脊髓型颈椎病患者的个案护理查房ppt课件.ppt
脊髓型颈椎病患者的个案护理查房兴化人民医院骨科 十九病区查房目的 一、复习疾病相关知识 1、定义 2、病因 3、分类与发病机制 4、临床表现与辅助检查 5、处理原则 二、个案护理查房 1、病史简介 2、围手术期护理 3、健康教育 一、疾病概述一、疾病概述定义 因颈椎间盘退变及其继发性改变,刺激或压迫相邻脊髓、神经、血管和食管等组织,并引起相应的症状和体征。 颈椎病为50岁以上人群的常见病,男性多见,好发部位为颈5-6,颈6-7。病因 1、颈椎间盘退行性变(最基本) 2、损伤 3、先天性颈椎管狭窄分类与发病机制 1、神经根型颈椎病 2、脊髓型颈椎病 由后突的髓核、椎体后缘的骨赘、增生肥厚的黄韧带及钙化的后纵韧带压迫或刺激脊髓所致。 3、椎动脉型颈椎病 4、交感神经型颈椎病 5、混合型颈椎病临床表现 1、症状 手部麻木,运动不灵活,尤其是精细活动失调,手握力减退;下肢无力,步态不稳、有踩棉花样感觉;后期出现大下便功能障碍,表现为尿频或排尿、排便困难等 2、体征 肌力减退,四肢腱反射活跃或亢进,腹部反射、提睾反射和肛门反射减弱或消失。Hoffmann征、髌阵挛、Babinski征等阳性。辅助检查 1.X线平片 2.MRI技术 MRI图像如一幅脊髓及其周围组织的纵向剖面解剖图,可使局部的病变一目了然,所以每个病例均应争取选用,这不仅对颈椎病的诊断,分型至关重要,且为手术的决定,手术部位的判定及术式的选择等都具有重要意义。 3.其他 包括CT检查,脊髓造影等对本型的诊断均有作用,可酌情选择。 临床上应结合主诉、症状、体征及颈椎X线片等进行分析,以作出早期诊断。处理原则 1、非手术治疗(不推荐) 枕颌带牵引、颈围、推拿按摩、理疗、药物治疗 2、手术治疗(首选) 急性进行性颈脊髓受压症状明显,经临床检查或其他特种检查(MRICT检查等)者;病程较长,症状持续加重而又诊断明确者;脊髓受压症状虽为中度或轻度,但经非手术疗法治疗12个疗程以上无改善而又影响工作者都应尽快手术。 二、个案护理查房二、个案护理查房病史简介 患者.熊寿松,男,75岁,因“四肢麻木无力1年,加重1周”于06月29日平车收入神经内科治疗;07月01日蔡国栋主任查房分析病情,患者表现为四肢麻木以及双下肢瘫痪为主,查体提示患者双下肢处于迟缓性瘫痪,患者表现为颈髓受压 ,临床化验结果提示血钾偏低,心电图有低钾表现,患者临床表现检验结果于此不符合,请骨科会诊 考脊髓型颈椎病,于07月03日11:20转入我科治疗。 患者1年前无明显诱因出现双上肢麻木,双手持物无力,无疼痛,麻木,就诊于当地医院患者于1年前出现四肢麻木,以左侧明显,伴有轻度无力,可独立行走,未予治疗。1周前晚上睡觉时感左下肢无力,早晨起床时出现双下肢无力,去当地诊所予以活血化瘀治疗,病情加重,出现四肢瘫痪,同时伴有大小便障碍。治疗两天后病情稍好转,双手可上举,仍有双下肢瘫痪及大小便障碍 ,行颈椎MR示:头颅MRI:1脑萎缩,脑动脉硬化2双侧上颔窦,筛窦粘膜稍增厚,颈椎MRI示:1 C2、C3、 C3、C4 椎间盘向后突出,硬膜囊受压C3、C4水平颈髓变性。 体格检查 护理体检: T,36.8 ,P,次72/分、R,18次/分;BP,120 /60mmhg SPO2,95%神志清醒,精神好,偏胖,双侧瞳孔等大等圆,直径3mm对光反射灵敏,口角,伸舌,咽反射敏感心肺正常,双上肢肌力3级感觉麻木右下肢肌力2级感觉麻木,左下肢肌力0级,双上肢肌张力减低,双上肢远端痛觉减退,双下肢位置觉消失,双上肢腱反射减低 ,大小便失禁,骶尾部有一1cm*1cm一期压疮。保留尿管在位有淡黄色尿液引出; Barthed评分5分,重度依赖;导管意外脱管风险6分;跌倒坠床评分10分高危;Braden评分11分高危; 入院后予以消炎活血消肿,营养神经,激素冲击,化痰治疗,卧气垫床; 07月04日在全麻下行颈椎后路减压针棒钉内固定术,术毕回房18点35分,颈部切口敷料外观清洁,切口皮管引流一根接负压吸引球有暗红色液体引出,braden评分11分,跌倒坠床评分10分,barthed评分5分,nrs评分2分导管意外脱管风险6分。