2022年2022年护理学文件文本记录单书写规范标准及其要求 .pdf

!- 护理文件书写规范及要求（2014年修订）前言：一、卫生部办公厅关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知卫办医政发 2010125 号1. 护士需要填写、书写的护理文书包括：体温单、医嘱单、手术清点记录、病重（病危）患者护理记录。2. 护理文书均可以采用表格式。3. 二一年七月二十三日起执行。二、卫生部印发的 2010 年优质护理示范过程的通知卫办医政发201013 号文件精神1. 取消不必要的护理文件书写，简化护理文书。2. 鼓励医院结合实际，采用表格式的护理文书3. 临床护士每天书写护理文件的时间原则上不超过半小时。三、卫生部国家中医管理局关于印发中医病历书写基本规范的通知【2010】125 号1. 病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24 小时制记录。2. 住院病历内容包括（护理部分）体温单、医嘱单、手术安全核查记录、手术清点记录、病重（病危）患者护理记录。3. 自 2010年 7 月 1 日起执行。四、 中医医院中医护理工作指南（试行护理质量评价内容名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 1 页，共 16 页 - - - - - - - - - !- 1. 涉及中医护理工作落实的要素质量、过程质量、终末质量。2. 护理工作核心制度的落实。3. 中医专科的护理质量，包括生活起居、饮食护理、情志护理、用药护理等方面护理实施情况。4. 中医护理常规的执行情况和中医护理技术操作情况。5. 护理文书书写质量，包括体温单、医嘱单、手术安全核查记录、手术清点记录、病重（病危）患者护理记录。新规范指导思想：护士全面减负- 把时间还给护士、把护士还给病人一、护理文件书写的基本要求护理记录单是记录患者住院期间生命体征、病情观察及各项护理活动等的客观资料， 是医疗文件的一个重要组成部分，具有法律效力，应严肃对待，认真保管。根据卫生部病历书写基本规范 和关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知及 06 版中医护理常规、技术操作规程的要求， 结合陕西省护理质量标准要求，为切实减轻护士书写护理文书的负担， 加强基础护理，落实护理交接班制度，保证患者安全，现将有关要求和格式规范如下：1. 护理文书应按照卫生部颁发的病历书写基本规范及推行表格式护理病历书写。2.护理文书应由在本医疗机构注册的执业护士书写并签名。未注册护士、实习学生不能单独签名， 应当经过在本医疗机构合法执业的护士名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 2 页，共 16 页 - - - - - - - - - !- 审阅、修改并签名，采取以下方式署名：老师（注册护士）/ 学生姓名。2. 护理文书包括：体温单、医嘱单、手术清点记录单、危重（病危）患者护理记录单，均可采用表格式记录。（1）体温单：楣栏及栏书写齐全，无漏项。（2）医嘱单：护士应及时、准确执行，并做好谁执行谁签名，字迹清晰。（3）手术清点记录单：应在手术结束后及时完成，由手术医师、器械护士和巡回护士签名。（4）病重（病危）患者护理记录单：内容需客观、真实、准确、及时、规范；使用医学术语，文字工整、字迹清晰、标点符号正确。4、病历书写使用阿拉伯数字书写日期和时间，24 小时制记录。5. 护理文件书写内容客观、真实、准确、及时、完整，体现患者病情动态及护理的连续性： 包括病情观察、 中医辩证施护措施实施情况及效果、健康教育、情志护理。6. 因抢救急危重症，未能及时记录的，当班护士应当在抢救结束后6 小时内据实补记，并注明抢救完成时间及补记时间。7. 护理文件各项目和日期填写齐全，版面整洁，书写清晰，字迹工整，表述准确、无刮、涂、贴等现象8. 为使护理书写内容与其病历资料有机结合，相互统一，避免重复和矛盾，负责护士应多与主管医生沟通，使护理记录中的病情记录和一名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 3 页，共 16 页 - - - - - - - - - !- 些客观资料与医疗记录保持一致，特别是反映病情变化和生命体征的数值，必须与医疗记录相符，做到“谁实施、谁记录、谁签字、谁负责”，确保护理记录的真实性和准确性。