肠外营养的计算与审方ppt课件.pptx

肠外营养肠外营养Company name应选择哪些病人？ 有明显中重度营养不良 处于应激状态的病人（感染、创伤、手术） 预防营养不良的发生，应在应激事件发生后的第4-5天之内开始实施营养支持 7天内口服饮食达不到预期足量 最少的“足够量”定为预计热卡和蛋白量的75%营养支持对这类患者可能带来更好的临床结局营养风险是指与营养因素有关的出现不良临床结局（比如并发症）的风险营养风险（营养风险筛查评分3分）Company name肠外营养的适应证-临床肠内及肠外营养操作指南 2004肠外营养疗效显著的强适应证 胃肠道梗阻 胃肠道吸收功能障碍 重症胰腺炎 高分解代谢状态 严重营养不良肠外营养支持有效的适应证 大手术、创伤的围手术期:严重营养不良者需在术前进行营养支持7-10天；预计大手术后5-7天胃肠功能不能恢复者，应于术后48h内开始肠外营养支持，直至病人能有充足的肠内营养或进食量。 肠外瘘 炎性肠道疾病 严重营养不良的肿瘤病人：对于体重丢失10(平时体重)的病人，应于术前710天进行肠外或肠内营养支持，直至术后改用肠内营养或恢复进食为止。 重要脏器功能不全3重要脏器功能不全： 肝功能不全 肾功能不全（慢性肾衰透析期间可由静脉回输血时输注肠外营养混合液） 心、肺功能不全：常合并蛋白质-能量混合型营养不良。肠内营养能改善慢性阻塞性肺病(COPD)临床状况和胃肠功能，可能有利于心衰病人(尚缺乏证据)。对于危重肺病病人应用足量谷氨酰胺，有利于保护肺泡内皮及肠道相关淋巴组织、减少肺部并发症。炎性粘连性肠梗阻。Company name营养不良风险筛查 NRS 疾病严重程度1分:慢性疾病患者因出现并发症而住院治疗病人虚弱但不需卧床蛋白质需求略增加，口服可弥补2分:需要卧床蛋白质需求增加，大多数可经营养支持恢复3分:在加强病房靠机械通气支持蛋白质需求增加，营养支持不能弥补可使蛋白质分解和氮丢失明显减少营养状态低减程度0分:正常营养状态 1分:轻度3个月内体重丢失5%食物摄入为正常需要量的50752分:中度2个月内体重丢失5%BMI20.5-18.5前一周食物摄入为正常需要量的2550 3分:重度1个月内体重丢失5%（3个月内体重下降15）BMI 18.5 前一周食物摄入为正常需要量的025 年龄0分:30g肌肉其它（ 补充微量元素、维生素 、电解质等）9脂肪25-50%糖50-75%11.51Company name常用药品参数体体积积（mlml）PHPH能量（能量（kcalkcal）渗透渗透压压（mosm/Lmosm/L）20%20%脂肪乳（脂肪乳（C624C624）250250约约7.67.648848827327330%30%脂肪乳（脂肪乳（C1424C1424）2502508 875475431031020%20%结构结构脂肪乳（脂肪乳（C624)C624)2502508 8490490350350-3-3鱼鱼油脂肪乳注射液油脂肪乳注射液1001008 81121123403408.5%8.5%氨氨基酸（基酸（3.53.5g g氮氮）2502505.65.687.587.5810810体体积积（mlml）糖（糖（g g）能量（能量（kcalkcal）渗透渗透压压（mosmmosm/L/L）5%5%葡萄糖葡萄糖25025012.512.55050250250500500252510010025025010%10%葡萄糖葡萄糖500500505020020050050050%50%葡萄糖葡萄糖2502501251255005002500250020201010404025002500脂肪乳脂肪乳氨氨基酸基酸(17)(17)葡萄葡萄糖糖(11%)(11%)注射液注射液( (卡文）卡文）14401440PH5.6PH5.61000100075075010Company name常用药品参数药品主要成分理化性质用法葡萄糖最终三升袋含糖决定渗透压：外周静脉，2周，葡萄糖浓度10%中心静脉，2周，葡萄糖浓度17%安达美碘化钾、 氟化钠、 氯化铬、 氯化锰、 氯化铁、 氯化铜、 氯化锌 PH:2.2 渗透压1900mosm/kg.H20故未稀释不能输注。