肾结石-概述ppt课件.ppt

尿石症 尿石症的背景泌尿系结石（尿石症）是泌尿外科的常见疾病之一，在泌尿外科住院病人中占据首位。欧美国家的流行病学资料显示，5%10%的人在其一生中至少发生1次泌尿系结石。欧洲泌尿系结石年新发病率约为100 400/10万人。我国泌尿系结石的发病率为1%5%，南方高达5%10%，年新发病率约为150 200/10万人，其中25%的患者需住院治疗，近年来，我国泌尿系结石的发病率有增加趋势，是世界上3大结石高发区之一。泌尿系结石的分类根据不同部位分类： （1）上尿路结石：肾结石 ：肾集合管结石 （海绵肾畸形） 肾盏（肾盏憩室）结石 肾盂结石 鹿角形结石（完全性和不完全性） 输尿管结石： 输尿管（上、中、下）段结石 （2）下尿路结石 ： 膀胱结石 尿道结石 （前、后）尿道结石 根据X线： （1）阳性结石： 不透过X线，KUB显影的结石 （2）阴性结石： 透过X线，KUB不显影的结石泌尿系结石的分类 根据病因分类：代谢性、感染性、药物性、特发性结石 （1）代谢性结石：草酸代谢异常 原发性高草酸尿症 I型高草酸尿症 II型高草酸尿症 肠源性高草酸尿症 继发性高草酸尿症 钙代谢异常 高血钙性高钙尿症 原发性甲状旁腺功能亢进 维生素D中毒 结节病 恶性肿瘤 皮质醇症 制动综合征 正常血钙性高钙尿症 远端肾小管性酸中毒 饮食性高钙尿症 特发性高钙尿症 胱氨酸代谢异常 胱氨酸尿症 尿酸代谢异常 嘌呤形成增加 焦磷酸-磷酸核糖合成酶亢进 嘌呤形成失调 焦磷酸-磷酸核糖酰胺转移酶缺乏 嘌呤再利用障碍 次黄嘌呤-鸟嘌呤磷酸核糖转移酶缺乏 枸橼酸代谢异常 低枸橼酸尿症 泌尿系结石的分类 根据病因分类： （2）感染性结石 （3）药物性结石：磺胺类、乙酰唑胺、乳-碱综合征 茚地那韦等 （4）特发性结石 根据晶体成分分类： （1）含钙结石 草酸钙 磷酸钙/碳酸磷灰石 碳酸钙 （2）非含钙结石 胱氨酸结石 黄嘌呤结石 基质结石/纤维素结石 尿酸/尿酸盐结石 磷酸镁铵结石 泌尿系结石之肾结石肾结石(calculus of kidney)：指发生于肾盏，肾盂、肾盂与输尿管连接部的结石。多数位于肾盂肾盏内，肾实质结石少见，平片显示肾区有单个或多个圆形、卵圆形或钝三角形致密影，密度高而均匀，边缘多光滑，但也有不光滑呈桑椹状。肾是泌尿系形成结石的主要部位，其他任何部位的结石都可以原发于肾脏，输尿管结石几乎均来自肾脏，而且肾结石比其他任何部位结石更易直接损伤肾脏，因此早期诊断和治疗非常重要。肾结石形成的危险因素 影响结石形成的因素很多：性别、种族、遗传、环境因素、饮食习惯、职业等。 常见原因：局部病因 尿路梗阻、感染和异物 结石形成的主要局部因素， 梗阻 感染和结石形成 结石本身就是异物 加重梗阻和感染 导致结石的梗阻性疾病 ： 1、机械性梗阻 此外肾内型肾盂及肾盏颈狭窄 可以引起尿液潴留诱发肾结石 2、动力性梗阻：神经源性膀胱 先天性巨输尿管等 肾盂输尿管连接处狭窄膀胱颈部狭窄海绵肾肾输尿管畸形输尿管口膨出肾囊肿肾盏憩室马蹄肾等药物相关性因素 药物引起的肾结石占所有结石的1%-2%。 1、尿液的浓度高、溶解度低的药物： 本身就是结石成分 2、能诱发结石形成的药物： 氨苯喋呤茚地那韦（治疗HIV）硅酸镁磺胺类乙酰唑胺VitD、VitC皮质醇激素等肾结石六大分类1、草酸钙结石 3、尿酸结石4、磷酸镁铵结石5、胱氨酸结石肾结石的临床表现 1.结石在肾盂、输尿管内急促移动或突发嵌顿，导致上尿路急性梗阻，由于管腔内壁张力增加，这些部位的疼痛感受器受到牵拉后引起剧烈疼痛；2、输尿管或肾盏壁水肿和平滑肌缺血使炎症递质增加，激活了更多的疼痛感受器，进一步加重了痛感肾结石的临床表现 肾结石的诊断 具有泌尿系结石临床症状的所有患者都应该做影像学检查，其结果对于结石的进一步检查和治疗具有重要的价值。