肾脏疾病病人的麻醉(石学银)ppt课件.ppt

常用麻醉药物对肾功能影响常用麻醉药物对肾功能影响 慢性肾功能损害患者的麻醉慢性肾功能损害患者的麻醉 急性肾功能衰竭患者的麻醉急性肾功能衰竭患者的麻醉 肾移植患者的麻醉肾移植患者的麻醉 解解 剖剖肾肾 脏脏 生生 理理概概 述述外分泌功能外分泌功能v 调节水钠代谢调节水钠代谢v 调节电解质代谢调节电解质代谢v 排排H+、保保HCO3-v 排出蛋白代谢所产生的含氮废物排出蛋白代谢所产生的含氮废物(尿素、尿酸、尿素、尿酸、 肌酸等肌酸等)维持血浆渗透压维持血浆渗透压维持血浆电解质浓度正常维持血浆电解质浓度正常维持血浆维持血浆pH于于7.4左右左右维持机体内环境稳定维持机体内环境稳定内分泌功能内分泌功能v 产生肾素产生肾素v 生成促红细胞生成素生成促红细胞生成素v 活化活化维生素维生素D3v 降解胰岛素降解胰岛素 , 生成前列腺素生成前列腺素等等调节血压调节血压刺激骨髓生成红细胞刺激骨髓生成红细胞使维生素使维生素D转化为活化型转化为活化型影响药物作用影响药物作用的肾源因素的肾源因素1. 药物药物与与脂溶性脂溶性 大多数麻醉药物为高脂溶性，大多数麻醉药物为高脂溶性，若不能代谢降若不能代谢降解为水溶性解为水溶性，则，则会被肾小管重吸收而滞留于体内会被肾小管重吸收而滞留于体内。影响药物作用影响药物作用的肾源因素的肾源因素2. 药物药物的蛋白结合率的蛋白结合率 药物与药物与血浆蛋白结合后，不易通过肾小球血管血浆蛋白结合后，不易通过肾小球血管膜孔而被滤过。蛋白结合率越大或是在脂肪内储积膜孔而被滤过。蛋白结合率越大或是在脂肪内储积量多的药物，排泄速度转慢，作用时效就延长量多的药物，排泄速度转慢，作用时效就延长。影响药物作用影响药物作用的肾源因素的肾源因素3. 尿的尿的pH值值 直接影响药物排泄直接影响药物排泄 碱性尿碱性尿使使巴比妥类和哌替啶等巴比妥类和哌替啶等酸性药酸性药排泄排泄加速加速，碱性药在酸性尿中排泄较快。碱性药在酸性尿中排泄较快。术前用药术前用药 抗胆碱药抗胆碱药阿托品阿托品, ,东莨菪碱东莨菪碱阿托品有部分以原形经肾排除阿托品有部分以原形经肾排除，东莨菪东莨菪碱则仅有碱则仅有1%，更适用于重危肾病者，更适用于重危肾病者术前常规用量无虞术前常规用量无虞 反复给药可有蓄积反复给药可有蓄积术前用药术前用药 安定类药物安定类药物 主要由肝脏降解，部分代谢产物主要由肝脏降解，部分代谢产物 经肾脏排除，治疗量对循环和肾功能经肾脏排除，治疗量对循环和肾功能 影响轻微。影响轻微。巴比妥类巴比妥类明显减少肾小球滤过率明显减少肾小球滤过率(20%30%)和尿量和尿量(20%50%)常用的硫常用的硫喷喷妥钠以剂量相关方式使肾小球妥钠以剂量相关方式使肾小球滤过减少，肾血流灌注降低，重症肾衰病滤过减少，肾血流灌注降低，重症肾衰病人诱导剂量可较正常减少人诱导剂量可较正常减少75%，并随尿毒，并随尿毒症严重程度而药效延长症严重程度而药效延长苯二氮卓类苯二氮卓类蛋白结合率高蛋白结合率高低蛋白血症时药物敏感性增加低蛋白血症时药物敏感性增加安定活性代谢产物可有蓄积安定活性代谢产物可有蓄积,慎用慎用阿片类吗啡,哌替啶,芬太尼基本由肝脏代谢，由肾脏排出。基本由肝脏代谢，由肾脏排出。