10ml能满足成人每天对铬、铜、铁、锰、钼、硒、锌、氟和碘的基本和中等需要。格利福斯每支(10ml)含无水甘油磷酸钠2.16g(相当于磷10mmol，钠20mmol)。PH值7.4渗透压2760mosm/kgH2O，故未稀释不能输注。成人肠外营养的磷补充剂水溶性维生素（水乐维他）硝酸硫胺、核黄素磷酸钠、烟酰胺、盐酸吡多辛、泛酸钠、维生素C钠、生物素、叶酸、维生素B12 稳定性差，加入葡萄糖中应注意避光。成人和体重10kg以上儿童，每日一瓶。可溶解在脂肪乳、无电解质的葡萄糖中。脂溶性维生素（维他利匹特）维生素A、维生素D2、维生素E、维生素K1、大豆油、卵磷脂【禁忌】含维生素K1，可与香豆素类抗凝血药发生相互作用，不宜合用。成人和11以上儿童一日一支（10ml）可加入脂肪乳中。15%氯化钾10ml含1.5gKCl，可加入500ml液体门冬氨酸钾镁10ml换约0.2gKCl维生素C强还原性成人每次24g葡萄糖酸钙低钙血症，一次1g。1支/1300ml液体胰岛素注意补充损失量11Company name脂肪乳注射液(C1424)可引起体温升高，偶见发冷畏寒以及恶心、呕吐。脂肪超载综合征表现为：高脂血症、发热、脂肪浸润、脏器功能紊乱等。本品慎用于脂肪代谢功能减退的患者，如肝、肾功能不全，糖尿病酮中毒、胰腺炎、甲状腺机能低下(伴有高脂血症)以及败血症患者慎用。这些患者输注本品时，应密切观察血清甘油三酯浓度，连续使用一周以上的患者，应检查患者的脂肪廓清能力（离心，如果血浆呈乳状、或查血清甘油三酯）。采血时，如本品还没有从血流中完全清除，则将干扰其它实验室检测项目(如胆红素、乳酸脱氢酶、氧饱和度、血红蛋白等)。绝大多数病人在本品输注后56小时，即可被完全清除。新生儿，特别是未成熟儿，长期使用本品必须监测血小板数目、肝功能试验和血清甘油三酯浓度。12Company name中/长链脂肪乳注射液(C624)如果有显著的反应性血糖升高，也应停止输注。如果有严重的超剂量，并且没有同时给予碳水化合物，可能会发生代谢性酸中毒。应定期检查血清甘油三酯、血糖、酸碱平衡、血电解质、液体出入量及血常规，脂肪乳输注过程中，血清甘油三酯浓度不应超过3mmol/L。【禁忌】严重凝血障碍、休克和虚脱、妊娠、急性血栓栓塞、伴有酸中毒和缺氧的严重脓毒血症、脂肪栓塞、急性心肌梗塞和中风、酮症酸中毒昏迷和糖尿病性前期昏迷。输液过程中出现甘油三酯蓄积时，以下也将禁忌： 脂类代谢障碍、肝功能不全、肾功能不全、网状内皮系统障碍、急性出血坏死性胰腺炎。 胃肠外营养的一般禁忌：各种原因引起的酸中毒、未治疗的水电解质代谢紊乱（低渗性脱水、低血钾、水潴留）、代谢不稳定、肝内胆汁淤积。13Company name结构脂肪乳注射液(C6-24)力文14 清除速度快于只含LCT以及MCT物理混合的脂肪乳。 供能效果更好。Company name3鱼油脂肪乳(尤文)100ml：10g（精制鱼油）：1.2g（卵磷脂）每日剂量：1ml2ml/kg。以体重70kg患者为例，其每日输注量为70ml140ml。注意事项：应每日检查血清甘油三酯水平。应定期检查血糖、酸碱平衡、体液平衡、血清电解质、血细胞计数，接受抗凝治疗的患者还应定期检查出血时间。脂肪乳输注期间，血清甘油三酯浓度不应超过3mmol/L。使用本品有可能延长出血时间，抑制血小板凝集，因此接受抗凝治疗的患者应慎用本品。15Company name8.5%复方氨基酸注射液(18AA-)静脉输注本品以满足机体合成蛋白质的需要。一般剂量为一日输入0.15-0.2g氮/kg，例：70kg，10.5-14g氮。本品输注过快或给肝肾功能不全患者使用时，有可能导致高氨血症和血浆尿素氮的升高。