二、体温单书写要求及内容一、基本原则： 护理文书应按照卫生部颁发的病历书写基本规范及推行表格式护理病历书写。2.护理文书应由在本医疗机构注册的职业护士书写并签名。实习、进修期间或使用期、 未注册护士书写的护理文件，应由在本医疗机构注册的执业护士审阅并签名。3. 病历书写使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24 小时制记录。4. 楣栏、 一般项目栏、特殊项目栏均用蓝色、蓝黑色或黑色水笔书写5. 各项目眉栏和日期填写齐全，准确、规范，无刮、涂、贴等现象二、楣栏1、用蓝黑色或黑色水笔填写姓名、年龄、科别、床号、住院号、日期及住院日数等项目，数字除特殊说明外，均使用阿拉伯数字表述，不写计量单位。文字均采用正楷字书写。2. “日期”栏 第一页第一日 应填写年、月、日，从第二页起注明月、日，遇到新的年度或月份开始，则应填写年、月、日或 月、日，3. 住院天数：自患者入院当天为第1 天开始填写，直至出院。4. “手术（分娩）后日期”栏用 红钢笔 填写，手术当日用 红笔在相应名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 4 页，共 16 页 - - - - - - - - - !- 时间内填写 “手术” ，手术（分娩）次日为为第 1 天，连续记录 14 天。如在第 1 次手术后 14 天内实施第 2 次手术，则第 1 次手术后的日数作为分母， 第 2 次手术日数作为分子填写， 连续记录至末次手术后的第 14 天。三、4042横线之间1. 红钢笔在 4042横线之间 纵向填写入院、转入、手术、分娩、出院、死亡时间等。2. 填写要求：入院、转入、手术、分娩、出院、死亡等项目后划一竖线，其下用中文书写时间，如“入院- 十时二十分”，要求每个字占两小格，竖破折号占用 两个小格 ，除手术、请假不写时间，其他项均应写出相应时间， 采用 24 小时制，要求精确到分，转入时间由转入科室签写，死亡时间以“ 死亡于时分” 的方式描述。四、体温的绘制1. 体温符号：腋温以蓝“”表示，口温以蓝“ ”表示，肛温以蓝“”表示。2. 将实际测量的度数，用蓝笔绘制于体温单3542之间的相应时间格内， 相邻体温以 蓝线相连，若相邻两次体温相同可不连线。3. 物理或药物 降温 30 分钟，应复测体温，测量的体温用红“”表示，划在物理降温前温度的同一纵格内，并用红色虚线 与降温前的体温相连，下次体温用蓝线仍与降温前的体温相连。4. 若体温不升（低于35） ，则在 35线相应时间总格内划相应的体温标识，与标识点处向下划箭头“”，长度不超过两小格。下次名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 5 页，共 16 页 - - - - - - - - - !- 体温与标识点连线5. 患者体温与上次体温差异较大或与疾病不符时，应重新测量， 重测相符者在原体温符合上方用蓝笔写上一小写英文字母“V”（verified,核实） 。6. 若患者因拒测、外出进行诊疗活动或请假等原因未能测量体温时，则在体温单 4042横线之间用 红钢笔 在相应时间纵格内填写“拒测”“外出” “请假”等，并且前后两次体温断开不相连。 （ “外出” “请假”须经医师批准，履行相应手续后护士方可在体温单相应时间上注明“请假”，前后均不连线）五、脉搏、心率的绘制（1）脉搏符号：以红点“”表示，相邻的脉搏以红直线相连。心率用红“ ”表示，相邻心率以红线相连，两次心率之间也用红直线相连。 （脉搏与心率符合只绘制脉搏曲线）（2）脉搏与体温重叠时，先划体温符号，再用红色笔在体温符号外划“” 。如系肛温，则先以先以篮圈表示体温，其内以红点标识脉搏（3）脉搏短绌时，当脉率与心率不一致时，心率以红“”表示，脉率以红“ ”表示，并分别连线，两曲线之间用红斜线填满。当脉率与心率一致后，则不画心率，继续绘制脉率曲线。六、呼吸的绘制1. 呼吸符号：以蓝点“ ”表示或用红笔以阿拉伯数字表述每分钟呼吸次数。名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 6 页，共 16 页 - - - - - - - - - !- 2. 将实际测量的呼吸次数， 用蓝线绘制于体温单相应时间格内，相邻的呼吸用蓝线相连；或呼吸次数用阿拉伯数字表示，免写计量单位，填写在呼吸栏内。3. 