《医师资格证书》（新人）遗失补办申请表.doc

医师资格证书（新人）遗失补办申请表姓 名性别6个月内大一寸免冠正面彩色登记相（粘贴）出生日期民族毕业院校学历身份证号码工作单位通信地址邮政编码固定电话移动电话医师类别：1、临床 2、口腔 3、公共卫生 4、中医 医师级别：1、执业医师 2、执业助理医师 原医师资格证书编码：遗失原因： 申请人手写签名： 年 月 日以上内容由申请人本人亲笔如实填写单位初审意见负责人签名： 年 月 日县（区）级卫生行政部门审核意见：年 月 日地级以上市卫生行政部门审核意见：年 月 日注：1、请在选择项后的“”中打； 2、本表格请用黑色钢笔填写、正楷字体填写；医师资格证书（新人）遗失补办申请材料目录一、医师资格证书（新人）遗失补办申请表（一式二份）二、个人申请书（需有申请人手写签名）三、原医师资格考试报名暨授予医师资格申请表复印件四、身份证复印件五、遗失声明（请提交刊登的报纸原件）或报警回执（复印件）六、近期大一寸免冠正面彩色登记相三张