2022年影像学重点总结--骨与软组织 .pdf

学习必备欢迎下载骨与软组织第一节检查技术一、 X 线检查：骨骼具有鲜明的自然对比度摄片注意点： 1、均摄正侧位；2、包括邻近的关节和软组织；3、必要时可加照斜位、切线位、轴位、以及对侧位对比；二、 CT 检查：空间分辨率好；密度分辨率好；适用于软组织或复杂部位的骨骼；1、平扫检查：层厚25mm；软组织窗、骨窗、三维重建等后处理；2、增强检查：进一步定位和定性；3、造影检查：如CTM ；三、 MRI检查：多参数多层面成像；组织分辨率高；以高、中、低信号反映正常和病变组织；能早期发现骨髓水肿和浸润；1、平扫检查：T1WI 、T2WI 、脂肪抑制、 DWI ；2、增强扫描：进一步定位定性第二节正常影像学表现一、骨骼与肌肉系统的影像所见1、X 线平片：骨骼、皮下脂肪层、肌间隙2、CT：高密度：骨骼中等密度：肌肉、肌腱、关节软骨、骺软骨低密度：脂肪3、MRI ：高信号：脂肪中等偏低信号：肌肉、透明软骨低信号：韧带、肌腱、纤维软骨、空气、骨皮质二、骨关节常见解剖变异副骨： 某一块骨的多个骨化中心在骨化过程中没有合并，形成的一块或多块小骨。多见于腕部和足部籽骨：在肌腱中的一块或多块小骨，多由于骨化中心未正常结合而形成有时可见： (1)致密骨岛(2)软骨岛(3)发育障碍线(4)骨骺板遗迹第三节基本病变影像学表现基本影像学表现来源于组织病理学改变一、骨骨质疏松；骨质软化；骨质破坏；骨质坏死；骨膜增生；骨质增生硬化；骨内与软骨内钙化；矿物质沉积；骨骼变形；软组织病变1、 骨质疏松 ：一定单位体积内正常钙化的骨组织减少；（1g 骨内的有机成分和钙盐含量比例仍正常）组织学：骨皮质变薄，哈氏管扩大，骨小梁减少X 线平片与CT 表现：骨密度减低、骨皮质变薄/分层、骨小梁减少、变细，间隙增加边界清和椎体骨小梁骨皮质变薄，椎体上下缘凹陷，间隙锥形增宽MRI 表现：老年性：T1、T2 信号增高；炎症、外伤性：T1 低 T2 高信号（长T1 长 T2) 精选学习资料 - - - - - - - - - 名师归纳总结 - - - - - - -第 1 页，共 9 页学习必备欢迎下载2、骨质软化：一定单位体积内骨组织有机成分正常而钙盐含量降低组织学：骨样组织钙化不足，骨小梁中央部分钙化，周围覆以未钙化的骨样组织。X 线表现：骨密度弥漫性降低，骨小梁和骨皮质边缘模糊成“绒毛状”。与骨质疏松不同点：a、骨小梁和先期钙化带模糊；b、承重骨弯曲变形；c、假骨折线；d、骨骺迟出现、变细；见于：维生素D 缺乏；钙磷代谢障碍；儿童佝偻病、成人骨软化症；3、 骨质破坏 ：局部骨组织被病理组织代替，骨组织的消失。