吗啡减少肾血流吗啡减少肾血流9%，降低肾小球滤过降低肾小球滤过17%；哌替啶减少肾血流；哌替啶减少肾血流2550%，降低肾小球滤过降低肾小球滤过2145%肝肠循环肝肠循环有有10%随胆汁进入肠道，代谢产物被肠随胆汁进入肠道，代谢产物被肠内的酶水解转为母体，又被吸收再进入血循环内的酶水解转为母体，又被吸收再进入血循环吗啡、哌替啶代谢产物蓄积使呼吸恢复延迟吗啡、哌替啶代谢产物蓄积使呼吸恢复延迟异丙酚，依托咪酯异丙酚，依托咪酯 药代动力学无明显变化药代动力学无明显变化低蛋白血症时，依托咪酯蛋白结合率降低药低蛋白血症时，依托咪酯蛋白结合率降低药效延长效延长异丙酚代谢主要在肝内，对肾功能影响取决异丙酚代谢主要在肝内，对肾功能影响取决于其对心血管系统干扰程度于其对心血管系统干扰程度 氯氯 胺胺 酮酮药代动力学影响轻微药代动力学影响轻微肾性高血压时，避免药物的继发肾性高血压时，避免药物的继发性高血压效应性高血压效应v不依赖肾脏清除不依赖肾脏清除v对肾血流影响较小对肾血流影响较小v对肾功能影响多为肾外因素对肾功能影响多为肾外因素（降低心排量，低血压等）（降低心排量，低血压等） 吸入麻醉药吸入麻醉药较较 为为 理理 想想v 常用的安氟醚、异氟醚、七氟醚及地氟醚对循环常用的安氟醚、异氟醚、七氟醚及地氟醚对循环 的抑制程度，多呈剂量相关的抑制程度，多呈剂量相关v 安氟醚、异氟醚可使肾小球滤过率下降和肾血流安氟醚、异氟醚可使肾小球滤过率下降和肾血流 减少减少1/51/5至至1/21/2不等，通常停药后能较快恢复不等，通常停药后能较快恢复v 如发生休克或缺氧，会加重抑制导致恢复延迟如发生休克或缺氧，会加重抑制导致恢复延迟吸入麻醉药吸入麻醉药肾衰病人严重贫血肾衰病人严重贫血( (HbHb7g/7g/dLdL) )时时 限制吸入浓度低于限制吸入浓度低于5050 防止动脉氧含量下降防止动脉氧含量下降吸入药物吸入药物笑笑 气气肌肌 松松 药药 血钾浓度血钾浓度5mEq/L时时,司可林可用于麻司可林可用于麻醉诱导醉诱导,否则以非去极化肌松药代替否则以非去极化肌松药代替阿曲库胺依阿曲库胺依 Hoffman 效应降解效应降解, 较为较为理想理想权衡利弊权衡利弊慎重对待慎重对待麻麻醉醉用用药药与与肾肾功功能能肾脏毒性肾脏毒性主要代谢排泄途径主要代谢排泄途径肾血流肾血流交感神交感神经活性经活性内分泌内分泌 活性活性肾小球肾小球滤过率滤过率肾灌肾灌注压注压心排量心排量循循 环环PEEP呼酸呼酸,碱血症碱血症IPPV肾血流减少肾血流减少呼呼 吸吸v 肾素肾素- -血管紧张素血管紧张素- -醛固酮系统醛固酮系统v 抗利尿激素抗利尿激素v 前列腺素前列腺素神经内分泌调节神经内分泌调节 肾素-血管紧张素-醛固酮肾动脉压肾动脉压 , 血钠血钠肾素肾素血管紧张素血管紧张素I血管紧张素血管紧张素II血压血压 , 血钠血钠醛固酮醛固酮ACE 抗利尿激素抗利尿激素(ADH)ADH水储留水储留, 低渗压低渗压, 低血钠低血钠麻醉麻醉 , 手术手术 前列腺素前列腺素不同结构的前列腺素，对肾血管的作用可以相反机体缺氧衍生的外源性前列腺素使肾血管扩张。其他一些结构不相同的前列腺素则具有肾血管收缩作用，使肾素分泌减少当缺氧造成肾灌流量下降时，前列腺素与肾素之间调控血管张力以保持血动力学平衡的作用削弱，其影响已无足轻重慢慢 性性 肾肾 功功 能能 损损 害害 患患 者者 的的 麻麻 醉醉慢性肾功能慢性肾功能损害损害水电水电紊乱紊乱酸碱酸碱紊乱紊乱出血出血倾向倾向恶心呕恶心呕吐腹泻吐腹泻神经系神经系统改变统改变骨营养骨营养不良不良肾性肾性高血压高血压贫血贫血血浆胶体渗透压降低血浆胶体渗透压降低,尿少尿少水肿水肿尿浓缩功能障碍尿浓缩功能障碍脱水脱水低钠血症低钠血症 ,高钾或低钾血症高钾或低钾血症排酸保碱障碍排酸保碱障碍酸中毒酸中毒水水电电酸酸碱碱紊紊乱乱促红细胞生成素不足促红细胞生成素不足,出血出血.