呼吸与脉搏重叠时， 先划呼吸符号 ，再用红笔在外划红圈“”。4. 另外，使用呼吸机患者的呼吸以（R）表示，在体温单相应时间内呼吸 30 次横线下顶格用黑笔画（ R.）。七、体温、脉搏、呼吸的测量频率：1. 新入院病人一日测2 次（中医三次） T、P、R，连测三天正常后改为一日测一次。2. 住院病人体温正常常规每日测一次T、P、R。婴儿出生后每天测2次体温。3. 体温在 375384之间一日测 4 次 T、P、R，连测三天正常后改为一日测一次；体温超过38.5以上，每日测量6 次，连测三天正常后改为一日测1 次. 4. 体温、脉搏、呼吸绘制时连线要直，点线密接5. 体温测量次数、 时间与体温单相应时间相符，则在体温相应时间栏内绘制，护理记录单不再重复记录。八、低栏：包括血压、 、体重、入量、出量、大便次数体重、舌质、舌苔、脉象等需观察和记录的内容。用蓝（黑）墨水笔，要求如下：1.大便次数：每24 小时记录一次，记前1 天的大便次数，从入院第二天开始填写，每天记录一次；大便符号：未解大便以“0”表示；名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 7 页，共 16 页 - - - - - - - - - !- 大便失禁或人工肛门以“ *”表示；灌肠以“ E”表示，灌肠后排便以E 作分母、排便作分子表示，例如1/E 表示灌肠后排便一次； 12/E表示自行排便一次，灌肠后又排便2 次； “4/2E”表示灌肠 2 次后排便 4 次。2.尿量：记录前一日24 小时的尿液总量，从入院第二天开始填写，每天记录一次； 小便符号：导尿以“C”表示；小便失禁以“*”表示。例如“ 1500/C”表示导尿患者排尿。3.出入量：记录前一日24 小时的总入量和总出量，分别记录在相应日期的出入量栏内，每隔24 小时填写一次。（总入量包括进食量、饮水量、鼻饲量、输液量和输血量等；总出量包括大便量（稀便）、尿量、痰量、呕吐量、引流量及其它排出物的总量）4.体重：以kg 为单位填入。一般新入患者应记录体重（如因病情重或特殊原因不能测量者，在体重栏内可用“卧床”表示）住院患者每周测量体重一次，并记录；病情危重或卧床不能测量的患者，应在体重栏内注明“卧床”字。 （常规每周测量一次并记录。病情危重或卧床不能测量者应在该项目栏内填写“卧床”字样，肢体缺如患者可写“免测”字）5.身高：以 cm 单位填入，新入院患者当日应测量身高，并记录。如体重栏填写“卧床”，可不填写身高。6.血压：以 mmHg 为单位填入。新入住患者应记录血压，住院患者每周至少记录血压一次。 一日内连续测量血压时， 则上午血压血压写在前半格，下午血压写在后半格内；术前血压写在前面，术后血压写在名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 8 页，共 16 页 - - - - - - - - - !- 后面；如果医嘱开具的血压监测3 次/天，则将监测的血压值记录于护理记录单，写清楚具体的监测时间（具体到分钟）。8.舌质、舌苔、脉象蓝黑笔填写，原则上每天记录。（至少一周2次）9. “其它”栏作为机动，根据病情需要填写，如特殊药物、腹围、药物过敏试验。10. 用蓝黑墨水或黑碳素笔按顺序逐页填写阿拉伯数字三、医嘱单的内容及要求医嘱是医师在医疗活动中下达的医学指令，应由执业医师书写。护士须及时、正确的执行医嘱。对有疑问的医嘱，护士应与主管医师沟通，确认无误后再执行。医嘱包括长期医嘱和临时医嘱。1. 长期医嘱单： 包括长期医嘱与长期备用医嘱(PRN)，前者指医嘱有效时间在 24 小时以上，当医师注明停止时间后即失效，后者指医嘱有效时间在 24 小时以上，必要时用，医师注明停止时间后失效。（1）长期医嘱由医师下达后， 护士将医嘱内容分别记录在相应的治疗单上，并在长期医嘱单上签全名；(2) 医师下达停止医嘱，护士根据医嘱内容将医嘱注销后，在“护士签名”栏签名。（3）手术、转科的医嘱应在原长期医嘱下面划一条红线，在医嘱栏内用红笔写明“术后医嘱”或“转入医嘱”名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 9 页，共 16 页 - - - - - - - - - !- （4）重整医嘱由医师转抄并签名，护士核对后签名。2. 临时医嘱：（1）包括临时医嘱与临时备用医嘱(SOS)， 前者指医嘱有效时间在 24 小时以内、在短时间内或立即执行，限定执行时间的医嘱，应在限定时间内执行；后者指医嘱在 12 小时内有效、必要时用、只执行一次，过期未执行则失效。