心律失常ppt课件.ppt

心电图与心律失常心电图与心律失常（Electrocardiogram Electrocardiogram and Arrhythmia and Arrhythmia）滕州市中心人民医院滕州市中心人民医院心血管内科心血管内科 刘允霞刘允霞2011.11.22011.11.2n第一讲 心电图基本原理 心电图心电图( (electrocardiogramelectrocardiogram，ECG)ECG)：除极和复极都是电现象，心脏所产生除极和复极都是电现象，心脏所产生的电活动变化利用心电图机从体表记的电活动变化利用心电图机从体表记录下来成为心电图。录下来成为心电图。正常心电图波形及命名正常心电图波形及命名P波：代表心房除极波QRS波：代表心室除极波T波：代表心室复极波RQSPT导联的定义导联的定义导联(lead)的定义： 在人体不同部位放置电极，并通过导联线与心电图机的正负极相连，这种记录心电图的电路连接方法称为心电图导联心电图导联。目录肢体导联系统肢体导联系统反映心脏反映心脏矢状面矢状面情况情况 双极双极肢体导联：肢体导联： 加压加压单极肢体导联：单极肢体导联：avR avL avFavR avL avF胸前导联系统胸前导联系统反映心脏反映心脏水平面水平面情况情况 包括：包括：V1V1、V2V2、V3V3、V4V4、V5V5、V6V6心电图导联名称心电图导联名称avRavLavF八、心电图导联的连接八、心电图导联的连接1、肢体导联的连接包括：包括： avR avL avFavR avL avF右手连接负极红夹子:右上肢黄夹子:左上肢绿夹子:左下肢黑夹子:右下肢导联位置V1胸骨右缘4肋间隙V2胸骨左缘4肋间隙V3V2与V4的中点V4左锁骨中线与5肋间隙交点V5V4水平与腋前线交点V6V4水平与腋中线交点心电图导联的连接心电图导联的连接2、胸前导联的连接、胸前导联的连接心电图导联的连接心电图导联的连接3、选用导联V7 左腋后线V4水平处V8 左肩胛下角线V4水平处V9 左脊柱线V4水平处V3RV9R 右胸部与V3V9对称处肢体导联系统肢体导联系统反映矢状面情况反映矢状面情况胸前导联胸前导联反映水平面情况反映水平面情况心电图监护导联心电图监护导联5、监护导联正确安放电极位置：（1）三电极（综合导联）负极（红）：右锁骨中点下缘；正极（黄）：左腋前线第四肋间；接地电极（黑）：剑突下偏右。（2）五电极右上（RL）：胸骨右缘锁骨中线第一肋间；左上（LA）：胸骨左缘锁骨中线第一肋间；右下（RL）：右锁骨中线剑突水平处；左下（LL）：左锁骨中线剑突水平处；胸导（C）：胸骨左缘第四肋间。 二、心电图的测量二、心电图的测量心电图检查正常心电图正常心电图一、心电图测量一、心电图测量0.1mV0.04s1、心电图纸的记录单位2、心电图波的测量方法正常心电图示例正常心电图示例心电图检查正常心电图正常心电图一、心电图测量一、心电图测量1、当心率规则时：公式法：心率（HR）=60/ P-P（R-R）间期 单位为秒 如P-P间距为0.8秒 心率60/0.8 =75次/分如P-P间距为1.0秒 心率60/1.0 =60次/分查表法：据P-P或R-R间小格数立即查出每分钟心率数，免去了上述的麻烦。心电图检查正常心电图正常心电图一、心电图测量一、心电图测量目测法：如P-P间距为两个大格则 心率（ HR ）= 300/2 =150次/分如P-P间距为三个大格则 心率（ HR ）= 300/3 =100次/分2、当心率绝对不规则时（如房颤） 心率（HR）=测定6秒（30个大格）内的P波数（作为起点的P波或R波数不算在内）乘10，即为每分钟的心房率或心室率。