老年病康复诊疗指南.doc

老年病康复诊疗指南随着社会经济的发展，人民生活水平的提高，医学科技的进步，我国人民的寿命逐渐延长，人口老龄化成为一个重要的社会问题。老年病增多和“疾病谱”变化给21世纪医疗卫生工作提出了新的挑战。处理好老年病的康复，提高老年人身、心健康，改善病人生存质量在临床医学中显得越来越重要。康复医学是现代医学的重要组成部分，康复治疗学在老年病康复中发挥着重要作用。作为医学生和从事老年病的临床医师，应该了解和掌握康复医学的基本知识和技能，更好地为老年病的预防、保健、治疗和康复服务。第一节 康复医学基本概念一、康复医学的定义康复医学（rehabilitation medicine,RM）是医学的一个重要分支，是促进病、伤、残者康复的医学学科。为了康复目的，研究有关功能障碍的预防、评定、处理（治疗、训练）等问题，康复医学与预防保健医学、临床医学共同组成现代医学体系，它们相互联系，组成一个统一的整体。康复医学的基本原则是“功能训练，整体康复，重返社会”。二、康复医学的对象和范围康复医学的治疗对象主要是残疾人和有各种功能障碍而影响正常生活、工作的慢性病和老年病患者。急性期及恢复早期的患者也是治疗的又一主要人群，在WHO康复医学定义中就强调了对这一人群的治疗，因为越在早期治疗越能预防不必要的残疾发生，预防和改善功能障碍。功能障碍是指身体和心理不能发挥正常的功能，这可以是潜在的或现存的，可逆的或不可逆的，部分的或完全的，可以与疾病并存或为后遗症。康复医学实际涉及到临床各专科病人，但接触较多的是老年病科、骨科、神经科疾病和损伤。近年来，心脏康复、肺科康复、癌症和慢性疼痛的康复也在逐渐展开。按照西方国家的康复医学传统，精神、智力、感官方面的残疾一般不列入康复医师的处理范围，而分别由各该科医师处理。随着全面康复概念的传播，康复医学范围逐渐扩大，有的康复医师也开始配合其他专科医师处理这三类残疾。临床医学是以疾病为主导，康复医学是以功能障碍为主。功能障碍又分为器官水平、个体水平和社会水平三个层次。WHO据此进行了国际分类法，针对不同层次的障碍，康复的对策也不同。对于形态功能障碍要促进功能恢复，对并发症、继发症要进行预防和治疗。对高级神经功能障碍，要使其复原，对于个体能力障碍，采取适应和代偿对策。为了发挥瘫痪肢体残存的功能，可利用辅助器、自助具以提高日常生活活动能力，可给需要代偿的功能装备矫形器、假肢、轮椅等用品。对儿童、少年应确保其受教育，对成年人应促使其参加工作，对老年人要使其过有意义的生活，老有所为。康复介入的时间，不仅在功能障碍以后，而应在出现之前，形成所谓预防康复，这是一个重要的医疗思想。三、康复医学的内容康复医学的内容主要包括康复预防、康复诊断（功能评估）和康复治疗三部分。1.康复预防康复预防又称为预防康复医学，是康复医学的重要内容之一，主要研究残疾的流行病学、致残原因及预防措施。残疾预防分三个层次进行：一级预防是指防止致残的损伤和疾病的发生。针对造成残疾的各种伤病，采取相应的预防措施，尽量减少造成残疾的隐患。二级预防是指防止损伤和疾病进一步发展造成残疾。三级预防是指轻度残疾或缺陷发生后，积极进行康复处理以限制其发展，避免发生永久性及严重的残障。2.康复诊断康复诊断主要指功能评估，包括：运动功能评估、日常生活活动能力评估、肌电图及其他的神经肌肉的电生理测定、心肺功能测定、心理测验及职业评定等。康复评估是康复治疗的基础，没有评估就无法规划治疗、评价治疗。康复评估不是寻找病因和诊断，而是客观、准确地评定功能障碍的性质、部位、范围、严重程度、发展趋势、预后和转归，为康复治疗计划打下牢固的科学基础。康复评估至少应在治疗的前、中、后各进行一次，根据评估结果，制定、修改治疗计划和对康复治疗效果做出客观的评价。3.康复治疗康复治疗又称为康复技能，主要包括运动疗法、物理疗法、作业疗法、言语疗法、心理疗法、传统康复疗法、康复护理、假肢和矫形器装置等。临床医师和康复医师要根据病人体质、疾病特点、病情变化、功能障碍等因素进行全面分析评估，制定出合理可行的康复治疗方案，然后进行康复治疗。