（一）影像学诊断1.、：简便 经济 无创 肾结石的诊断 2、尿路平片（KUB）可发现90%左右的X线阳性结石大致确定位置、大小、形态、数量肾结石的诊断IVU （静脉尿路造影）在KUB基础上，了解分侧肾功能，肾积水程度。一侧肾功能严重受损或普通剂量造影剂而肾脏不显影时，加大造影剂剂量或延迟拍片的方法使肾脏显影。肾绞痛发作时，急性尿路梗阻导致尿路不显影或显影不良，对结石诊断带来困难。肾结石的诊断CT 分辨率高（1mm）、不易受肠气干扰，不受结石成分、肾功能、呼吸运动的影响，可以通过CT值来初步判断结石成分。可以明确梗阻部位及梗阻原因，对肾绞痛患者病因诊断具有重要意义，可首选CT平扫。 增强CT显示肾积水的程度、肾实质厚度、评估肾脏炎症情况。 肾结石的诊断CT增强+三维重建（CTU）： CTU是将螺旋CT扫描与IVU结合，可准确判断结石有无、大小、多少、部位、梗阻、积水情况，对于合并有肾结石且需要治疗的患者可行CTU检查评估肾脏情况，可作为IVU的替代检查，但CTU价格昂贵，放射剂量较IVU高。肾结石的诊断 逆行或经皮肾穿刺造影： 有创检查，不作为常规检查，仅在IVU不显影或显影不良及怀疑是X线阴性结石、需要进一步的鉴别诊断时应用。 磁共振水成像（MRU）： 诊断效果 ，一般不用于结石检查，但能够了解上尿路梗阻情况，且不需要造影剂，不受肾功能改变影响。对于造影剂过敏、严重肾功能损害、儿童、孕妇等不适合IVU的患者肾结石的诊断（二）实验室诊断1、常规检查 ： 血液分析： 尿液分析： 结石分析：2、复杂性肾结石（反复复发，有或无肾内残石，特别的危险因素）的尿液分析 收集24小时尿液分析 钙、草酸 、枸橼酸、尿酸、镁、磷酸、尿素、钠、钾、肌酐、尿量。 用于测定草酸钙、磷酸钙的离子活度积。 用于评估患者饮食习惯。 3、尿液采集方案 采集24小时尿液2份:1份存于含有30ml 6mmol/l盐酸的标本瓶中，1份存于含有30ml 0.3mmol/l叠氮化钠的标本瓶中 钙、白蛋白、肌酐、尿酸禁食、清晨、新鲜尿液、试纸法检测PH、白细胞/细菌、胱氨酸检查每个患者至少分析1颗结石肾结石的诊断 （三）结石成分分析明确结石性质，制定结石预防措施，选用融石疗法的依据。出现以下情况之一，重复进行分析：首选红外光谱分析或X射线衍射分析，也可偏振光显微镜分析结石成分 肾结石的鉴别诊断胆结石 胆结石可致胆绞痛，易与右侧肾绞痛相混淆，胆结石合并有胆囊炎时，可出现右上腹部持续性疼痛，阵发性加剧，墨菲征阳性，右肋缘下有时可有触痛并随呼吸移动的肿大胆囊，或边界不清，活动度不大而有触痛的被大网膜包裹的包块，胆结石病人尿常规检查一般正常，B超检查可以确定诊断。肾结核 肾结石合并有梗阻和感染时应与肾结核相鉴别，肾结核往往有慢性顽固的膀胱刺激症状，经一般抗生素治疗无明显效果;尿中有脓细胞，而普通尿培养无细菌生长;有时伴有肺结核或肾脏的小结核病灶;膀胱镜检查可见充血水肿，结核性结节，结核性溃疡，结核性肉芽肿和瘢痕形成等病变，在膀胱三角区和输尿管开口附近病变尤为明显，输尿管口常呈洞穴状，有时见混浊尿液排出;钙化型肾结核在平片可见全肾广泛钙化，局灶性者在肾内可见斑点钙化阴影，肾结核造影的早期X线表现为肾盏边缘不整齐，有虫蛀样改变，严重者可见肾盏闭塞，空洞形成，肾盏肾盂不规则扩大或模糊变形。肾结石之鉴别诊断海绵肾 海绵肾的发病率为1/5000，患者的肾髓质集合管呈囊状扩张，大体外观如海绵状，70%病例存在双侧肾病变，每个肾脏有1个至数个乳头受累，本病出生时即存在，但无症状，通常到4050岁因发生结石或感染合并症才被发现，集合管扩张造成长期的尿液滞留，加上经常合并的高尿钙症，是发生结石和感染的原因肾小管浓缩和酸化功能常受损，腹部平片可见肾脏大小正常或轻度增大，肾区内可见成簇的多发性结石(在乳头区呈放射状排列)，静脉肾盂造影见到的髓质集合管呈扇状囊状扩张为诊断本病的依据。