X 线表现：局部骨密度减低，骨小梁稀疏消失，正常骨质结构消失；早期：哈氏管扩大呈筛孔状，皮质表面呈虫蚀状缺损大片缺失a、活动性或进行性；b、代替性： c、压迫性； d、神经营养障碍性CT：可区分皮质骨和松质骨的破坏MRI ：低信号的骨皮质内见不同信号的病理组织；松质骨的破坏：见高信号的骨髓内有较低或混杂的信号影；4、骨质坏死 ：骨组织局部代谢停止，血供中断；组织学：骨细胞死亡、消失，骨髓液化、萎缩X 线表现：早期无异常改变，发展后可表现为骨质局限性密度增高；见于：炎症、外伤、梗塞、减压病、物理损伤，放射伤，药物等5、骨膜增生 ：骨膜内层成骨细胞活动亢进所致；组织学：骨膜内层成骨细胞增多，有新生的骨小梁形成；X 线表现：形态多样性，若病程进展，骨膜新生骨重新被破坏，可见Codman 三角；a、外伤性； b、感染性； c、肿瘤性CT 和 MRI 的空间分辨率不及平片；6、骨质增生硬化：一定单位体积内骨量的增多。组织学：骨皮质增厚，骨小梁增粗增多X 线表现：骨密度增高、骨皮质增厚密度增高、骨松质骨小梁增多增粗、增生严重时，骨髓腔缩小/消失，分不清皮质和松质、不见骨结构CT：表现与平片相似MRI ：增生硬化的骨质在T1、T2 低信号见于：炎症、肿瘤、外伤、中毒、甲状旁腺功能低下等；7、骨内与软骨内钙化：可以为生理性或病理性；X 线表现：大小不等的颗粒状、小环状或半环状无结构致密影，分布局限CT 能显示微小的钙化，更好地显示软骨内钙化；MRI 不敏感8、矿物质沉积：铅、磷、铋、氟等物质进入体内，大部分沉积于骨内，主要在干骺端。X 线见多条平行于骺线的致密带9、骨骼变形：塑形异常或轴线及轮廓变化见于：先天性、代谢性、遗传性、外伤、炎症肿瘤性或肿瘤样病变等精选学习资料 - - - - - - - - - 名师归纳总结 - - - - - - -第 2 页，共 9 页学习必备欢迎下载10、软组织病变：肿胀、肿块、钙化、气体、溃疡及瘘管CT 的观察优于平片MRI 的观察优于平片和CT：液液平面的显示更优。a.水肿： T1 低、 T2 高；b.血肿、脂肪： T1、T2 高；c.纤维组织： T1、T2 低；d.多数肿瘤T1 低、 T2 高。比较影像学1、X 线平片：简便价廉，是骨关节检查首选方法 。能显示正常或异常结构，病变范围和程度及可作某些定性诊断；但初次检查阴性也不能排除早期病变。2、CT：密度分辨率高，无影像重叠、观察解剖复杂部位、显示骨的病变和软组织改变优于平片。3、MRI ：软组织分辨率高，可多平面成像，是软组织检查的首选方法。对骨髓、骨、关节、软组织病变的显示优于平片和CT。对骨质破坏和骨折更敏感；对脊柱的显示更优；软组织肿块的显示优于CT；MRA 可显示血管。但对钙化和骨化不敏感。二、关节关节肿胀；关节破坏；关节退行性变；关节强直；关节脱位1、 关节肿胀：关节积液或关节囊及其周围软组织充血、水肿、出血和炎症所致。X 线：关节周围软组织肿胀，密度增高，肌间隙模糊，难以区分病变结构；CT、 MRI 可见滑膜增厚，关节内积液或积血。2、 关节破坏：关节软骨及其下方的骨性关节面骨质被病理组织所取代。诊断关节疾病的重要依据：承重面破坏/非承重面破坏X 线：关节间隙变窄、骨端骨破坏CT：软骨下骨破坏MRI ：早期见软骨表面毛糙、凹凸不平不连续、碎片状、消失3、 关节退行性变：X 线：早期：软骨变性、坏死、溶解被纤维组织或纤维软骨代替中晚期：关节间隙变窄、软骨下骨质囊变；骨质增生硬化骨赘、关节囊肥厚、韧带骨化4、关节强直：关节明显破坏后，关节骨端由骨组织或纤维组织所连接。