肝昏迷和无条件透析的尿毒症患者以及对本品过敏者禁用。16Company name丙氨酰谷氨酰胺注射液力太(力太）需要补充谷氨酰胺患者的肠外营养本品为一种高浓度溶液，不可直接输注。100 mL本品应加入至少500 mL载体溶液)，混合液中本品的最大浓度不应超过3.5%。【禁忌】严重肾功能不全(肌酐清除率25 mL/分)或严重肝功能不全的患者禁用。 17Company name脂肪乳氨基酸(17)葡萄糖(11%)注射液(卡文）葡萄糖（11%）885ml氨基酸（18AA)300ml20%脂肪乳255ml总能量1000ml渗透压830 mosm/L总体积1440ml18【禁忌】 - 对鸡蛋或大豆蛋白或处方中任一成份过敏者- 重度高脂血症- 严重肝功能不全- 严重凝血机制障碍- 先天性氨基酸代谢异常- 严重肾功能不全且无法进行腹透与血透者- 急性休克- 高糖血症(胰岛素治疗超过6单位/小时)- 血电解质(指本品处方中所含有的)水平出现异常升高- 其它一般禁忌(如急性肺水肿，水潴留，失代偿性心功能不全，低渗性脱水)- 吞噬血细胞综合症- 疾病状态处于非稳定期(如严重创伤后期，失代偿性糖尿病，急性心梗，代谢性酸中毒，严重败血症，高渗性昏迷等) p可供外周或中心静脉输注。p推荐输注时间为1224小时。Company name检查总体积（1500ml），总能量，糖脂比渗透压：外周静脉：2周，糖%1500ml? (1510ml1500ml? (1510ml，稳定，可以加安，稳定，可以加安达美、格里福斯）达美、格里福斯）糖脂比糖脂比=1-1.5:1? (1.15=1-1.5:1? (1.15：1) 1)热氮比热氮比=150-200:1=150-200:1？（？（240:1240:1）中心静脉，渗透压中心静脉，渗透压17%17%？( (糖浓度糖浓度=15%)=15%)氯化钾浓度氯化钾浓度胰岛素量胰岛素量Company name例2:体积小，能量略低，AA足够，整齐-ICU （肋骨骨折、胸腔积液）体体积积（mlml）能量能量（kcalkcal）20%20%脂肪乳脂肪乳25025048848830%30%脂肪脂肪乳乳25025075475420%20%结构结构脂肪脂肪乳乳250250490490-3-3鱼鱼油脂肪乳注射液油脂肪乳注射液1001001121128.5%8.5%氨氨基酸（基酸（3.53.5g g氮氮）25025087.587.5体体积积（mlml）能量能量（kcalkcal）5%5%葡萄糖葡萄糖250250505050050010010010%10%葡萄糖葡萄糖50050020020050%50%葡萄糖葡萄糖2502505005002020404021体积 能量 （ml）（kcal）20%脂肪乳2504888.5%氨基酸50050%葡萄糖250500水溶性维生素10脂溶性维生素10谷氨酰胺100安达美格里福斯15%氯化钾20胰岛素总计1140988检查：检查：能量多少？能量多少？( 988kcal)( 988kcal)体积体积1500ml? (1140ml1500ml? (1140ml，体积小，不可以，体积小，不可以加安达美、格里福斯）加安达美、格里福斯）糖脂比糖脂比=1-1.5:1? (1.02=1-1.5:1? (1.02：1) 1)热氮比热氮比=150-200:1=150-200:1？（？（141:1141:1）中心静脉，渗透压中心静脉，渗透压17%17%？