心电图检查正常心电图正常心电图一、心电图测量一、心电图测量3 3、心率的计算、心率的计算60R-R间期(S)=心率 如：600.80S=75次/min心电图检查正常心电图正常心电图一、心电图测量一、心电图测量4、测量各波的振幅时：正向波从参考水平线的上缘至波形的顶点之间的垂直距离 负向波从参考水平线的下缘至波形的底点之间的垂直距离P波的参考水平线以P波起始部的水平线为准QRS波、J波、ST段、T波和U波的参考水平线以QRS波起始部水平线为准心电图检查正常心电图正常心电图二、正常心电图波形与正常值二、正常心电图波形与正常值5、QRS时间：正常成人0.060.10秒 ，最宽不超过0.11秒。6、QRS波的形态： 在肢体导联中:、导联的QRS波以R波为主，avR主要以向下波为主，呈QS、QR、Qr、rS、rSr形，且R/S或R/Q100bpm。一般不超过一般不超过160bpm。n窦性心律，通常逐渐开始和终止。窦性心律，通常逐渐开始和终止。刺激迷走神经可使其频率逐渐减慢，刺激迷走神经可使其频率逐渐减慢，停止刺激又可加速至原先水平。停止刺激又可加速至原先水平。临床意义临床意义n窦速可发生在正常人运动或情绪激动、窦速可发生在正常人运动或情绪激动、过量烟、酒、浓茶及咖啡等。病理情况过量烟、酒、浓茶及咖啡等。病理情况见于发热、贫血、甲亢、休克、心衰、见于发热、贫血、甲亢、休克、心衰、心肌炎、或应用肾上腺素、阿托品、硝心肌炎、或应用肾上腺素、阿托品、硝酸甘油等药物后。酸甘油等药物后。n窦速往往伴有窦速往往伴有ST段降低，段降低，T波低平可能波低平可能是由于交感神经过度兴奋，也可能心动是由于交感神经过度兴奋，也可能心动过速产生相对性心肌供血不足所致。过速产生相对性心肌供血不足所致。窦缓窦缓（sinus bradycardia）n常见于健康人，运动员及睡眠状态常见于健康人，运动员及睡眠状态n心外因素：颅内病变、严重缺氧、低温、心外因素：颅内病变、严重缺氧、低温、甲减，阻塞性黄疸甲减，阻塞性黄疸n心脏因素：窦房结病变，急性下壁心梗心脏因素：窦房结病变，急性下壁心梗n药物因素：药物因素：受体阻滞剂，钙通道拮抗受体阻滞剂，钙通道拮抗剂，胺碘酮及心律平剂，胺碘酮及心律平窦性心律不齐窦性心律不齐 常与呼吸周期有关，吸气时稍快、常与呼吸周期有关，吸气时稍快、呼气相对稍慢。多见于青少年、感染呼气相对稍慢。多见于青少年、感染后恢复期及植物神经功能不稳定的人。后恢复期及植物神经功能不稳定的人。一般无重要临床意义。一般无重要临床意义。 期前收缩期前收缩n窦房结以下的异位起搏点自律性增窦房结以下的异位起搏点自律性增高，抢先发出冲动而激动心脏，称高，抢先发出冲动而激动心脏，称为期前收缩。为期前收缩。n按起源部位的不同可分为房性、交按起源部位的不同可分为房性、交界性及室性，以室性最常见，房性界性及室性，以室性最常见，房性次之。次之。早搏1、房性早搏提前出现的P波，形态略不同于正常，其后的QRS波同正常；P-R间期0.12s；代偿间隙不完全；SAA-VVSAA-VV房早临床意义房早临床意义 见于多数正常人，常无症状，有见于多数正常人，常无症状，有时可诉心悸。疲劳，焦虑，吸烟，饮时可诉心悸。疲劳，焦虑，吸烟，饮酒，喝浓茶，咖啡，洋地黄中毒，心酒，喝浓茶，咖啡，洋地黄中毒，心房病变，心房扩大，心力衰竭，心肌房病变，心房扩大，心力衰竭，心肌缺血及心肌梗死等均可引起房早。缺血及心肌梗死等均可引起房早。房早治疗房早治疗n无器质性心脏病且单纯房早，去除诱发因无器质性心脏病且单纯房早，去除诱发因素外一般不需治疗素外一般不需治疗n症状明显者考虑症状明显者考虑受体阻滞剂受体阻滞剂n伴有缺血或心衰房早，随着原发因素控制伴有缺血或心衰房早，随着原发因素控制往往能够好转，不主张长期用抗心律失常往往能够好转，不主张长期用抗心律失常药物治疗药物治疗n可诱发室上性、房颤的房早应给予治疗可诱发室上性、房颤的房早应给予治疗特征：特征： 1.1.提前出现的正常的提前出现的正常的QRSQRS波群波群, ,其前面有逆行其前面有逆行PP波波,P-R ,P-R 间期间期0.120.12秒秒2.2.其后代偿间歇不完全其后代偿间歇不完全交界性早搏交界性早搏 （junction premature beats ）临床意义临床意义 常见于正常人，多无自觉症状，常见于正常人，多无自觉症状，有时可诉心悸。