骨性/纤维性5、关节脱位：常合并撕脱性骨折、韧带或软组织损伤。完全脱位/半脱位三、软组织（见前）比较影像学平片：观察关节间隙和关节骨端CT：观察骨性关节面敏感，能分辨关节肿胀的原因（积液/滑膜增厚 /囊外软组织水肿）MRI ：软组织分辨率高（关节囊/滑膜 /关节软骨 /韧带 /骨髓）精选学习资料 - - - - - - - - - 名师归纳总结 - - - - - - -第 3 页，共 9 页学习必备欢迎下载第四节：骨与关节损伤（X 线一直为首选）一、骨折：创伤性、疲劳性、病理性（一）四肢骨骨折：临床表现：局部持续性疼痛、肿胀、功能障碍，可出现肢体局部畸形及肢体缩短，活动患肢可闻及或触知骨摩擦感。有时伴有相邻脏器和神经的损伤。骨折的移位确定要以骨折近端为准，借以判断骨折远端的移位方向和程度；对位不良：横向移位和纵向移位；对线不良：成角移位；CT：不能发现隐匿骨折，对复杂骨折或骨折重叠性骨折显示较好。MRI ：骨折线低信号，骨髓水肿时骨折线周边模糊的T1 低信号 T2 高信号影；X 线：断端不规则透明线（骨折线），皮质显示清楚，骨松质中骨小梁中断、扭曲、错位。1） 嵌入性骨折：不显示透明骨折线，显示密度增高的条带状阴影，骨小梁和皮质连续性消失，断裂相错。可引起骨骼缩短变形，多见于股骨颈。2） 儿童骨折：骺离骨折：无骨折线，骺板和骺线增宽，骺与干骺端对位异常；侧位显示骨骺与干骺端分离、移位，正位显示“正常”青枝骨折：不见骨折线/仅皱褶、凹陷、隆突，局部骨皮质骨小梁扭曲；3）骨折愈合：骨折断端间、髓腔内、骨膜下血肿，纤维性骨痂X 线上骨折线变化不明显骨性骨痂、骨性愈合时，X 线上骨折线开始模糊、骨痂形成常见部位的骨折a. Colles 骨折：桡骨远端骨折，骨折远端向背侧、桡侧移位，向掌侧成角；b. 肱骨髁上骨：骨折线横过鹰嘴窝，骨折远端向背侧移位；c. 股骨颈骨折（二）脊柱骨折临床表现：局部持续性疼痛、肿胀、功能障碍，神经根或脊髓受压症状；X 线：椎体压缩、变扁或呈楔形，前缘变短；CT：可充分显示脊柱外伤的范围和程度；爆裂骨折椎体压缩，单纯压缩性密度增高未必见骨折线，仅仅在矢状位时显示椎体楔形改变；MRI ：爆裂性显示骨折外还可见椎体内出血和水肿T1 低 T2 高信号，骨折线成相对的长T1短 T2；单纯性压缩性在矢状位可见典型楔形改变；（三）椎间盘突出X 线：平片无特异性，椎间隙变窄，椎体后缘骨质增生肥大、骨桥形成或游离骨块；CT： 椎间盘向周围局限膨隆，连续性中断。Schmorl 结节表现：椎体上下缘边界清楚的压迹，多位于椎体上下缘的后1/3，常上下对称出现，其中心密度低于髓核及软骨板，外周为反应性骨硬化带。MRI ：髓核突出于低信号的纤维环之外，Schmorl 结节表现： 椎体上下缘半圆形或方形压迹，其内容与同水平椎间盘信号相同，周边多围绕一层低信号环；精选学习资料 - - - - - - - - - 名师归纳总结 - - - - - - -第 4 页，共 9 页学习必备欢迎下载二、关节损伤（一）关节脱位X 线：肩关节脱位以肱骨头前脱位最常见，肘关节脱位则常为后脱位。