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看不到看不起看不懂来不及【7成基层医生反映“看不到”、“看不懂”临床指南】看不到看不起看不懂来不及【7成基层医生反映“看不到”、“看不懂”临床指南】 湖南省怀化市岩桥乡的李医生近来接到2例哮喘患者，由于当地离市中心医院较远，加之患者家境贫寒，根本没有条件到大医院救治，诊疗的任务就落在李医生身上。“都是邻里乡亲，他们相信我，我自然也不能辜负他们。可是说实话，我行医只有3年多，还没有诊治过这种病，好不容易托人找到了一本哮喘诊治指南，但上面所介绍的检查方式、所需药物等，像我这样的小诊所根本不具备。”李医生无奈地说。 其实，这种情况不仅仅只有李医生遇到了。武汉青山区红钢城街社区卫生服务中心主任姚汉金也告诉记者，一次基层走访他发现，在边远山区，乡镇卫生院的医生可能对不同人群血糖控制达标值都不了解。“而即使是在获取知识较为便捷的城市社区卫生服务中心，各地医生的诊疗水平也大相径庭，基层医生特别需要与自己诊疗水平相适应的临床诊疗指南指导工作。” 众所周知，临床诊疗指南是医生临床实践的模板，在临床决策中起到关键性作用，不仅操作方便，还可以有效规避因治疗不规范引发的各种纠纷，对提高医疗质量有着非常重要的意义。但就基层来说，临床诊疗指南的应用情况不容乐观，近7成基层医生反映，一方面看不到指南；另一方面即使看到了也面临看不懂、用不上的问题。 现状 基层版临床诊疗指南几近空白 在国内某大型论文数据库中，输入“医学指南”，检索出现31 407篇论文，其中近一年发表的医学指南论文就有11 951篇。分析内容我们也可以获悉，以往出版的指南多是基于专家意见和共识，因而更易受个人经验和主观判断的影响，而近期制定的指南更多强调循证医学证据，因而更具权威性。 遗憾的是，在海量的诊疗指南中，适用于基层医生的指南却少之甚少，标注基层版的指南只有零星几篇。姚汉金介绍到，他所在的社区卫生服务中心的医生近年来仅仅学习过高血压、糖尿病、慢阻肺等基本常见病的临床指南，可这远远不能满足于基层临床，我们迫切需要心血管系统、消化系统、呼吸系统、神经系统等疾病指南。 然而，即便如此，也并不是所有的基层医生都像姚汉金他们一样幸运。当问及指南的临床效用时，多数基层医生都是连连摇头，说几乎看不到基层版临床指南，更别提拿在手上学习了，平时只能借助大医院指南照猫画虎。 中国医师协会循证医学专业委员会主任委员詹思延表示，国内指南一般以“临床医生”概括所有使用者，很少有指南能列出具体的使用者，而大部分指南是为大医院的医生制定，很多基层医生表示“看不懂”指南也就不足为怪了。 浙江省心脑血管病防治研究中心副主任唐新华表示，很多专家并不了解基层医生知识层次和临床所需，仅仅是依据大医院的常见病、多发病制定，以至于基层医生看不懂指南，甚至是看懂了，现有的硬件及软件条件没有办法实施。 “基层指南缺失的原因并不仅止于此。”广州医学院公共卫生与全科医学学院院长王家骥认为主要有3个原因：首先是宣传力度不够。现在基层指南的制定工作基本上还是由民间团体和医学会来完成，组织的专家力量非常有限。其次，政府部门并没有将制定基层指南纳入到考核规范当中。第三，由于基层医生学历差别较大，给基层指南的制定带来巨大困难。如果要求高了，偏远地区基层医生的能力达不到，要求低了又不适用于城市社区卫生服务机构。 分析 呼唤制订独具基层特色的指南 曾经参与过高血压防治指南（基层版）制定的唐新华表示，要想制定独具基层特色的指南必须对基层医疗环境有所了解，在编写初稿时就要明确指南的使用者是谁，知道他们的学历等级、技术水平、患者群体等等。绝对不能只依据大医院的常规治疗方式书写基层医生临床指南。 “在制定基层医生临床指南时，一定要请基层医务人员共同参与，并且通过他们的讨论及反馈及时修改指南。”詹思延表示，专家在制定出指南后，可以让基层医生看看是否能理解，让他们参与到指南的解读和修改工作中，确保他们能懂能用。 在指南内容的制定方面，姚汉金认为，适用于基层医生的指南应突出三大特色：疾病诊治、疾病管理和健康教育。疾病诊治是基层医生应对常见病、多发病所具备的基本素质。更为重要的是，对社区卫生服务机构的医生而言，疾病管理和健康教育占工作的大部分，这也应当成为基层指南具备的重要内容。 “制定社区卫生服务机构和制定大医院的指南侧重点应该有所不同，在制定基层指南的过程中一定要结合多数地区的基层医疗卫生条件，毕竟在指南的使用中会涉及到药品和医疗器械的使用，有些地区由于卫生投入资金过低，根本没有条件依据指南实施诊疗方案。”唐新华说。 王家骥指出，如果不考虑现阶段人员能力和设备现状，而一味地攀高，也会导致指南无法更好地发挥作用。试想我国的社区卫生服务刚刚起步，但随着经济的发展和人们需求的提高，社区卫生服务的发展也在不断加强，社区卫生服务的技能水平也在不断提高，那么针对基层的指南就需要每隔5年左右修订一次，以适应当前的需要。 在指南的语言方面，专家们也提出了一些看法。王家骥表示，基层指南一定要简明、扼要。因为基层医务人员的素质普遍不高，太复杂的指南对于他们来说很难理解。 指南制定需要体现层级分别 据介绍，目前国内很多“指南”都借鉴了国外成果。因为国外医学比较先进，有大量严谨的试验结果可供参考。而一个医学实验可能要花几年甚至几十年时间，如果等中国实验结束再应用到临床，可能早就失去了挽救患者的最好时机。况且，国外医学实验结果令人信服，有不少是符合中国人使用的。 除了将国外指南本土化，基层版指南也应根据各地医疗机构特性分级。这是因为我国的医疗机构分散，仅靠国家级“指南”难以做到全面而具体。例如，北京的治疗水平和西藏不可能一致，将北京专家制订的脑血管病“指南”拿到西藏使用可能就“水土不服”了。 王家骥进一步表示，经济发展不同的地区针对基层指南应该有不同的应对措施。经济基础较好地区的基层医疗机构的检测设备、人员素质一般较高，但是相对贫困地区的基层医生甚至可能连医师执照都没有，对于这些地区就应该结合本地情况具体实施。各地区根据本地区的实际情况，以“国家级”指南为依据制定本地区的指南，效果可能会更好。 唐新华认为，政府部门应加大对基层医疗卫生机构的支持力度。除了基层医生应自觉地学习基层指南外，卫生部门还应对指南学习进行考核。如一些卫生部门对于疾病的基本考核指标缺失，基层指南就为基层管理的考核提供了标准。此外，基层指南还可作为基层医生继续教育的教材。 另外，让基层医生及时看到指南也非常重要。詹思延表示，基层医生缺乏条件，无法整天在图书馆、网上搜集检索指南。为此，应当有一个平台，免费发布指南。此外，专家也应在指南制定出来后到各地实地巡讲，或通过视频放在网络上供基层医生看。 持相同观点的王家骥也表示，加大宣传力度能够使更多的团体加入其中，进而壮大制定基层指南的人员队伍。在基层指南经过民间团体的完善后，如果国家有关部门能够以文件的形式进行传达，效力则会得到进一步的提升。在国外，一些评审、奖励都是政府委托给协会来做。但我国行业协会的行政力度还很有限，因此在制定一些相关规定时还有些“心有余而力不足”。 链接 英国：为临床诊疗指南制定设立独立机构 英国国家临床优化研究所（NICE）是一所独立机构，负责制定国家临床指南，从而促进健康，预防和治疗疾病。NICE执行副总裁Gillian Leng介绍到，在英国，指南主要涉及三个领域：公共卫生：指导英国国家医疗服务系统人员、地方当局官员、公众以及志愿者组织开展健康促进、疾病预防工作；卫生技术：指导新开发的和现有药物、治疗措施和规范在英国国家医疗服务系统中的应用；临床实践：指导针对特定疾病的治疗和护理工作在英国国家医疗服务系统中开展。 “指南制定组大约由12人组成，有主席+临床专家顾问审查，促进指南制定组交流讨论，与技术人员准备会议，批准最终草案，护士、医师、助产员、药剂师（68人）患者和外界理事确定评价问题、讨论证据、提出建议、回答咨询，协助实施，技术人员撰写指南草案，项目管理人员提供行政支持。”Gillian Leng举例道，如骨关节炎指南制定小组，由4名风湿病专家顾问，护士顾问、理疗师（包括初级护理和二级护理）、患者/患者家属代表、老年医学教授、全科医师组成。 结语 国外的一些基层指南的经验对我们有着一定的借鉴意义，但不能照搬，否则是不现实的。不同国家的基层指南的内容不尽相同，这与各个国家的经济发展水平、医疗发展水平和社区水平相关。比如英国也有全科医生应用的规范，其中有些就可借鉴到国内来，但由于国情不同、生活习惯、基层人员的结构组成不同等因素，更多的还要结合我国的实际。 5