溶血溶血血小板功能改变血小板功能改变,透析时尤甚透析时尤甚肾素肾素=血管紧张素系统激活血管紧张素系统激活贫血贫血出血出血肾性肾性高血压高血压尿毒症毒素等尿毒症毒素等加重水电酸碱紊乱加重水电酸碱紊乱嗜睡惊厥昏迷嗜睡惊厥昏迷,外周神经脱髓鞘外周神经脱髓鞘甲状旁腺功能亢进致骨脱钙甲状旁腺功能亢进致骨脱钙恶心呕吐恶心呕吐腹泻腹泻神经系神经系统改变统改变骨营养骨营养不良不良内生肌酐清除率内生肌酐清除率主要指标主要指标404060:60:轻度肾功能不全轻度肾功能不全252540:40:中度肾功能不全中度肾功能不全25:25:肾功能衰竭肾功能衰竭 病病 情情 估估 计计 无血液生化异常和临床症状无血液生化异常和临床症状 无需特殊准备无需特殊准备 可出现氮质血症可出现氮质血症,水电酸碱紊乱水电酸碱紊乱 保护肾功能保护肾功能 ,控制麻醉药物用量控制麻醉药物用量o 血液透析血液透析, 纠正水电酸碱紊乱纠正水电酸碱紊乱o 保护肾功及呼吸循环等脏器功能保护肾功及呼吸循环等脏器功能术术 前前 准准 备备 区域阻滞脊麻,硬膜外麻 全身麻醉麻麻 醉醉 方方 法法静脉,静吸复合 循循环环输液：维持灌流，输液：维持灌流，“欠量补充欠量补充”输血：尽量给予新鲜血输血：尽量给予新鲜血尿量：维持尿量：维持1ml/Kg以上以上麻麻 醉醉 管管 理理呼呼吸吸IPPV：避免气道压过高避免气道压过高潮气量及频率：避免过度通气潮气量及频率：避免过度通气PEEP，CPAP：不宜使用不宜使用麻麻 醉醉 管管 理理水水电电酸酸碱碱平平衡衡纠正低钠血症纠正低钠血症防治高钾、低钾血症防治高钾、低钾血症纠正酸中毒纠正酸中毒防治高钙血症防治高钙血症麻麻 醉醉 管管 理理避免使用肾毒性药物避免使用肾毒性药物注意无菌操作注意无菌操作其其他他麻麻 醉醉 管管 理理急急 性性 肾肾 功功 能能 衰衰 竭竭 患患 者者 的的 麻麻 醉醉 急性肾衰急性肾衰 慢性肾衰慢性肾衰麻醉药物及方法选择麻醉药物及方法选择原则相同原则相同严格控制输液量严格控制输液量合理输以新鲜血合理输以新鲜血纠正电解质紊乱纠正电解质紊乱注意事项注意事项严格控制输液量种类种类数量数量速度速度急性肾衰患者急性肾衰患者急性肾衰的防治急性肾衰的防治血管扩张药利 尿 药碱化尿液纠正高碳酸血症充 分 供 氧肾肾 移移 植植 病病 人人 的的 麻麻 醉醉 处处 理理 硬膜外麻醉硬膜外麻醉 硬膜外麻醉脊麻硬膜外麻醉脊麻 全身麻醉全身麻醉麻麻 醉醉 选选 择择术术 前前 准准 备备控控制制血血液液化化学学成成分分预预防防出出血血倾倾向向纠纠正正代代酸酸调调控控高高血血压压营营养养支支持持 避免反复或粗暴操作避免反复或粗暴操作 局麻药中勿加肾上腺素局麻药中勿加肾上腺素 控制阻滞平面在控制阻滞平面在T6T6以下以下 麻醉所致血压降低可给予小剂量多巴胺麻醉所致血压降低可给予小剂量多巴胺 局麻药时效较健康者缩短局麻药时效较健康者缩短4040，注意追加，注意追加椎椎 管管 内内 麻麻 醉醉 选用体内分解并经肾排泄选用体内分解并经肾排泄15%15%的药物的药物 部分原形经肾排出少的药物部分原形经肾排出少的药物 不宜选用有肾毒性或主要经肾排泄的不宜选用有肾毒性或主要经肾排泄的 药物药物全全 身身 麻麻 醉醉麻麻 醉醉 管管 理理静脉通路 上肢避开造瘘侧上肢避开造瘘侧下肢在肾移植对侧下肢在肾移植对侧激素应用 甲强龙甲强龙500mg血流开放前给予血流开放前给予心电监测电解质紊乱电解质紊乱 心律失常心律失常麻麻 醉醉 管管 理理 控制高血压避免低血压控制高血压避免低血压 保证移植肾有足够灌注压保证移植肾有足够灌注压 可酌情使用小剂量多巴胺可酌情使用小剂量多巴胺循环麻麻 醉醉 管管 理理水电监测 严格控制输液量严格控制输液量 高钾的处理高钾的处理肾功监测尿量尿量小 结 肾病患者的麻醉处理原则肾病患者的麻醉处理原则 麻醉和围术期的肾脏保护麻醉和围术期的肾脏保护谢 谢