CT： 三维重组图像可以直观显示脱位情况；MRI ：可显示办发的韧带或软组织损伤；（二）肌腱和韧带损伤X 线：不敏感CT： 损伤后肌腱韧带边缘模糊肿胀，其内和周围不均匀的较高密度影；MRI ：肌腱或者韧带断裂，断裂处出现高信号区域；（三）关节软骨损伤X 线和 MRI ：不敏感；MRI ：较低信号的关节软骨出现高信号区，常用来显示半月板撕裂；第五节：骨关节感染性疾病一、化脓性骨髓炎：病理：病原菌：金黄色葡萄球菌；感染途径：血行、软组织、关节直接延伸、开放骨折或火器伤带入；好发年龄：儿童或青少年；好发部位：近骺软骨的松质骨部分，与血供有关；（一） 急性化脓性骨髓炎X 线表现：2 周内可无骨质改变，24 小时后可有软组织改变：a.肌间隙模糊或消失b.皮下组织与肌肉分界变模糊c.脂肪层条纹影2 周后可见骨骼改变：局限性骨质疏松分散不规则骨质破坏区骨小梁模糊、消失，破坏区边缘模糊；a.骨质破坏：干骺端骨干可达2/3 以上 -融合b.骨膜增生：单层状，与病变范围一致c.骨质坏死：死骨形成，长方形、高密度d.软组织窦道特点：骨破坏为主，破坏与增生同在骨质破坏，骨膜新生骨形成和死骨，骨质破坏周围有骨质修复增生所致的密度增高影；精选学习资料 - - - - - - - - - 名师归纳总结 - - - - - - -第 5 页，共 9 页学习必备欢迎下载CT：易于发现骨内小的侵蚀破坏和周围软组织肿胀或脓肿形成，特别是显示小区域的；MRI ：显示髓腔侵犯和软组织感染，骨质的充血水肿渗出和坏死在T1 中为低信号， T2 中充血水肿的肌肉和脓肿成高信号，增强后脓肿壁有明显的强化；（二）慢性化脓性骨髓炎X 线表现：骨破坏周围增生硬化骨内外膜增生、骨增粗变形、髓腔变窄消失死骨仍可见软组织窦道、萎缩CT、MRI 与急性中描述相同；（三）慢性骨脓肿：多发于长骨干骺部松质骨中圆形骨质破坏区，边缘较整齐，周围骨硬化带无死骨、骨膜反应、软组织正常（四）硬化型骨髓炎：Garre s骨髓炎骨皮质增厚、骨髓腔变窄、骨干增粗、边缘不整二、化脓性关节炎（pyogenic arthritis ）病理：金黄色葡萄球菌 滑膜 +骨髓 关节部位：好发于承重关节（髋关节、膝关节）X 线表现：关节肿胀、积液关节间隙增宽关节脱位或半脱位软骨破坏 -骨质破坏，增生硬化- 以承重部位出现早及明显-关节间隙变窄，可骨性强直CT：可以显示关节肿胀、积液以及关节骨端的破坏，优于X 线MRI ：同上，还可显示关节软骨、关节囊、韧带肌肉的破坏情况；特点：发展快，承重部位明显，无明显骨质疏松或肌肉萎缩诊断要点：急性起病，早期：关节间隙变窄，骨端破坏先见于关节的承重面，晚期：关节骨性强直。 MRI 早期可见滑膜增厚，关节积液、周围软组织受累情况；三、骨关节结核精选学习资料 - - - - - - - - - 名师归纳总结 - - - - - - -第 6 页，共 9 页学习必备欢迎下载（一）骨结核病理：病原菌：结核菌感染途径：肺血 松质骨（椎、骺、干骺、滑膜）好发部位：脊椎、髋、膝、多为单发好发年龄：儿童、青年基本病变：骨质破坏、骨质疏松1. 