2022年2022年巨幼细胞性贫血,巨幼细胞性贫血的症状,巨幼细胞性贫血治疗 .pdf

本文极具参考价值，如若有用请打赏支持我们！不胜感激！巨幼细胞性贫血 , 巨幼细胞性贫血的症状 , 巨幼细胞性贫血治疗【专业知识】疾病简介巨幼细胞性贫血 (megaloblastic anemia)是由于脱氧核糖核酸 (DNA)合成障碍所引起的一组贫血，主要系体内缺乏维生素B12或叶酸所致， 亦可因遗传性或药物等获得性DNA 合成障碍引起。约 95%的病例系因叶酸或 (和)维生素 B12缺乏引起的营养性贫血， 其早期阶段，单纯表现为叶酸或维生素B12缺乏者临床上并不少见。营养性巨幼细胞贫血具有地区性，我国以山西和陕西省等西北地区较多见，患病率可达5.3%;恶性贫血在我国则罕见。疾病病因一、病因( 一) 中医1. 禀赋不足因虚致病，父母体虚，胎中失养，喂养失当等因素，为体质不强的主要原因，可使脏腑失健，气血不足，阴阳失调。2. 饮食不节谷虚气盛，谷虚气虚，而气血精微来源于饮食。摄入不足是本病的重要病因之一。3. 饮食偏嗜饮食单一或偏食气味不合，则可导致营养不足，精气乏源气血无以化生之变。4. 烦劳过度，损伤五脏适当的劳作，为人们正常生活以及保持健康所需。5. 大病久病，失于调理大病久病之后，邪气过盛，脏所损伤，日久而成虚劳; 久病而成虚劳者，随疾病性质的不同，损耗人体的阴血。( 二) 西医巨幼细胞贫血的发病原因主要是由于叶酸或( 及) 维生素 B12缺乏。1. 叶酸缺乏的病因(1) 摄入不足：叶酸每天的需要量为200400µg。 人体内叶酸的储存量仅够4 个月之需。名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 1 页，共 10 页 - - - - - - - - - 本文极具参考价值，如若有用请打赏支持我们！不胜感激！食物中缺少新鲜蔬菜、 过度烹煮或腌制均可使叶酸丢失。乙醇可干扰叶酸的代谢， 酗酒者常会有叶酸缺乏。小肠(特别是空肠段 ) 炎症、肿瘤、手术切除及热带性口炎性腹泻均可导致叶酸的吸收不足。(2) 需要增加：妊娠期妇女每天叶酸的需要量为400600µg 。生长发育的儿童及青少年以及慢性反复溶血、 白血病、肿瘤、甲状腺功能亢进及长期慢性肾功能衰竭用血液透析治疗的患者，叶酸的需要都会增加，如补充不足就可发生叶酸缺乏。(3) 药物的影响：如甲氨蝶呤、氨苯蝶啶、乙胺嘧啶能抑制二氢叶酸还原酶的作用，影响四氢叶酸的生成。苯妥英钠、 苯巴比妥对叶酸的影响机制不明，可能是增加叶酸的分解或抑制DNA 合成。约67% 口服柳氮磺胺吡啶的患者叶酸在肠内的吸收受抑制。(4) 其他：先天性缺乏5，10-甲酰基四氢叶酸还原酶患者，常在10岁左右才被诊断。有些加强护理病房 (ICU) 的患者常可出现急性叶酸缺乏。2. 维生素 B12缺乏的病因(1) 摄入减少：人体内维生素B12的储存量约为 25mg 。每天的需要量仅为0.5 1µg 。正常时，每天有 510µg 的维生素 B12随胆汁进入肠腔， 胃壁分泌的内因子可足够地帮助重吸收胆汁中的维生素B12。故素食者一般约需1015年才会发展为维生素B12缺乏。老年人和胃切除患者胃酸分泌减少，常会有维生素B12缺乏。由于有胆汁中的维生素B12的再吸收 (肠肝循环)，这类患者也和素食者一样， 需经过 1015 年才出现维生素 B12缺乏的临床表现。 故一般由于膳食中维生素B12摄入不足而致巨幼细胞贫血者较为少见。