肾盂肿瘤 肾盂肿瘤多为乳头状瘤，良性与恶性之间常无明显界限，转移途径与肾癌相同;由于肾盂壁薄，周围淋巴组织丰富，所以常有早期淋巴转移，该病多在40岁以后发生，男性多于女性，早期表现为无痛性血尿，但无明显肿块;晚期因肿瘤增大，造成梗阻时可出现肿块，尿沉渣检查有时可见肿瘤细胞，血尿时膀胱镜检查可见患侧输尿管口喷血，在造影片上有充盈缺损，需与透X线结石鉴别，CT和B超可协助鉴别。淋巴结钙化 若位于肾区内，可误诊为肾结石，淋巴结钙化为圆形颗粒状致密影，内部不均匀，且多发，散在，静脉尿路造影片加侧位片有助与肾结石区别。肾结石之鉴别诊断胆道蛔虫症 肾结石病人出现肾绞痛时，应与胆道蛔虫病进行鉴别，胆道蛔虫主要表现为剑突下阵发性“钻顶样”剧烈绞痛，其特点为发作突然，缓解亦较迅速，疾病发作时，病人常辗转不安，全身出汗，甚至脸色苍白，四肢发冷，并常伴有恶心呕吐，呕吐物可含胆汁甚或蛔虫，发作间歇期，疼痛可完全消失，有时疼痛可放射至右肩部或背部，B超可明确诊断。急性阑尾炎 右侧肾结石病人出现肾绞痛时，应注意与急性阑尾炎进行鉴别，转移性右下腹痛是急性阑尾炎的特点，70%80%的病人，在发病开始时感觉上腹疼痛，数小时至十几小时后转移至右下腹部，上腹部疼痛一般认为是内脏神经反射引起，而右下腹痛则为炎症刺激右下腹所致，急性阑尾炎的腹部体征表现为右下腹有局限固定而明显的压痛点，当腹痛尚未转移至右下腹前，压痛已固定在右下腹，这在诊断上具有重要意义，若症状不典型或阑尾位置异常，应参考其他症状体征进行鉴别，如一时难以确诊，应严密观察，全面分析，以减少误诊。肾结石之鉴别诊断急性胰腺炎 腹痛是急性胰腺炎的主要症状，腹痛常开始于上腹部，但亦可局限于右上腹或左上腹部，视病变侵犯的部位而定，如胰头部病变且合并胆道疾患，除右上腹痛外，可向右肩或右腰部放射;炎症主要侵犯胰尾时，上腹疼痛可向左肩背部放射，疼痛的性质和强度大多与病变的程度一致，水肿性胰腺炎多为持久性疼痛，可伴有阵发性加重，多可忍受;出血或坏死性胰腺炎则多为刀割样剧痛，不易为一般镇痛药所缓解，严重者可发生休克，根据病史，体征及血，尿淀粉酶的测定，多数急性胰腺炎的诊断一般可以确立。卵巢囊肿蒂扭转 肾结石女性病人出现肾绞痛时应注意与卵巢囊肿蒂扭转相鉴别，卵巢囊肿蒂扭转的典型症状为突然发生剧烈腹痛，甚至发生休克，恶心，呕吐，妇科检查发现有压痛显著，张力较大的肿块并有局限性肌紧张，如果扭转发生缓慢，则疼痛较轻，有时扭转能自行复位，疼痛也随之缓解。其他 肾结石还应与其他引起腰背痛，腹痛的有关疾病进行鉴别，如宫外孕破裂，胃炎，胃溃疡等疾病肾结石的自我检查治疗原则肾绞痛的治疗1、药物治疗非甾体类镇痛抗炎药：抑制前列腺素合成，降低痛觉神经对致痛物质的敏感性，如双氯芬酸钠（扶他林）、吲哚美辛（消炎痛）等，前者减轻输尿管水肿，50mg 肌注，副作用是影响肾功能不良患者肾小球滤过率，对肾功能正常者无影响。消炎痛也可以25mg口服。阿片类镇痛药：治疗肾绞痛常配合阿托品、654-2等解痉类药物一起，常用药有二氢吗啡酮（5-10mg，肌注），哌替啶（50-100mg，肌注），布桂嗪（50-100mg，肌注） 解痉类药物：1) M 型胆碱受体阻断剂，硫酸阿托品、654-2，松弛输尿管平滑肌，缓解痉挛，20mg肌注。2）黄体酮：抑制平滑肌收缩。3） 钙离子阻滞剂：硝苯地平10mg口服或舌下含化，缓解肾绞痛有一定效果。4）受体阻滞剂（坦索罗辛），近期国内外有临床报道显示能缓解输尿管平滑肌痉挛，但确切效果有待于更多临床观察肾绞痛的治疗2、外科治疗：疼痛不能被药物缓解或结石大于6mm。 