2022年病毒性心肌炎案例分析 .pdf
某病护理病案分析入院诊断 ：病毒性心肌炎病情简介 : 姓名李军，性别 男，年龄 24 岁职业 。患者因乏力肌痛一月，心悸三天入院，医嘱予强心扩冠活血等治疗。一 护理评估四 史：现病史 ：患者一月前着凉后出现发热，全身乏力，伴肌肉酸痛，活动时疼痛加重，休息后缓解，无明显咳嗽咳痰，无盗汗咯血，未予重视。三天前患者再次受凉后出现发热，无咳嗽咳痰，伴乏力至我院急诊就诊，查心电图示窦性心动过速，左室高电压，心肌酶谱：CK1099u/l,CKMB64u/l，以“心悸待查”收住入院。病程中，无胸闷胸痛，无夜间阵发性呼吸困难，无头昏黒曚，饮食尚可，睡眠欠佳，体重有所减轻。既往史： 否认 “冠心病”，“糖尿病”，“高血压”病史，否认“肝炎”“结核”等传染病史，否认外伤史，输血史，预防接种随社过敏史 : 否认药物过敏史家族史：否认家族中类似病史，传染性及遗传性疾病史生活习惯与自理程度饮食习惯： 正常食欲： 可咀嚼困难 :无 吞咽困难 :无睡眠： 欠佳辅助睡眠药物：无排泄 :正常自理能力 :生活全部自理活动能力： 正常吸烟史 :无饮酒史： 无心理社会评估：名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 1 页，共 5 页 - - - - - - - - - 情绪及心理状态：焦虑社会关系 :家人对其很关心经济顾虑： 无护理体检一般状态 : 1 生命体征 :T：36.8 P:100 次/分 R:18 次/分 BP:120/80mmhg 2 意识和精神状况:神智清，精神可 3 体型和体位 :体型正常，取主动卧位 4 面容和表情 :正常皮肤粘膜 :皮肤颜色 ,温度，湿度正常，无发绀，无水肿颈部 ：颈静脉无怒张肺部检查 :胸廓对称无畸形，无干湿啰音和胸水征心脏血管检查:心尖搏动于第5 肋间左锁骨中线内1cm 处，范围约2.5cm ，未触及震颤摩擦感，心界不大，心率100 次/分，律齐，未闻及额外心音腹部检查 ：腹部无压痛，无反跳痛，无肝大，腹水，肝颈静脉回流征阴性实验室及其他检查：急诊心电图示窦性心动过速，左室高电压心肌酶谱： CK1099u/l,CKMB64u/l 二 存在的护理问题：l舒适的改变，胸闷、心悸与心肌受损有关。2活动无耐力与氧的供需失调有关。3潜在并发症(l)心律失常：与心脏的自律性及传导功能障碍有关。(2)心力衰竭：与心肌收缩无力有关。名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 2 页，共 5 页 - - - - - - - - - (3)心源性休克：与急性心排血功能障碍引起组织和器官血液灌注不足有关。4 知识缺乏；5 焦虑三 护理目标病人能够说出自己的心理感受及无耐力的因素，能积极配合身体活动计划，进行活动时疲劳感减轻或消失。病人能够承认有焦虑存在，自诉心理上舒适程度增加，能够运用一般应付机制以减轻焦虑病人了解心肌炎疾病过程，能够叙述与心肌炎有关的危险因素，能够叙述影响康复的困素。病人住院期间不产生并发症四 护理措施1、减轻心脏负荷强调卧床休息，保证充足的睡眠，减少心肌耗氧量，促进心肌功能恢复，在急性期至少应休息到热退后 34 周。有心功能不全及心脏扩大者应绝对卧床休息，一般总休息时间36 个月。直至心脏大小回复正常和心功能恢复后，根据具体情况逐渐增加活动量。2、严密观察病情密切观察并记录心率、脉搏的强弱和节律，注意血压、体温、呼吸及精神状态的变化，以便对病情的发展作出正确的估计。对严重心律失常者应持续进行心电监护。发现多源性早搏、心动过速、心动过缓、完全性房室传导阻滞或扑动、颤动，需立即通知医师并采取紧急措施。3对症及用药护理(1)有胸闷、气促、心律失常者应给予供氧。应用抗心律失常药物时应了解所用药物的性能、特点和副作用。名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 3 页，共 5 页 - - - - - - - - - 抗心律失常药分为四类：类钠通道阻滞药 A 类 适度阻滞钠通道，属此类的有奎尼丁等药。 B 类 轻度阻滞钠通道，属此类的有利多卡因等药。 C 类 明显阻滞钠通道，属此类的有氟卡尼等药。类肾上腺素受体阻断药 ,属此类的有普萘洛尔。类选择地延长复极过程的药 ,属此类的有胺碘酮。类钙拮抗药，代表性药有维拉帕米。(2)烦躁不安者应给予必要的解释及安慰，保持病室环境安静，必要时适当使用镇静剂。(3)需要静脉输液治疗时，应注意控制输液速度，防止发生心力衰竭。(4)应用洋地黄类药物治疗心力衰竭时，应注意由于心肌炎导致对洋地黄制剂较敏感，容易中毒，在用药期间应密切观察心率、心律。若心率过缓或其他副作用出现时，应及时报告医师妥善处理。(5)对心源性休克应积极做好输液准备，及时有效的扩充血容量，改善微循环。4.心理护理倾听病人的倾诉，给病人提供表达感情的机会/耐心解管病人疑问，提供指导。创造轻松和谐的气氛，各项护理操作细致、耐心，给病人安全感。寻求合适的支持系统，建议单位领导或同事给予关心。鼓励家属成员对病人进行安慰。处理好病人之间的关系，增加休息、活动的协调性。指导病人使用放松技术，如缓慢的深呼吸、全身肌肉放松，练气功、听音乐等。介绍治疗成功的病例，树立病人康复的信心。 5 健康教育最根本的是加强锻炼、增强体质，预防呼吸道、消化道等病毒感染，流行期少到公共场所，一旦发病及时就诊治疗。注意营养，严格按心功能状况保证休息。接受医务人员的康复指导，防止复发。五 护理评价患者活动能力增强。患者焦虑症状已减轻。名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 4 页，共 5 页 - - - - - - - - - 病人了解心肌炎疾病过程，能够叙述与心肌炎有关的危险因素，能够叙述影响康复的困素。患者住院期间未发生并发症。名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 5 页，共 5 页 - - - - - - - - -