长骨结核骨骺、干骺部为好发部位局限性类圆形，边缘清楚的破坏区无骨质增生无骨膜反应或很轻可有泥沙样死骨骨质疏松向关节及破坏骨皮质、骨膜、软组织形成瘘管骨干结核短骨骨干结核：骨质疏松，骨囊样结核和骨气臌；广泛分层的骨膜增生、纺锤状；长骨骨干结核：松质骨局限性破坏、很少增生，侵及皮质时可有轻微骨膜增生；2. 脊柱结核好发于邻近两个椎体，附件少受累骨质破坏、 变形， 椎间隙变窄或消失，冷脓肿形成； 椎体病理性骨折、脊柱侧弯、 后突畸形；化脓性骨髓炎与骨结核的鉴别要点化脓性骨髓炎骨结核发病急性、发展快，征象变化以日计慢性、发展慢，征象变化以月计病灶范围、分布分散、 不连续， 范围广， 可侵及整个骨干局限，常侵犯关节，少向骨干蔓延骨骺改变多不侵犯骨骺软骨好侵犯骨骺软骨骨质改变骨质破坏、骨质增生常同时存在，患骨密度增高骨质破坏、骨质疏松为主可有骨萎缩，骨的密度明显减低，少见骨质增生骨膜改变有骨膜增生， 病程愈长， 增生愈明显，患骨增大，轮廓不规则少见骨膜增生死骨表现破坏区内见有大块死骨少见死骨，即使有也为碎屑状的小死骨（二）关节结核多见于儿童和青年，常单发， 好侵犯髋关节和膝关节。病程缓慢。 镜下分为渗出型和增殖型；X 线表现： 骨型关节结核：骨质和干骺端结核的基础；关节肿胀、间隙增宽、骨质破坏。 滑膜型关节结核：关节肿胀、 密度增高 -非承重关节面破坏；慢性进行性关节间隙变窄。CT：长骨结核显示低密度骨质破坏区，内有死骨，病变周围软组织肿胀或冷脓肿；椎体结核可见骨质破坏，椎体坍塌，椎管狭窄。MRI ：可观察骨质破坏范围，软组织破坏情况，T1 低信号， T2 高信号并还有少许低信号影。特点：慢性发展、边缘部开始、非承重部破坏，骨质疏松、肌肉萎缩诊断要点：长骨干骺端破坏区长跨越骨骺线侵犯骨骺，边缘模糊，周围无骨质增生硬化，有骨质疏松。脊椎结核变现为相邻椎体破坏，椎间隙变窄消失和寒性脓肿形成；精选学习资料 - - - - - - - - - 名师归纳总结 - - - - - - -第 7 页，共 9 页学习必备欢迎下载化脓性关节炎与滑膜型关节结核的鉴别要点疾 病鉴别要点化脓性关节炎滑膜型结核病程急、发展快缓慢关节改变软骨较早破坏、关节间隙变窄软骨较晚破坏骨质破坏关节承重面关节非承重面其它骨质改变破坏与增生同时存在骨质疏松仅见于早期破坏与骨质疏松少见骨质增生疾病后遗骨性强直纤维强直四、关节强直骨性强直：关节骨端骨组织连接，关节间隙变窄骨小梁连接关节两骨端。多为化脓性炎症愈合后导致；纤维性强直：关节活动消失，关节间隙变窄，但无骨小梁贯穿，多为关节结核所致；第六节：骨关节肿瘤与肿瘤样病变原发性骨肿瘤骨组织肿瘤良性骨软骨瘤、巨细胞瘤、骨瘤、软骨瘤、软骨母细胞瘤恶性骨肉瘤、软骨肉瘤、纤维肉瘤骨附属组织肿瘤良性骨血管瘤、牙源性肿瘤（如造釉细胞瘤）恶性尤文氏肉瘤、骨网状细胞肉瘤、脊索瘤、骨髓瘤骨转移瘤癌、肉瘤、神经母细胞瘤癌、肉瘤、神经母细胞瘤良恶性骨肿瘤的鉴别诊断项目良性恶性生长情况生长慢，压迫邻近组织，无转移生长快。