 页5 5减轻神经水肿：对于颈椎病引起的急性疼痛症状，采取脱水疗法即20% 甘露醇 250ml 加激素 (地塞米松 10-15mg/日) 静脉滴注，持续一周，能有效地缓解症状。6、活血化瘀类中药制剂：常用的有：疏血通注射液、血栓通、血塞通注射液、灯盏花注射液等。八、专科特色治疗1、针刺治疗常规选穴：主穴：风池、供血、颈夹脊、阿是穴、合谷、阳陵泉。我科颈椎协定穴位处方随证配穴：气滞血瘀配大椎、后溪气虚血瘀配颈百劳、足三里、列缺痰瘀痹阻配膈俞、丰隆、外关按西医病理分型配穴：神经根型：风池、供血、颈夹背C3C7 、肩井、肩髃、曲池、外关、合谷、指尖放血。椎动脉型：风池、供血、颈夹背C3C7 、百会、通天、太阳脊 髓 型：风池、供血、颈夹背C3C7 、肩井、曲池、外关、合谷、环跳、阳陵泉、足三里、悬钟交 感 型：风池、后顶、百会、内关、合谷均为每日 1 次，10次为 1 疗程，连续 23个疗程2、电针疗法选穴：风池、供血、颈夹背、阿是穴、大椎、肩髃、曲池、外关、合谷、天宗。波型选择：疏波频率100200次/ 分、疏密波。电针方法：每次选择46个穴位，毫针刺，得气后通电。电针强度：一般以患者能耐受为度。在电针同时，局部可配合温和灸法或TDP照射。3、艾灸治疗常规选穴：主穴：风池、供血、颈夹脊、大椎、肩髃、曲池、足三里、悬钟。配穴：身柱、肾俞、环跳、阳陵泉、肩井、天宗、阳池、中渚等。1、温针灸：方法：进针得气后施以平补平泻针法， 针柄套 12cm长的艾条，施以温针灸。精选学习资料 - - - - - - - - - 名师归纳总结 - - - - - - -第 5 页，共 6 页6 常规选穴：上述主穴34个，配穴 23个，每日 1 次，710次为 1 疗程，23疗程。2艾炷隔物灸方法：临床选穴多以颈夹脊为主，采用隔姜灸或隔蒜灸。3盒灸常规选穴：主要选取风池、供血、颈夹背，方法：选用药艾条， 点燃、置于灸盒内， 在需灸部位放置一毛巾， 折成数折，温度控制在 5060度为佳，以艾绒燃尽为至。灸毕可行推拿手法整复椎体。4、穴位注射疗法方法 1：野木瓜注射液 23ml，选取颈夹脊与阿是穴23个，每穴 12ml，每周 2次。方法 2：维生素 B12注射液，当归注射液等分混匀，选取颈夹脊、阿是穴为主穴，每穴 0.51ml 缓慢注入。方法 3、维生素 B12局部封闭阿是穴，每周1 次，连续 2次。5、耳穴疗法常规选穴：颈椎、颈、枕、交感、神门、肩、上肢、肝、肾、心等耳穴。即可耳穴针刺， 亦可用环留行贴压， 还可耳穴埋针。 常作为其它治疗方法的辅助治疗手段应用于临床。6、头针疗法常规选穴：顶枕线百会至脑户上1/3双侧、顶后斜线络却至百会，取病灶对侧、额中线神庭穴向下1 寸、顶中线前顶至百会，头晕重加颞后线率谷至角孙。方法：常规消毒后，取 30 号 1.5 寸毫针斜刺，施小幅度提插泻法，配合患者头颈部自由运动，最后留针212h。7、中药热奄包治疗：方法：采我科配制的中药热奄包，热敷颈部及疼痛部位，1-2 次/ 天，10 次为一疗程。8、牵引治疗颈椎牵引及牵引下手法治疗9、手法治疗手法治疗是颈椎病治疗的重要手段之一，是根据颈椎骨关节的解剖及生物力学的原理为治疗基础，针对其病理改变，对脊椎及脊椎小关节进行推动、牵拉、旋转等手法进行被动活动治疗， 以调整脊椎的解剖及生物力学关系，同时对脊椎相关肌肉、软组织进行松解、理顺，到达改善关节功能、缓解痉挛、减轻疼痛的目的。精选学习资料 - - - - - - - - - 名师归纳总结 - - - - - - -第 6 页，共 6 页