（2）临时医嘱先执行后签字，执行后及时在“执行时间”、“执行者签名”栏内签上执行时间和全名。3. 一般情况下，护士不得执行口头医嘱。因抢救患者或手术过程中需要执行口头医嘱时， 执行护士应当复诵一遍， 双方确认无误后方可先执行，抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱。补记的医嘱要按原下达日期、时间逐条填写在“日期”、 “时间”和“医嘱”栏内，“执行时间” 要填写实际执行时间，并在“执行者签名”栏签名。4. 长期医嘱执行单是护士执行长期注射给药、治疗后的记录，记录时间具体到分，要求：（1）一律使用蓝黑墨水或黑碳素笔书写，要保持页面洁净，不得涂改。（2）眉栏项目患者姓名、 科室、床号、住院病历号、 页数要填全。（3）护士操作时在每组治疗单上签署执行时间和姓名，必要时注明给药速度。 (4)护士操作完毕后将治疗单及时粘贴于长期医嘱执行单上予以保存。名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 10 页，共 16 页 - - - - - - - - - !- (5) 长期医嘱执行单由执行护士签名，不归入病历，由科室保持至少至患者出院 15 天。四、护理记录单书写要求：一、基本原则：1. 护理文书按照卫生部颁发的病历书写基本规范要求书写。2. 护理文书应由在本医疗机构注册的职业护士书写并签名。实习、进修期间或试用期护理人员书写的护理病历，应由本医疗机构注册的职业护士审阅并签名。3.病历书写应使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24 小时制记录。4.眉栏、一般项目栏、特殊项目栏均使用蓝色、蓝黑色或黑色水笔书写。5.护理记录内容需客观、准确、及时、规范；并且使用医学术语，体现中医辨证施护内容，文字工整清晰、表达准确、标点符号正确。6.各项眉栏和日期填写齐全、准确、规范，无刮、粘、涂等现象。二、一般护理记录要求1.入院患者需建立护理记录单。2. 护理记录应包括：日期、时间、生命体征、病情观察、护理措施及效果。3.病情观察、护理措施及效果均应简明扼要、重点突出、护理措施要体现时效性和个体性，并突出中医特色。名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 11 页，共 16 页 - - - - - - - - - !- （1）首次护理记录由责任护士或值班护士在本班次内完成。主要记录入科时间，主诉，主要症状及体征，心理状态、给予的主要治疗和护理措施、专科护理指导、健康宣教等。有舌苔脉象描述及中医辩证施护内容（2）病程记录应客观的反应护理工作的连续性，并记录患者在住院期间的治疗、护理、病情变化、护理措施和效果等；内容要体现中医护理内容（一般护理、病情观察、给药护理、饮食护理、情志护理、临证施护、健康教育）4.根据患者护理级别、病情变化、特殊治疗与护理措施等，及时完善护理记录：（1）特级护理患者：按照相关要求每小时至少记录一次。（2）一级护理患者：除写首次记录和出院小结之外，病情稳定者每周至少记录一次 。患者病情发生变化和需要进行特殊检查、治疗时，随时记录。记录内容原则只记录病情观察、专科护理措施、健康指导等。（3）二级护理、三级护理患者：书写首次记录和出院小结。患者病情发生变化和 /或需要进行特殊检查、治疗时，随时记录。5.根据医嘱记录出入量，并进行小结、总结，将总结量记录与体温单的相应栏内。6.夜班除上述各项要求外，还应记录患者在夜间睡眠情况。7.出院记录应记录患者出院时的病情、出院诊断、出院指导等。三、特殊记录要求名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 12 页，共 16 页 - - - - - - - - - !- 1.医嘱开具“病重”“危重”者，均需护理计划，且护理措施落实到位：（1）护理计划可采用专科疾病表格式护理计划单。由责任护士或当班护士结合患者的病情在表格的“口”内打“”选择，护士长或资深护士需根据病情对护理计划进行审核，及时修改或补充，并签字。（2）各班护士根据护理计划严格落实各项护理措施。如病情发生变化时，当班护士则应根据病情进行修改和补充护理计划。（此护理计划单不归档）。2、凡医嘱开具“ 病重”或“危重”者 ，护士应严密观察患者的病情变化、治疗、护理及效果等，并根据专科护理特点做好相关记录，体现时效性，做什么记什么。