(2) 内因子缺乏：主要见于萎缩性胃炎、全胃切除术后和恶性贫血患者。发生恶性贫血的机制目前还不清楚。患者常有特发的胃黏膜完全萎缩和内因子的抗体存在，故有人认为恶性贫血属免疫性疾患。这类患者由于缺乏内因子，食物中维生素B12的吸收和胆汁中维生素B12的重吸收均有障碍。(3) 严重的胰腺外分泌不足的患者容易导致维生素B12的吸收不良：这是因为在空肠内维生素B12-R蛋白复合体需经胰蛋白酶降解，维生素B12才能释放出来，与内因子相结合。这类患者一般在35 年后会出现维生素B12缺乏的临床表现。 由于慢性胰腺炎患者通常会及时补充胰蛋白酶，故在临床上合并维生素B12缺乏的并不多见。(4) 小肠内存在异常高浓度的细菌和寄生虫也可影响维生素B12的吸收：因为这些有机物可大量摄名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 2 页，共 10 页 - - - - - - - - - 本文极具参考价值，如若有用请打赏支持我们！不胜感激！取和截留维生素B12。小肠憩室或手术后的盲端襻中常会有细菌滋生以及肠内产生的鱼绦虫，都会与人体竞争维生素B12，从而引起维生素B12缺乏。(5) 先天性转钴蛋白 (TC)缺乏及接触氧化亚氮 ( 麻醉剂 ) 等也可影响维生素 B12的血浆转运和细胞内的利用，亦可造成维生素B12缺乏。二、发病机制巨幼细胞贫血的发病机制主要是细胞内 DNA 合成障碍。叶酸缺乏时，细胞内脱氧尿嘧啶核苷(dUMP) 转为脱氧胸腺嘧啶核苷(dTMt) 的生化反应受阻。参加正常DNA 合成的 dTTP被 dUTP代替。机体为了修复这些异常的DNA企图合成新的 DNA ，但由于体内缺乏叶酸，仍由dUTP代替 dTTP进入新的 DNA 。如此反复不已，造成 DNA 复制的起点多，新合成的小片段不能接成长的子链，存在多处单链，在重新螺旋化时， 易受机械损伤及破坏。促使染色体断裂、细胞染色质出现疏松、断裂等改变。细胞核的发育停滞，而胞质仍在继续发育成熟。 细胞呈现核浆发育不平衡、 细胞体积较正常为大的巨幼型改变，称为巨幼细胞。这些巨幼细胞均有成熟障碍，表现出无效应生成。骨髓内粒系及巨核系细胞亦有类似的DNA合成障碍和成熟障碍。维生素B12缺乏在发病机制中的作用， 以及维生素 B12缺乏如何阻碍叶酸在细胞DNA合成的作用， 有多种解释。 比较成熟的是1964 年 V.Herbert等提出的“甲基四氢叶酸陷阱学说”。他们认为在维生素B12缺乏时，同型( 高)半胱氨酸转变为蛋氨酸的过程受到阻碍，使甲基四氢叶酸不能形成四氢叶酸。亚甲基四氢叶酸的形成亦减少，间接地影响了DNA 的合成，故维生素B12缺乏是间接地阻碍了DNA的合成。腺苷钴胺 (AdaCbl) 是维生素 B12的一种形式。 AdoCbl 作为辅酶参与琥珀酸辅酶A合成的反应，如果 AdoCbl缺乏，此反应不能进行，大量丙酰辅酶A堆积，形成的单链脂肪酸影响神经髓鞘磷脂的形成，造成神经的脱髓鞘改变，临床上会出现各种神经系统的症状。巨幼细胞贫血时， 骨髓内虽有各阶段的巨幼红细胞增多，仍不能对贫血起到代偿作用。 这是因为巨幼细胞贫血时， 细胞的 DNA合成减慢，细胞停留在有丝分裂前期的细胞增多，很多巨型的幼红细胞在骨髓内未到成熟阶段即遭到破坏。铁代谢动态的研究显示为红细胞的无效应生成。红细胞的寿命名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 3 页，共 10 页 - - - - - - - - - 本文极具参考价值，如若有用请打赏支持我们！