1）ESWL 2）输尿管放支架管，配合ESWL 3）输尿管镜碎石取石术 4）经皮肾造瘘引流术（结石梗阻合并严重感染的肾绞痛者）治疗过程中注意有无合并感染，有无双侧梗阻或孤立肾梗阻造成的少尿，若有需积极外科治疗，解除梗阻。排石治疗1、适应症 1）结石直径0.5-1.0cm，以0.6cm为宜 2）结石表面光滑 3）结石以下无梗阻 4）未引起尿路完全梗阻，停留局部少于2周（避免结石被包裹） 5）特殊成分的结石，如尿酸结石、胱氨酸结石 6）PNL、RIRS及ESWL术后的辅助治疗2、排石方法 1）每日饮水2000-3000ml，昼夜均匀 2）双氯芬酸钠栓剂肛塞减轻输尿管水肿，促进结石排出（推荐输尿管结石） 3）口服受体阻滞剂，松弛输尿管下段平滑肌，推荐输尿管结石排石治疗 4）中医中药：清热利湿、通淋排石为主，理气活血、软坚散结为辅，尿石通 5）融石疗法：尿酸结石，口服别嘌呤醇，根据血、尿的尿酸值调整药量 口服枸橼酸氢钾钠或碳酸氢钠片碱化尿液 PH 6.5-6.8 胱氨酸结石： 口服枸橼酸氢钾钠或碳酸氢钠片碱化尿液 PH 7.0以上。 6）适度运动：根据结石部位不同选择体位排石肾结石的治疗1治疗选择1）肾盂结石或中上盏结石：ESWL、PNL、RIRS都可以。除了肾下级结石，E 而对于大于20mm的结石，首选PNL，RIRS因术后无石率较低，必须分期处理，而不作为一线治疗，但在有经验的大型治疗中心，RIRS可以是很成功的。比如我科。2）肾下级结石：ESWL处理肾下盏结石的无石率为，其碎石效果是一样的，但结石碎片常滞留、排不出而复发。因此腔内治疗（）推荐用于大于15mm的肾下级结石。新一代输尿管肾镜的临床使用经验表明，与SWL相比，RIRS具有一定的优势，但具有更大的侵入性，当然若术者熟练掌握输尿管软镜的手术技巧，RIRS甚至能处理30mm的结石。在处理复杂肾结石时，联合顺行、逆行腔内治疗可能更合适，但需要分期处理。 ESWL禁忌症：孕妇、不能纠正的出血性疾病、结石以下有尿路梗阻、严重肥胖或骨骼畸形、高危病人（心力衰竭、严重心律失常、泌尿系活动性结核等）影响ESWL的疗效的因素： 1、结石大小 结石越大，再次治疗可能越大，单用ESWL，建议术前插入双管，预防石街， ，2、结石的位置：肾盂结石易碎，肾中上盏疗效较下盏好，对于下盏漏斗部与肾盂之间的夹角为锐角、漏斗部长度较长、漏斗部宽度较窄者，ESWL效果不佳。 3、结石成分：磷酸镁铵、二水草酸钙结石易碎，尿酸结石可配合融石疗法行ESWL，一水草酸钙和胱氨酸结石较难碎。 4、解剖变异：马蹄肾、异位肾和移植肾结石等肾脏集合系统畸形影响结石碎片排出可采用辅助的排石治疗措施。5、ESWL治疗次数、治疗间隔时间：推荐不超过3-5次，间隔无明确标准，但多数学者通过研究肾损伤的修复时间，认为以10-14天为宜。经皮肾镜取石术PNLPNL禁忌症输尿管镜取石术RIRSRIRS开放性手术随着体外冲击波碎石和腔内泌尿外科技术的发展，特别是PNL 、RIRS的应用，肾结石的治疗取得突破性进展，开放性手术在肾结石治疗中运用已经显著减少，但在某些情况下仍具有极其重要的临床应用价值适应症： 1、ESWL、PNL、RIRS存在禁忌 2、ESWL、PNL、RIRS手术失败或上述治疗方式出现并发症需要开放手术。 3、存在同时需要开放手术处理的疾病，肾内集合系统解剖异常、漏斗部狭窄、肾盂输尿管交界处梗阻或狭窄、肾脏下垂伴旋转不良等可供选择的手术方式：单纯性肾盂或肾窦内肾盂切开取石术、肾盂肾实质联合切开取石术、无萎缩性肾实质切开取石术、放射状肾实质切开取石术、肾脏部分切除术和全切除术。与开放性手术适应症相同，如果需要开放手术，首先考虑腹腔镜手术特殊类型肾结石的治疗1、鹿角形肾结石：指充满肾盂和至少1个肾盏的结石。分为部分性和完全性。多数情况下，PNL首选（可建立多条碎石通道）。