侵蚀邻近组织，有转移局部情况膨胀性，边界清，皮质变薄但连续浸润性，边界模糊，皮质不规则破坏，瘤骨形成骨膜反应一般没有，病理骨折后可有，但不破坏不同形式的骨膜反应，可并被肿瘤破坏周围软组织无肿块影，如有边界也清形成肿块，与周围组织分界不清（一）良性肿瘤1骨巨细胞瘤来源于非成骨性结缔组织，主要组成细胞似破骨细胞，2040 岁常见。膝关节周围及桡骨远端好发，有良性与生长活跃和恶性之分（13 级）临床症状：良性（1 级） ，局部疼痛；生长活跃（2 级） ；恶性（ 3 级） ，局部疼痛，发热；X 线表现：骨端偏侧性膨胀性骨质破坏，直达骨性关节面下，破坏区边缘无硬化带；内有纤细骨嵴 -分房型，单一破坏-溶骨型；无钙化与骨膜反应；若发生病理性骨折可有骨膜反应，增生显著者可有Godman 三角；生长活跃者，骨壳不完整，软组织肿块；恶性者筛孔状、虫蚀状骨破坏；精选学习资料 - - - - - - - - - 名师归纳总结 - - - - - - -第 8 页，共 9 页学习必备欢迎下载CT：可清楚显示骨性包壳和肿瘤骨壳内面骨嵴；MRI ： T1 多中、低等信号，T2 多高信号，囊内出血两者均为低信号。诊断要点：以发生于干骺愈合后的骨端和膨胀性骨破坏为特征2. 骨囊肿：为单发性骨的瘤样病变好发于青少年，多发生于长骨干骺端，随骨生长向骨干方向偏移，以股骨、肱骨上段多见。X 线表现：干骺端或骨干圆形、卵圆形骨质缺损区，轻度膨胀，透亮；边界清楚、无硬化；无骨膜反应、增生；多为单囊，少数为多囊状；合并病理骨折后，骨皮质陷入囊腔内，囊肿可因此愈合；（二）原发性恶性骨肿瘤1、骨肉瘤：来源于骨间叶组织的恶性肿瘤多见于青年，好发于膝关节周围及肱骨上端的干骺端临床症状：红、肿、热、痛、功能障碍、静脉怒张X 线表现：骨髓腔内不规则骨破坏与骨增生骨膜增生及骨膜新生骨的再破坏-Codman 三角软组织肿块及其中的肿瘤成骨（云絮状、针状和斑块状致密影）儿童患者肿瘤可侵犯骨骺成骨型：肿瘤骨增生为主，磨玻璃样、斑片状骨硬化区和象牙质硬化区。骨破坏较少或不明显，骨膜增生明显，骨旁软组织肿胀有较多肿瘤骨形成。溶骨型：骨质破坏为主，不规则溶骨性破坏，有淡小肿瘤骨；骨膜增生被肿瘤破坏可有骨膜三角形成，可导致病理性骨折；混合型：同时具备上述特这；CT： 溶骨型：斑片状、虫蚀状、低密度骨破坏影成骨型：骨皮质增厚，骨松质内不规则斑片状高密度影；MRI ： T1 为不均匀低信号，T2 为不均匀高信号影，肿块外形不规则，边缘多不清楚；诊断要点：青少年常见，长骨干骺端髓腔内边界不清的骨质破坏去，穿破骨皮质形成软组织肿块，内见肿瘤骨， “Godman”三角或“日光照射”样骨膜反应；（三）转移性骨肿瘤为最常见 的恶性骨肿瘤，常多发原发肿瘤：乳腺癌、肺癌、甲状腺癌、前列腺癌、肾癌、鼻咽癌等转移途径：血行性好发部位：椎体、肋骨、股骨上段、髂骨、颅骨、肱骨，膝、肘关节以下极少受累临床症状：疼痛、病理骨折、截瘫X 线表现：溶骨型：虫蚀状至大片溶骨，一般无骨膜反应，可形成软组织肿块；椎体、椎弓根破坏，椎间隙尚存；常合并病理性骨折成骨型：斑片状或结节状骨密度增高，密度一致，皮质完整混合型：以上表现均有；精选学习资料 - - - - - - - - - 名师归纳总结 - - - - - - -第 9 页，共 9 页