不胜感激！约为正常的 1/2 1/3 。血浆铁运转率比正常人高35 倍，而幼稚红细胞对铁的摄取率不高。血清铁及转铁蛋白饱和度增高，骨髓及肝内均有铁沉积。近年的研究提示叶酸缺乏性巨幼细胞贫血时，骨髓红系造血祖细胞形成BFU-E 、CFU-E及 CFU-MK的数量较正常明显增多，而这些造血祖细胞分化发育至晚期成熟阶段的过程中大部分遭到了破坏，出现严重的无效造血现象。 许多实验证实是叶酸缺乏时发生了细胞增殖受抑制和过度凋亡。叶酸缺乏时巨型变细胞染色质的改变，使细胞增殖受抑，可能触发凋亡机制，导致细胞过度凋亡，也与巨幼细胞贫血的发生有一定的关系。巨幼细胞贫血时粒细胞和血小板亦有减少，可能与骨髓内粒系及巨核系细胞亦有类似的DNA 合成障碍和成熟障碍有关。叶酸及维生素 B12缺乏时，非造血组织的细胞DNA 合成亦会受到影响。 对更新代谢较快的各种上皮细胞(如胃肠黏膜、口腔和阴道的黏膜细胞) 影响较明显，临床上会出现相应的一些症状。症状体征一、症状贫血是常见症状， 发病缓慢， 但血红蛋白降至一定临界值时贫血发展速度显著加快，来诊时大多呈现中、重度贫血，头晕、乏困、无力，活动后心慌气短等。1. 巨幼细胞贫血的一般临床表现1)贫血：贫血起病隐伏，特别是维生素B12缺乏者，常需数月。而叶酸由于体内储存量少，可较快出现缺乏。某些接触氧化亚氮者、 ICU病房或血液透析的患者， 以及妊娠妇女可在短期内出现缺乏，临床上一般表现为中度至重度贫血，除贫血的症状如乏力、头晕、活动后气短、心悸外，严重贫血者可有轻度黄疸。可同时有白细胞和血小板减少，患者偶有感染及出血倾向。2)胃肠道症状： 胃肠道症状表现为反复发作的舌炎，舌面光滑、乳突及味觉消失， 食欲不振。 腹胀、腹泻及便秘偶见。3)神经系统症状：维生素B12缺乏特别是恶性贫血的患者常有神经系统症状，主要是由于脊髓后、侧索和周围神经受损所致。表现为乏力、手足对称性麻木、感觉障碍、下肢步态不稳、行走困难。名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 4 页，共 10 页 - - - - - - - - - 本文极具参考价值，如若有用请打赏支持我们！不胜感激！小儿及老年人常表现脑神经受损的精神异常、无欲、抑郁、嗜睡或精神错乱。 部分巨幼细胞贫血患者的神经系统症状可发生于贫血之前。上述三组症状在巨幼细胞贫血患者中可同时存在，也可单独发生。 同时存在时其严重程度也可不一致。2. 几种巨幼细胞贫血特殊类型的临床表现1)麦胶肠病及乳糜泻 ( 非热带性口炎性腹泻或特发性脂肪下痢) ：麦胶肠病在儿童患者中称为乳糜泻。常见于温带地区。 特点为小肠黏膜的绒毛萎缩，上皮细胞由柱状变成骰状，黏膜层有淋巴细胞浸润。发病与进食某些谷类物质中的麦胶有关。患者同时对多种营养物质， 如脂肪、蛋白质、糖类、维生素以及矿物质的吸收均有障碍。临床表现为乏力、 间断腹泻、 体重减轻、 消化不良、腹胀、舌炎和贫血。 大便呈水样或糊状， 量多、泡沫多、很臭、有多量脂肪。血象及骨髓象为典型的巨幼细胞贫血。血清和红细胞叶酸水平降低。治疗主要是对症及用叶酸治疗，可以取得较好的效果， 贫血纠正后宜用小剂量叶酸维持治疗。不进含麦胶的食物亦很重要。2)热带口炎性腹泻 (热带营养性巨幼细胞贫血)：本病病因不清楚。多见于印度、东南亚、中美洲以及中东等热带地区的居民和旅游者。临床症状与麦胶肠病相似。