若联合治疗，PNL是大多数最终解决问题的治疗方法，单用ESWL或开放手术不作为一线治疗，若肾脏解剖，体积小的鹿角形可肾结石考虑单用ESWL，碎石前先保证充分的引流，若结石考虑无法通过合理次数的微创技术处理，可考虑采用开放手术。马蹄形肾结石可依照前面的所提到的一般结石处理原则治疗，需要强调的是通常取俯卧位行ESWL治疗，肾脏位置较低，肾上极更靠后外侧，故穿刺时，多选择从背部经肾上盏或中盏入路。孤立肾肾结石肾脏代偿性增大，皮质厚，在PNL手术中，穿刺、扩张时容易出血，扩至14-18F即可，分二期手术较安全，对于难以取净的残石可术后结合ESWL，监测肾功能 移植肾肾结石移植肾为孤立性功能肾，长期服用免疫抑制剂，抵抗力低下，应采用创伤小、效果确切的治疗方法，推荐ESWL和PNL治疗，由于移植肾位于髂窝，位置表浅，经皮穿刺容易成功 肾盏憩室结石ESWL、PNL（如可能）或RIRS 盆腔肾肾结石推荐ESWL，PNL难度大、不推荐，必要时可采用开放手术或腹腔镜手术。 海绵肾肾结石结石一般位于肾乳头近端，PNL难以处理。较大的结石或结石排至肾盂、肾盏引起梗阻时可采用ESWL、PNL、输尿管镜取石术。小儿肾结石一般ESWL，如碎石效果不佳或结石梗阻严重，行PNL过度肥胖患者皮肤至结石距离过大，推荐PNL或开放手术，术时需注意采用患侧垫高45度斜仰卧位。 Currently, extracorporeal shock wave lithotripsy (ESWL), ureteroscopy (URS) and percutaneous nephrolithotomy (PCNL) are the available options. Findings are based upon recent literature from the PubMed database and the European Association of Urology (EAU) guidelines. ESWL remains the option of choice for stones with diameter 20 mm due to its low invasive character, whereas PCNL is the standard for stones with diameter 20 mm because of its high stone-free rates. Although ESWL treatment has become more patient friendly, its efficacy has not improved. On the other hand, URS has gained renewed interest due to new technological developments and improved treatment methods. 目前，体外冲击波碎石术（ESWL）、输尿管镜（URS）和经皮肾镜取石术（PCNL）仍然是治疗肾结石可用的选项。从PubMed数据库和欧洲泌尿协会（EAU）指南搜集到的最新的文献得出这样一个结论。对于直径20毫米的肾结石，由于其低侵袭性特点而选择ESWL作为首选治疗方案，而对于直径20毫米的肾结石，由于其PCNL的高无石率而首选。虽然ESWL治疗变得更娴熟普遍，但其疗效并没有提高。另一方面，由于新技术的发展和治疗方法的改进，URS技术获得越来越多的关注。小结 1、2cm 肾盂及中上盏的结石：ESWL（首选） PNL或RIRS 肾下极结石： PNL或RIRS 2cm 肾盂及中上盏的结石： PNL（首选） RIRS（熟练 可处理3cm的） 肾下极结石： PNL或RIRS 2、 复杂肾结石：PNL ，有时结合ESWL、RIRS，特殊情况下开放手术首先考虑腹腔镜手术 谢谢！谢谢！