康复治疗的特点：（1）具有教育特性：康复治疗的共同点是由治疗师与患者一对一地以训练方式进行，以引导患者进行各种功能的再学习，因而带有教育的特性。对病人怀有爱心、良好的服务态度和教学方法是治疗成功的前提。（2）强调主动参与：临床医学治疗中，病人多处于被动地位，而在康复医学的治疗训练中，病人必须主动参与，这是治疗成败的关键。（3）主张综合性治疗：康复医学的多种训练原则上是同步进行，穿插安排，以便从多个方面发挥协同作用，使患者全面康复。（4）贯穿治疗的始终：康复治疗应从伤病的急性期开始进行，并贯穿于治疗的始终。如无特殊情况，一般不要中断治疗训练，如因治疗方案不妥可临时停止治疗训练，调整方案后继续治疗。4.康复医学与临床医学的关系与区别康复医学的主要病种与临床医学有很多交叉，两者相互渗透、相辅相成，临床医师是否有康复医学的概念和基本知识对残疾、伤病的预防和治疗均有重要的意义。康复医学的倡导者、美国著名学者Rusk教授指出：“应当使康复医学的观点和基本技术成为所有医院医疗计划的一个组成部分，同时还应当使之成为所有医师的医疗手段的一个组成部分。康复不仅仅是康复医学专科医师的事，而且也是每个临床医师的事”。康复医学不是临床医学的延续，而是参与到临床疾病的各个时期，分散地贯穿在各个临床学科的整个防病治病工作中。特别是与康复医学关系密切的临床相关科室更要积极开展康复医疗工作。临床医学与康复医学存在着区别或侧重。临床医学是以器官和治疗方法来分科的，着眼于抢救生命、治愈疾病，研究消除病因和修复病理过程，各种药物治疗和手述治疗都是围绕此目的进行的。康复医学则强调机体的整体性和主动性，重点是改善疾病的功能障碍，训练患者利用潜在能力、残余能力或应用各种辅助装置达到最有利的状态，最大限度的减少残疾和功能障碍。训练在康复医学实践中是一项非常重要的治疗手段，是传统临床医学所不具备的，康复医学是具有明确特征、范围、理论基础、专门诊疗技术和专职人员的独立的医学体系，它所从事的诸多问题，是临床医学无法替代的。近十几年，康复医学发展很快，不断向纵深发展，与临床医学密切结合，在专科康复工作中产生了新的知识和技术，逐步形成了临床康复医学的分支学科如老年病康复学、骨科康复学、神经康复学等。这些分支学科的专业人员经过康复专业培训，能够独立处理临床专业工作中涉及的一系列康复问题。第二节 老年人生理学特征和老年病康复特点一、概述老龄期是人生一部分，在增龄过程的同时伴随着进行性生物学和生理学的改变，对各种急、慢性病产生高易患性，即使不伴有疾病和残疾，也常有不同程度的体能障碍或功能缺损。不少障碍还可能是慢性疾病和人体生理潜能降低之间相互作用的结果，这种降低既可能是患有多种急、慢性伤病的结果，也可能与伤病并无相关。近年来的研究提示，有效的康复介入可预防、延缓、缩小甚至暂时逆转某些生理性衰退。因此，老年人不仅对某些疾病或创伤所引起的残疾进行康复治疗，而且通过推行有计划的健化训练程序和对常见的老年疾病早期康复，减轻或防止残疾的进展。二、老年人生物学特征人类随着年龄的增长，必然出现一个老化的生物学过程。老化是机体细胞组织、器官以致整体随着时间的推移表现出一种不可逆的进程。由于每一个机体最终不可避免的都要死亡，因此，这些进程表现为形态衰退和能力降低，并将此现象称之为原发性老龄化改变，以区别于环境因素及伤病所导致的形态和功能改变。从临床和生理学观点看，即使是正常的老龄化，也可逐渐出现器官潜力和自稳态控制能力的衰退。因而易于感染或发生各种疾病。目前，对老龄化研究的兴趣集中于老化进程中各种因素（内、外环境）及各器官间是如何相互影响、关联、互为因果的。研究如何通过改变导致老化的危险因素（包括环境、营养、生活方式、运动等），以降低或缩小其病理因素和减少患病倾向，防止老化加快，达到延长、扩大高质量生活的预期寿命。1.正常老化的病理生理正常老龄化包括逐渐减少器官的储备能力和自稳态控制能力，但尚未患有疾病。在此过程中机体尚能自我适应而无需外界的帮助，但可能具有潜在易于患病的机会。其特征表现为器官系统在最大能力或应激条件下出现储备能力减退，出现某些内部自稳态控制能力的减弱如体温调节、压力感受器灵敏度的降退等。