血清叶酸及红细胞叶酸水平降低、用叶酸治疗加广谱抗生素能使症状缓解及贫血纠正。缓解后应用小剂量叶酸维持治疗以防止复发。3)乳清酸尿症： 乳清酸尿症是一种遗传性嘧啶代谢异常的疾病。除有巨幼细胞贫血外， 尚有智力低下及尿中出现乳清酸结晶。 患者的血清叶酸或维生素B12的浓度并不低， 用叶酸或维生素 B12治疗无效，用尿嘧啶治疗可纠正贫血。4)恶性贫血： 恶性贫血是由于胃黏膜萎缩、 胃液中缺乏内因子， 因而不能吸收维生素B12而发生的巨幼细胞贫血。发病机制尚不清楚。似与种族和遗传有关。多见于北欧斯堪的那维亚人、英格兰人和爱尔兰人。南欧、亚洲及非洲人中均很少见。 我国亦罕见。 多数患者的血清、 胃液和唾液中可检查出抗自身胃壁细胞的抗体、在血清中还可检查出两种内因子(阻断及结合 ) 抗体，故有人认为恶性贫血是一种自身免疫性疾病。恶性贫血的发生是遗传和自身免疫等因素间复杂的相互作用的结果。也有人认为这些抗胃壁细名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 5 页，共 10 页 - - - - - - - - - 本文极具参考价值，如若有用请打赏支持我们！不胜感激！胞的抗体是不明原因引起胃黏膜破坏后释放出抗原所引起。5)幼年恶性贫血： 幼年恶性贫血指婴儿先天性缺少内因子的纯合子状态，不能吸收维生素 B12而发生的恶性贫血。 患儿胃黏膜的组织学发现和胃酸的分泌均正常。血清中也不存在抗壁细胞和抗内因子的抗体。 其父母和兄弟姊妹中可发现内因子分泌的缺陷。本病需与儿童恶性贫血相鉴别。后者年龄在 10 岁以上，有胃黏膜萎缩、胃酸缺乏、血清中有抗体。有叶酸、维生素B12缺乏的病因及临床表现。亦可出现锥体束征，共济失调等。由于营养不良而发生眼睑浮肿，下肢呈压陷性水肿，严重者出现腹腔积液或多浆膜腔积液，黄疸，易感染及出血倾向。少数病例由于髓外造血而发生肝脾肿大。二、诊断标准1. 详细询问病史妊娠、饮食、婴儿问养不当、偏食习惯、酒精中毒、胃肠道疾病、常用药物等可引起营养不良的病史。2. 临床表现1）贫血症状。2）消化道症状及舌痛、色红、乳头消失、表面光滑。3）神经系统症状，如脊髓后侧束变性，表现为下肢对称性深部感觉及振动感消失。严重的可有平衡失高及步行障碍。 变可同时出现周围神经病变及精神忧郁。儿童患者可表现为精神障碍和智力低下。3. 血象1）呈中重度贫血，红细胞形态以大细胞为主(MCW 大于 100fl) ，缺乏中央浅染区，可见嗜多色性，嗜碱点彩，豪焦小体、卡玻环。2）白细胞数量减少，呈中性粒细胞分叶过多的核左移(5 叶者大于 5% 或 6 叶者大于 1%) 3）血小板轻度减少，可见巨型血小板。4. 骨髓 呈代偿性增生，三系巨幼变，以红系最明显。出现巨幼红细胞，巨幼红细胞大于10% ，以中晚幼为主，核浆发育不平衡。粒系、巨核系变有巨幼变。5. 血清叶酸，水平降低， 小于 6.81nmol/L 、红细胞叶酸水平小于227nmol/L、维生素 B12水平降低名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 6 页，共 10 页 - - - - - - - - - 本文极具参考价值，如若有用请打赏支持我们！不胜感激！小于 75pmol/L。用药治疗一、西医1、治疗1. 治疗基础疾病，去除病因。2. 营养知识教育，纠正偏食及不良的烹调习惯。3. 补充治疗根据缺啥补啥的原则，应补充足量直到补足应有的贮存量。