病因或诱发因素与有时可诉心悸。病因或诱发因素与房性早搏相似。房性早搏相似。室性期前收缩室性期前收缩（ventricular premature beats）特征：特征： 1.1.提前出现的增宽变形的提前出现的增宽变形的QRSQRS波群波群, ,其前无提前的其前无提前的P P波波2.2.呈二联律呈二联律3、室性早搏提前出现的宽大、畸形QRS波,QRS间期0.12s;其前无P波，T波与主波方向相反；代偿间隙完全；SAA-VV=SAA-VV=室早n室早可呈规律性出现，若在每一个窦室早可呈规律性出现，若在每一个窦律后出现一个早搏，称二联律。律后出现一个早搏，称二联律。n若在每若在每2个窦律后出现一个早搏，称为个窦律后出现一个早搏，称为三联律。三联律。n连续两个室早称为成对室早。连续两个室早称为成对室早。n连续三个以上室早形成短阵室速。连续三个以上室早形成短阵室速。室性早搏二联律室性早搏二联律室性早搏三联律室性早搏三联律室性早搏四联律室性早搏四联律间位性室性早搏间位性室性早搏室性早搏室性早搏R on T多源室性早搏多源室性早搏室性早搏治疗室性早搏治疗需要紧急处理室早：需要紧急处理室早：急性心肌缺血或急性心肌缺血或AMIAMI发病发病24h24h内内 1. 1. 频发室早（每分钟超过频发室早（每分钟超过5 5次）次） 2. 2. 多源室早多源室早 3. 3. 成对或连续出现的室早成对或连续出现的室早 4. 4. 室早落在前一个心搏的室早落在前一个心搏的T T波波 上（上（R on TR on T）室速室速（ventricular tachycardia）n自发的连续三个室性期前收缩自发的连续三个室性期前收缩n分非持续室速（发作时间分非持续室速（发作时间30秒）秒）和持续性室速和持续性室速n室速属恶性心律失常，常引起血室速属恶性心律失常，常引起血液动力学障碍或致死，需处理液动力学障碍或致死，需处理室速病因室速病因n各种器质性心脏病，最常见于冠各种器质性心脏病，最常见于冠心病、心肌病心病、心肌病n电解质紊乱、药物中毒、电解质紊乱、药物中毒、QT间期间期延长综合征延长综合征n少数为特发性室速，见于无器质少数为特发性室速，见于无器质性心脏病患者性心脏病患者特征：特征： 1.1.为一系列快为一系列快速、基本整齐速、基本整齐的的QRSQRS波群（频波群（频率率150150200200次次/ /分）分）QRSQRS波群时间波群时间0.120.12秒秒2.2.如见到与如见到与QRSQRS波群无关的波群无关的P P波、波、或心室夺获或或心室夺获或室性融合波，室性融合波，则诊断明确则诊断明确图中箭头所示图中箭头所示为心室夺获为心室夺获正常心电图示例正常心电图示例室速的治疗室速的治疗n补钾，补补钾，补MgSO4n利多卡因、胺碘酮、异搏定、利多卡因、胺碘酮、异搏定、 -Bn电复律电复律n手术手术nRFCAnICD(植入型心律转复除颤器植入型心律转复除颤器) 扑动与颤动扑动与颤动 当心房或心室起搏点发生冲动，当心房或心室起搏点发生冲动，使心房或心室一部分心肌连续地进行使心房或心室一部分心肌连续地进行除极及复极活动，便形成扑动或颤动。除极及复极活动，便形成扑动或颤动。发生在心房者称为心房扑动或心房颤发生在心房者称为心房扑动或心房颤动，发生于心室者称为心室扑动或心动，发生于心室者称为心室扑动或心室颤动。室颤动。心房扑动心房扑动心房扑动心房扑动（atrial flutter，AFL）特征：特征： 1.P1.P波消失波消失, ,代之以大小、间隔相等的代之以大小、间隔相等的F F波波( (或称锯齿波或称锯齿波).).频率为频率为250250400bpm400bpm2.2.