一级护理,六小时后低盐低脂饮食,消炎消肿活血补充电解质营养神经治疗。 辅助检查: 心电图示:窦性心律,房性早搏,不完全右束支阻滞; 胸片:慢支,两侧胸膜炎结合; 头颅MRI:1脑萎缩,脑动脉硬化2双侧上颔窦,筛窦粘膜稍增厚; 颈椎MRI示:1 C2、C3、C4 椎间盘向后突出,硬膜囊受压C3、C4水平颈髓变性。 C4 颈椎退变; 化验室检查: 07月03日平均血红蛋白种量32.6pg 07月13日平均血红蛋白种量31.9pg 07月03日白细胞11.72 10g/L 07月 13 日白细胞12.8 10g/L 07 月03 日D二聚体700ng/ml,葡萄糖6.57mmoL/L 07月04日血沉27mm/h 07月13日血沉77mm/h, 07月13日c反应蛋白16.0mg/dL 护理问题术前:1.躯体移动障碍2.皮肤完整性受损的危险3.排尿模式的改变4.废用综合征的可能5.坠积性肺炎的可能6.下肢静脉栓塞的可能7.跌倒/坠床的风险8.知识缺乏 护理问题术后:07-04 1.生命体征改变的危险 2.舒适的改变 护理措施: 1.观察监测体温,脉搏,呼吸,血压,Spo2 qh,床旁备齐气管切开包。 2.术后观察切口敷料,注意患者吞咽及进食情况 3.术后观察引流量及尿量 4.遵医嘱吸氧2-4升/分 4.给予床上一切生活所需 5.每周一,五修剪指趾甲一次 6.床上正确使用便盆 7.卧气垫床 8.协助平衡翻身qh保持会阴部清洁干燥,评估大便排泄情况,保持床单清洁干燥平整无邹折。 9.翻身避免拖、拉、推动作,放便盆避免擦伤骶尾部皮肤 10.低盐低脂饮食指导 11.严格执行各项操作制度 12.减少探陪人员,保持病房安静舒适,减少周围不良环境刺激而加重痛苦。 13.护理操作时,应动作轻柔保护伤口,避免增加不必要的痛苦。 14.注意与患者交流,分散注意力或听音乐放松。15.评价疼痛程度必要时遵医嘱使用止痛剂16.讲解疾病的相关知识及转归17.讲解药物的治疗目的及副作用18.低盐低脂饮食指导,以高蛋白高维生素类忌辛辣食物,饮水1500- 2000mL每日。术6小时进食温凉流质饮食。19.术前常归检察的及配合相关事项20.讲解术前术后用药的目的21.讲解并示范功能锻炼的具体方法和要求22.讲解留置尿管的目的及相关注意事项,妥善固定尿器,保持引流通畅,每周更换尿袋,每两周换尿管一次23.每日饮水大于2000mL/日,观察尿液的性质24.每日用0.5%碘伏擦洗尿道口2次25.每周尿常规检查一次 26.2-3小时放尿一次 护理诊断 1、低效性呼吸型态 与术后颈部水肿有关 2、潜在并发症:呼吸困难、脊髓神经损伤、术后出血、压疮、深静脉血栓形成、肺部感染、废用性肌萎缩等 3、疼痛与手术伤口有关 4、有受伤的危险 5、焦虑 6、躯体活动障碍 健康教育 1、对行融合、植骨、人工关节需颈围固定或石膏固定3个月,防止颈部过度活动,及时治疗咽喉病 指导手功能的锻炼,如捏、握、夹和持的动作,增加手指的灵活性。 睡眠时枕头高度适宜,防止颈部受凉,保持正确的姿势。 指导做好并发症的预防 定期门诊复查 护理评价 1、住院期间,患者呼吸正常、有效 2、住院期间,患者安全,无意外发生 3、住院期间,患者等并发症等到有效预防 4、患者肢体感觉和活动能力逐渐恢复正常 5.大小便有感觉 综合评价 综合评价 1.补充护理问题:焦虑 2.心理护理沟通未规范执行 3.被动功能锻炼频次不够,未有计划循序渐进 4.围手术期部分措施未实施 (体位训练),术后急救物品未准备。 谢谢健康教育1、对行融合、植骨、人工关节需颈围固定或石膏固定3个月,防止颈部过度活动,及时治疗咽喉病指导手功能的锻炼,如捏、握、夹和持的动作,增加手指的灵活性。睡眠时枕头高度适宜,防止颈部受凉,保持正确的姿势。指导做好并发症的预防定期门诊复查