维生素B12缺乏可应用肌肉注射维生素 B12， 每天 100g，连续 2 周，以后改为每周 2 次，共 4 周或直到血红蛋白恢复正常，即初 6 周的治疗，维生素 B12总量应在 2000g以上。以后改为维持量，每月100g，也可每 24 月给予 1mg ，但以每月给予一次维持量复发机会少。有神经系统症状者维生素B12剂量应稍大，且维持治疗宜 2 周一次，凡神经系统症状持续超过1 年者难以恢复。凡恶性贫血、胃切除者、Imerslund 综合征及先天性内因子缺陷者需终身维持治疗。维生素 B12缺乏单用叶酸治疗是禁忌的，因会加重神经系统的损害。叶酸缺乏者可口服叶酸，每日3 次，每次 5mg ，对肠道吸收不良者也可肌内注射甲酰四氢叶酸钙36mg/D ，直至贫血和病因被纠正。如不能明确是哪一种缺乏，也可以维生素 B12和叶酸联合应用。也有认为对营养性巨幼细胞性贫血，两者合用比单用叶酸效果为佳。补充治疗开始后一周网织红细胞升高达到高峰，2 周内白细胞和血小板恢复正常，约46 周贫血被纠正。补充叶酸或维生素B12 (1) 叶酸缺乏：口服叶酸510mg ，3 次/d 。胃肠道不能吸收者可肌内注射四氢叶酸钙510mg ，1次/d ，直至血红蛋白恢复正常。一般不需维持治疗。(2) 维生素 B12缺乏：肌内注射维生素B12 100g 1 次/d ( 或 200g，隔天 1 次) ，直至血红蛋白恢复正常。恶性贫血或胃全部切除者需终生采用维持治疗，每月注射100g 1 次。维生素 B12缺乏伴有神经症状者对治疗的反应不一，有时需大剂量 5001000g/( 次周 ) 长时间 ( 半年以上 ) 的治疗。对于单纯维生素B12缺乏的患者，不宜单用叶酸治疗，否则会加重维生素B12的缺乏，特别名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 7 页，共 10 页 - - - - - - - - - 本文极具参考价值，如若有用请打赏支持我们！不胜感激！是要警惕会有神经系统症状的发生或加重。(3) 严重的巨幼细胞贫血患者在补充治疗后：要警惕低血钾症的发生。因为在贫血恢复的过程中，大量血钾进入新生成的细胞内，会突然出现低钾血症， 对老年患者和有心血管疾患、 纳差者应特别注意及时补充钾盐。4. 其他辅助治疗上述治疗后如贫血改善不满意，要注意有否合并缺铁，重症病例因大量红细胞新生，也可出现相对性缺铁，都要及时补充铁剂。严重病例补充治疗后，血钾可突然降低，要及时补钾，尤对老年患者及原有心血管病者。营养性巨幼细胞贫血可同时补充维生素C、B1和 B6。2、预后巨幼细胞贫血的预后与原发疾病有关。一般患者在进行适当的治疗后可得到很快的反应，临床症状迅速改善，神经系统症状恢复较慢或不恢复。网织红细胞一般于治疗后57 天开始升高，以后血细胞比容和血红蛋白逐渐增高，血红蛋白可在12 月内恢复正常。粒细胞和血小板计数及其他实验室异常一般在710天内恢复正常。 如果血液学指标不能完全被纠正，应寻找是否同时存在缺铁或其他基础疾病。预防和护理一、预防 : 加强营养知识教育，纠正偏食习惯及不正确的烹调习惯。婴儿应提倡母乳喂养，合理喂养。在营养性巨幼细胞贫血高发区应积极宣传改进食谱。对慢性溶血性贫血或长期服用抗癫痫药者应给予叶酸预防性治疗， 全胃切除者应每月预防性肌内注射维生素B12一次。加强营养知识教育， 纠正偏食及不良的烹调习惯。不酗酒。血液透析，胃肠手术患者加强营养，补充叶酸、维生素B12。服用影响叶酸、维生素 B12吸收利用的药物时应及时补充叶酸、维生素B12。