（每班至少记录一次），病情发生变化时随时记录 。3、抢救记录应在抢救结束后6 小时内据实补记。4、转科患者有“转出记录”和“转入记录”。5、死亡护理记录必须准确记录患者死亡具体时间，精确到分钟，并与医疗记录保持以致。6、手术患者的护理记录：（1）术前护理记录应记录手术名称，术前准备情况、 术前健康教育、术前用药和特殊病情变化等；（2）术后护理记录应重点记录麻醉方式、手术名称、患者返回时间、麻醉清醒状态、生命体征、术后体位、伤口、引流等情况：局麻术后患者， 当班护士根据病情做好相关记录，病情发生变化时名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 13 页，共 16 页 - - - - - - - - - !- 随时记录；静脉复合、 臂丛等麻醉后患者应连续观察2 个班次病情变化， 并做好相关记录（白班、夜班） ，病情发生变化时随时记录；硬腰联合、全麻术后患者需按以下要求书写；a、术后前 6 小时应每小时测量并记录生命体征一次，6 小时后可改为每 2 小时测量并记录生命体征一次，直至观察术后24 小时后，如患者生命体征平稳， 方可停止生命体征的监测或根据医嘱监测生命体征；b、如患者有引流管、尿管等，应详细观察引流管是否通畅、固定是否良好及引流液的性质、量等、并做好相关记录；c、观察伤口敷料、阴道出血等，并做好相关记录；d、根据医嘱记录出入量；e、病情发生变化时随时记录；注：b、c 如患者病情稳定者，则每班至少记录一次。7、产科护理记录：（1）产前应记录胎位、胎心、宫缩等；（2）产后应记录分娩时间、方式及阴道出血、排尿量等情况以及婴儿性别、有无窒息、畸形等情况；且监测12 小时，有记录；病情发生变化时，随时记录。 （2 分）五、手术清点及安全核查记录单填写要求（一） 手术清点记录1. 手术清点记录内容包括患者科别、姓名、性别、年龄、住院病历号名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 14 页，共 16 页 - - - - - - - - - !- （或病案号）、手术日期、手术名称、输血情况、术中所用各种器械和敷料数量的清点核对、手术器械护士和巡回护士签名等。2. 手术清点记录应当在手术结束后即时完成，由手术器械护士和巡回护士签全名。 3.表格内的清点数必须用数字说明，不得用“”表示。表格内的清点数目必须清晰， 数字书写错误时应由当事人即时重新书写，不得采用刮、粘、涂等方法涂改。4. 空格处可以填写其他手术物品。5. 无菌包包外灭菌指示卡、 植入体内医疗器具的相关标识、条形码粘贴于手术清点记录单背面指定处。6. 器械敷料清点单(1) 表格内的清点数目必须清晰，不得采用涂、刮、粘等方法涂改。(2) 器械、敷料的清点由巡回护士器械护士清点并签名，分别在手术开始前、关闭腹腔、胸腔和深部切口前及切口皮肤缝合前、关闭后3次仔细清点。 术中追加敷料器械及时记录在“术中加数”栏内。术前清点、术中加数及关闭前后清点，写明具体数量；不可用打“”术中体内植入物（如人工关节、人工瓣膜、股骨头）条形码，手术所用的无菌包灭菌效果监测指示卡的标识由护士粘贴于粘贴栏内。(3) 术毕，巡回护士及时将手术清点记录归入患者住院病历。(4) 无器械护士参加的手术， 由巡回护士和主刀医师共同清点并签名。(5) 对于表格中所手术器械和敷料名称，各医院可根据具体情况而定。名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 15 页，共 16 页 - - - - - - - - - !- 2、手术安全核查表(1) 是指手术医师、麻醉工程师、和巡回护士三方，在麻醉实施前、手术实施前和患者离开手术室前，共同对患者身份、手术部位、手术方式、麻醉方式、麻醉及手术风险、 使用的物品清点等内容进行核对；输血的患者应对血型、 用血情况进行核对， 由麻醉医师和巡回护士共同核对、确认并签字。(2) 手术安全核查在麻醉实施前由麻醉医师组织，在手术实施前由手术医师组织，在手术结束后、患者离开手术室前由巡回护士组织。(3) 在患者离开手术室时，巡回护士负责完善手术安全核查记录，并将手术安全核查表归入患者住院病历。名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 16 页，共 16 页 - - - - - - - - -