( (糖浓度糖浓度=11%)=11%)氯化钾浓度氯化钾浓度胰岛素量胰岛素量Company name例3:体积小，能量略低，AA足够，整齐-ICU(血气胸）体体积积（mlml）能量能量（kcalkcal）20%20%脂肪乳脂肪乳25025048848830%30%脂肪脂肪乳乳25025075475420%20%结构结构脂肪脂肪乳乳250250490490-3-3鱼鱼油脂肪乳注射液油脂肪乳注射液1001001121128.5%8.5%氨氨基酸（基酸（3.53.5g g氮氮）25025087.587.5体体积积（mlml）能量能量（kcalkcal）5%5%葡萄糖葡萄糖250250505050050010010010%10%葡萄糖葡萄糖50050020020050%50%葡萄糖葡萄糖2502505005002020404022体积 能量 （ml）（kcal）20%脂肪乳5009768.5%氨基酸75050%葡萄糖5001000水溶性维生素10脂溶性维生素10谷氨酰胺100安达美10格里福斯15%氯化钾3010%氯化钠100总计18901976检查：检查：能量多少？能量多少？( 1976kcal)( 1976kcal)体积体积1500ml? (1890ml1500ml? (1890ml，可以加安达美、，可以加安达美、格里福斯）格里福斯）糖脂比糖脂比=1-1.5:1? (1.02=1-1.5:1? (1.02：1) 1)热氮比热氮比=150-200:1=150-200:1？（？（95:195:1）中心静脉，渗透压中心静脉，渗透压17%17%？( (糖浓度糖浓度=13%)=13%)氯化钾浓度氯化钾浓度胰岛素量胰岛素量Company name渗透压估计23 渗透压例1例2例310%GS 5002502505%GS25050% GS25005002502505008.5%乐凡命85050050050050020%脂肪乳273250250250250体积sum1250100012501500渗透压（A/B）1394.61118.25994.6375葡萄糖浓度20.00%12.50%10.00%16.67%不稳定中心外周中心外周输注TPN渗透压1200（约为15%）外周葡萄糖浓度23%不稳定Company name抽取我院2012年19月全肠外营养液处方683张进行统计分析，其中呼吸病房400例（占58.57%）、重症监护病房98例（占14.35%）、烧伤重症监护病房85例（占12.45%）及神经内科病房100例(占14.64%)。24050100150200250300350400呼吸病房重症监护病房烧伤重症监护病房神经内科病房合计入液量(L)1.5L（张）入液量(L)1.5L（张）1.5LCompany nameTPN处方糖脂比、热氮比统计糖脂能量比1（例）23所占比例（%）3.37糖脂能量比（1-2）：1（例）650所占比例（%）95.17糖脂能量比2（例）10所占比例（%）1.5非蛋白热氮比100（例）34所占比例（%）5.12非蛋白热氮比100-200：1(例）314所占比例（%）45.97非蛋白热氮比200（例）334所占比例（%）48.9(氮不足)25Company name胰腺炎轻至中度胰腺炎患者不常规推荐营养支持（不常规使用肠内与肠外营养支持）。应使用糖、电解质、不含脂肪的膳食，并给予一定量的蛋白。急性重症胰腺炎应给予营养支持。26Company name27PN每日营养推荐量（指南）能量 2030Kcal/(kg.d)每1Kcal/(kg.d) 给水量11.5ml 葡萄糖 24g/(kg.d) 脂肪 11.5g/(kg.d) 氮量 0.10.25g/(kg.d) 氨基酸0.61.5g/(kg.d) 电解质（肠外营养成人平均日需量）钠80100mmol 钾60150mmol 氯80100mmol钙 510mmol 镁 812mmol 磷 1030mmol 脂溶性维生素：A 2500IU D100IU E 10mg K1 10mg水溶性维生素：B1 3mg B2 3.6mg B6 4 mg B12 5 ug 泛酸15mg 菸酰胺40mg 叶酸400ug C 100mg 微量元素：铜0.3mg 碘131ug 锌3.2mg 硒3060ug 钼19ug 锰0.20.3mg 铬1020ug 铁1.2mgCompany name