在不同环境下应答适应能力降低，如在低温或高温环境下不适应，易于在改变体位中出现直立性低血压等对应激的应答能力减退如劳累、发热、贫血等。在研究老年人病理生理改变中存在某些困难。首先存在着明显的设计困难，在不同年龄人群中显然存在着不同，如个体能力的差异，并且由于患病、环境或生活方式也都影响着功能，使功能的表现也各不相同。另一方面，临床上虽能将某些疾病和正常老化现象加以区别，但这是指某些疾病和正常老化现象加以区别，但这是指某些并非随增龄而改变的指标（如血清电解质浓度等），仍有很多疾病所引起的变化难以与正常增龄变化相区别（如糖耐量等），因而正常对照组往往难于设立。其次是方法学的局限性，最大困难在于组间比较和随访观察，组间比较虽易进行，但年龄组别由于缺少出生年月或出生年月不准确，也使其可信性受到怀疑。其他还受到教育程度、营养状态、保健条件、不同年代的社会经历等影响。老年人随访观察常有高失访率（如死亡、患病、迁移等），有报道10年随访的失访率可高达50%。方法学中其他难点之一是若干年后检查结果的差异，是检查仪器出现的偏差还是真正老龄化改变，难以定论。最后在指标的选择上也常影响结果的差异，其中既有个体差异，又有年龄差异，一般认为老龄化呈线性退化，但事实上当超过85岁后可能衰老的更快。不同器官系统有不同的老化率，如最大呼吸能力随着增龄可降低60%，而神经传导速度和基础代谢率只降低15%。另外，有些生物学特征除受增龄影响外，还受环境和生活方式的影响，如吸烟、活动或静态的生活方式等。经常参加活动的老年人具有较低血压和较高的心输出量，肌力也较静态生活方式者大15%。在研究老年人病理生理改变中，只有注意到客观性，才能对老龄化变化做出真实的评估。2.老化时各器官系统功能的影响增龄可以引起各器官系统的功能改变。（1）血液系统：增龄对血液细胞影响较小，健康老人与年轻人之间的血红蛋白、红细胞平均容积、血清铁、总铁结合率、维生素B12叶酸均无明显差异。随着增龄、白蛋白下降、球蛋白增高。白细胞数和分类变化不明显，但在感染时白细胞升高不如年轻者明显。血小板数量变化不明显，而血小板黏附和聚集功能增强，释放反应也增加。凝血因子的血浆水平随增龄升高。纤溶活性降低。老年人易出现贫血并非老龄化的结果，而主要原因可能是营养不良、失血（如痔疮等原因）、恶性肿瘤、慢性感染等因素。（2）胃肠系统：“老年食管”是指食管的功能性改变，指食管排空延缓、括约肌松驰不完全和食管蠕动幅度变小，特别是后者与老龄化有关。老年人胃肠黏膜变薄，腺体萎缩，各种消化液分泌减少，消化功能下降，易出现食欲减退及消化不良。由于结肠平滑肌收缩减弱和直肠对粪便感觉不敏感，因素老年人常出现便秘。便秘与低纤维素饮食、摄水少、静止生活习惯、某些药物等因素有关，老年人的大便失禁通常是在便秘后继发，同时可能与肛门括约肌张力过低、认知障碍（老年痴呆症等）或与腹泻有关。（3）肝胆系统：增龄主要表现为肝脏逐步缩小，肝血流、肝生物转化能力特别是微粒体氧化及水解能力变慢。肝脂肪变性、肝纤维组织增生使肝脏解毒功能影响不大。老年人胆囊有不同程度萎缩，胆囊壁增厚，胆管壁的弹性和胆囊的收缩减弱。肝脏分泌胆汁减少，浓度高，故易患胆道疾患。（4）泌尿系统：随着增龄肾脏重量减轻，体积缩小，肾小球和肾小管数目减少及功能降低，肾血流量减少和滤过率下降，使肾排泄废物和重吸收功能降低，药物排泄变慢。膀胱是储存尿液的器官，老年人膀胱肌层萎缩变薄，有纤维组织增生，容量减少，收缩力减弱，排尿速度缓慢，男性老年人常伴有前列腺增生，使排尿困难。（5）呼吸系统：增龄使肺泡壁变薄，肺泡扩大，破裂后肺泡融合，毛细血管网损毁，导致肺活量降低，动脉含氧量降低，残气增加，最大通气量减少，支气管黏膜亦有萎缩，纤毛的活动减弱，此外，老年时骨质疏松、脊柱侧凸畸形改变、胸壁肋软骨硬化、呼吸肌收缩力下降都可能影响气体交换，使肺功能减弱。（6）心血管系统：随着增龄心肌的内膜及瓣膜增厚，变硬和钙化。心肌细胞委缩，出现纤维化变性和淀粉样变，肌细胞和传导纤维的数量减少，钙和镁离子含量减低，酶活性下降，使心肌收缩力减弱，排出血量降低。