房室比例为房室比例为2:12:14:14:1，心室律不整齐，心室律不整齐房扑治疗房扑治疗n为右心房内大折返环所致为右心房内大折返环所致n控制心室率：洋地黄、控制心室率：洋地黄、类药物类药物n终止：超速抑制、电转复、奎尼丁、终止：超速抑制、电转复、奎尼丁、心律平心律平n预防：奎尼丁、心律平、胺碘酮预防：奎尼丁、心律平、胺碘酮n治愈：治愈：RFCA心房颤动P波消失，代之以大小、形态、间距不一的f波频率为350-600次/分QRS波呈室上性，R-R间期绝对不规则心房纤颤心房纤颤（atrial fibrillation，AF）特征：特征： 1. P1. P波消失波消失, ,代之以大小不一代之以大小不一, ,形态不同形态不同, ,间隔不等的间隔不等的f f波波, ,频率为频率为350 350 600600次次/ /分分2. R-R2. R-R间期绝对不等间期绝对不等房颤分类房颤分类持续时间：持续时间：1. 阵发性（阵发性（paroxysmal）（）（48h）3. 永久性（永久性（permanent） （6个月个月）发生原因：发生原因：器质性心脏病、心脏以外的疾病、器质性心脏病、心脏以外的疾病、 特发性（孤立性）特发性（孤立性）心室率快慢：心室率快慢：快速性房颤（心室率快速性房颤（心室率110次次/分分)房颤治疗房颤治疗n病因治疗病因治疗n控制心室率：洋地黄、控制心室率：洋地黄、类类n预防复发预防复发n复律：奎尼丁、心律平、胺碘酮、电复律：奎尼丁、心律平、胺碘酮、电复律复律n抗凝：预防栓塞抗凝：预防栓塞n治愈：治愈：RFCA房颤的抗凝治疗房颤的抗凝治疗n房颤患者有较高栓塞发生率，应长期房颤患者有较高栓塞发生率，应长期 抗凝抗凝n一般主张口服华法令，使一般主张口服华法令，使INR维持在维持在 2.03.0之间之间n不宜用华法令者改用阿斯匹林，每日不宜用华法令者改用阿斯匹林，每日300mgn警惕抗凝药物的出血并发症警惕抗凝药物的出血并发症 房颤远较房扑为多、两者绝大多数房颤远较房扑为多、两者绝大多数发生在有器质性心脏病病人，如冠心发生在有器质性心脏病病人，如冠心病二尖瓣狭窄、甲心等。少数房颤找病二尖瓣狭窄、甲心等。少数房颤找不到任何原因。持续性房颤使心房失不到任何原因。持续性房颤使心房失去了协调一致收缩，至心排血量减少，去了协调一致收缩，至心排血量减少，且易形成附壁血栓。且易形成附壁血栓。临床意义临床意义心室扑动心室扑动（ventricular flutter）n规则而宽大的心室波，向上向下的规则而宽大的心室波，向上向下的波幅相等，频率在波幅相等，频率在150250次次/分。分。nQRS波群、波群、ST段及段及T波不能辩认，波不能辩认，代之为快速匀齐连续的大波动。代之为快速匀齐连续的大波动。心室颤动心室颤动（ventricular fibrillation ） QRS-T波群完全消失而代之以形状波群完全消失而代之以形状不同、大小各异、极不均匀的波群、不同、大小各异、极不均匀的波群、频率约频率约250500bpm。心室扑动与颤动P-QRS-T波消失，代之出现连续快速而相对规则的心室扑动波频率为200-250次/分若出现大小、形态、距离不等的波及为室颤波，频率200-500此/分；此为最严重的心律失常； 室扑与室颤常参杂或先后出现，室扑与室颤常参杂或先后出现，其对血循环影响相当于心室停搏。其对血循环影响相当于心室停搏。如不及时抢救，患者可在几分钟内如不及时抢救，患者可在几分钟内死亡。常见于各种严重的疾病（中死亡。常见于各种严重的疾病（中毒、触电、毒、触电、AMI等），常为心脏病等），常为心脏病和其他疾病患者临终前的一种心律和其他疾病患者临终前的一种心律紊乱。紊乱。心室颤动和扑动心室颤动和扑动 心跳停止心跳停止2-3秒可表现为头晕；秒可表现为头晕；4-5秒神志模糊；秒神志模糊；5-10秒可出现晕秒可出现晕厥；厥；15秒以上则发生抽搐；秒以上则发生抽搐；4-6分分钟发生不可逆性脑损伤。钟发生不可逆性脑损伤。 第一时间紧急非同步直流电除颤！第一时间紧急非同步直流电除颤！（二）心肌梗塞图形演变及分期（四期）三、心肌梗塞三、心肌梗塞正常超急性期急性期亚急性期陈旧期超急性下壁心肌梗塞