婴儿应提倡母乳喂养，合理喂养，及时添加辅食。孕妇应多食新鲜蔬菜和动物蛋白质，妊娠后期可补充叶酸。一、护理加强营养知识教育，纠正偏食习惯及不正确的烹调习惯，婴儿应提倡母乳喂养，合理喂养，及时添加辅食品， 孕妇应多食新鲜蔬菜和动物蛋白质，妊娠后期可补充叶酸， 在营养性巨幼细胞贫血高发名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 8 页，共 10 页 - - - - - - - - - 本文极具参考价值，如若有用请打赏支持我们！不胜感激！区应积极宣传改进食谱。并发病症一、并发病症常见并发症：1、心力衰竭严重的贫血可使心肌缺氧而发生心力衰竭。为恶性贫血患者死亡的主要原因之一。严重的贫血可使心肌缺氧而发生心力衰竭。另一方面，心肌能量来源的激活需要借助维生素B12的作用，如果维生素 B12缺乏，则能影响 ATP的激活，而加重心肌的障碍， 促使心力衰竭的发生。 因此，对严重的巨幼细胞贫血患者在治疗开始时，应注意有无心血管疾病， 以便采取必要的措施， 防止意外事故的发生。2、出血 血小板减少及其他凝血因子的缺乏，本病出血也不少见。 以前脑出血也是恶性贫血死亡的原因之一。有时可发生眼底出血。3、痛风 严重的巨幼细胞贫血可见骨髓内无效造血引起的血细胞破坏亢进，致使血清内尿酸增高，引起痛风的发作，但极为罕见。4、精神异常 严重的巨幼细胞贫血不仅可发生外周神经炎，亦有发生精神异常者，如兴奋不安，忧郁寡言以及梦游等。这可能与维生素B12缺乏有关。5、溶血 部分病人可在发病过程中出现溶血( 可能与巨大红细胞变形运动障碍有关)，加重贫血。饮食保健一、饮食1、吃哪些食物对身体好：1)每日吃 3-5 粒红枣，一定量的干果，牛奶，鱼肉等。2)煲花生核桃红枣糖水。备注: 以上资料仅供参考，详细请咨询医生相关药品安神补脑液10mlx12 支/ 盒国药准字 Z44022533 ￥14.00安神补脑液 10mlx12支/ 盒国药准字名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 9 页，共 10 页 - - - - - - - - - 本文极具参考价值，如若有用请打赏支持我们！不胜感激！Z22022453 ￥39.00右旋糖酐铁片 25mgx20片 x3 板/ 盒国药准字 H19993006 ￥16.60右旋糖酐铁片25mgx20片 x2 板/ 盒国药准字 H12020668 ￥7.80“身体是革命的本钱”。身体健康是人最基本的， 也是很难达到的目标。今天，你能开口说话，能用眼睛、耳朵、鼻子去感知身边的一切事物，能正常地用双腿行走， 无病无痛这些看起来是很轻而易举的，但是你是否想过这些却是极度重要且来之不易的，如果某一天你失去了，怎么办?看到街上那些失明失聪、断手少腿的残疾人，你是否在想：幸好我没有像他们那样，你错了，生命充满意外，谁能保证你明天不会成为他们中的一员呢?那你又是否因此更加懂得珍惜健康呢?那就请不要透支自己的身体健康，赶快行动起来， 锻炼身体，让身心健康吧 ! 要清楚意识到自己目前的健康状况是稍纵即逝的，明确健康是我们做任何事情的本钱，要懂得珍惜健康 ! 以上内容仅供参考，必要时请及时去医院咨询更专业的医生咨询。名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 10 页，共 10 页 - - - - - - - - -