冠状动脉发生硬化和管腔狭窄，导致心肌的血流灌注量减少。增龄使收缩压和（或）舒张压均有增高，主要是动脉管壁弹性减弱的结果，其次是神经源性因素（循环中去甲肾上腺素量增高）。增龄变化具有重要临床意义的是压力感受器的敏感性降低，从卧位至站立时不能出现相应的心率加快，这可能是因为压力感受器对血浆肾素活性不敏感。可能是血管紧张素和加压素含量减少的结果。（7）内分泌系统：内分泌系统在增龄中改变明显，随着增龄出现糖耐量降低，表明胰岛对代谢效应的敏感性减退或出现胰岛素抵抗。增龄使甲状腺素产生和廓清率减退，但T4保持不变，因而在替代治疗中应用外源性T4的剂量应下调。随增龄下丘脑，垂体和肾上腺皮质功能很少改变，保留昼夜节律性和对应激的反应性，可的松产生虽有所减少，但基础水平和ACTH刺激产生可的松水平不变。性腺的增龄改变主要是女性停经后雌激素减少，临床上主要表现为运动感觉神经的不稳定性，萎缩性阴道炎和骨质疏松。对雄激素则尚无增龄而减少分泌的确切报告。男性出现的前列腺肥大则与内分泌无关。（8）免疫系统：无论是细胞免疫或体液免疫功能均随增龄出现明显改变，老年人主要表现为抗原刺激后淋巴细胞应答增生减少，并出现无反应能力的机会较高，还可见到T细胞的调节能力降低及单核细胞或巨噬细胞减少。老年人体液免疫改变表现为自体抗体的免疫复合物增高，抗体产生减少。由于抗感染的屏障功能降低，老年人易于出现各种感染性疾病。（9）神经系统：神经系统的增龄改变主要表现为三个方面，即近期记忆、运动能力速度减退伴随中枢形成信息过程减慢，以及姿势、本位感觉和步态异常。对于认知功能的退行性变至今仍有争议，大量研究表明，增龄主要表现为中枢内形成信息的过程变慢，所以活动速度变慢，随着增龄致使感觉神经、运动神经传导速度、肌肉收缩频率均有减慢，这些都是因为中枢形成信息减慢的表现。姿势、本体感觉和步态的增龄改变，主要是周围神经系统中的传导速度改变所致，表现为平衡和协调能力减退。另一影响原因是随着增龄而黑质纹状体神经元的减少，而基底核在控制运动和调整肌张力中起着重要作用，这和临床所见的老年性改变相似。（1）肌肉骨骼系统：运动单位随增龄减少，肌块、肌纤维大小、肌纤维素和线粒体的质和量均减少。肌肉收缩功能减弱，可使肢体运动功能不灵活，运动的幅度缩小，走路缓慢。增龄使骨骼内骨小梁变细，数量减少。骨皮质变薄，骨质密度减低，变疏松，骨骼钙质丢失，有机质合成减少，脆性增加易发生骨折。常见的骨质疏松和退行性骨关节炎是骨骼生理功能衰老的典型表现。三、老年病临床特点老年人常见疾病主要分为4类：原发性老年疾病，如脑动脉硬化；继发性老年疾病，如脑血栓形成；老年人易患疾病，如癌、骨性关节炎、帕金森病等；各年龄均可出现的疾病，但老年人一般较重。老年病临床特点如下：（1）多病共存：进入老年期后，各个脑器组织先后发生病变，患病时常为多系统疾病同时存在，大多难以单一疾病解释，即使一个系统疾病，也常有多种病变，因此临床表现复杂，症状多样化，既可以一病多症，也可以一症多病。（2）起病缓慢、病程迁延、慢性病化：起床一般缓慢，病初症状常不显著，往往要经过一段时间，才表现出来。老年人患病病程往往迁延，特别是近年来生活水平的提高和医学的进步，平衡寿命大为延长，老年病已普遍呈慢性病化。（3）表现常不典型：同青壮年相比较，老年病的症状和体征常缺乏典型表现，往往症状轻而病情重，但也有症状重而病情轻者。有时因老年人心理功能衰减，主诉症状有时被夸大，有时被隐瞒，使病情更加复杂，难于诊断。（4）容易有并发症或多脏器功能衰竭1）意识障碍和精神症状：不少老年人甚至在轻度发热，水、电解质失常时，即可出现意识障碍，也有的是由于体位性低血压所引起；也可因服用地西泮（安定）等药物引起医源性意识障碍。2）肺炎：为老年人常见病和主要并发症，也是主要死因之一，故有“临终肺炎”之称。3）血栓栓塞并发病：久病卧床老年人容易发生下肢深部静脉血栓形成，栓子脱落后可引起肺动脉栓塞，严重者可以致死。4）多脏器功能衰竭：由于老年人各脏器功能减退和储备功能下降，平时虽可勉强维持内环境平衡和稳定，但在患病后，往往各脏器先后发生功能不全或衰竭，其中尤以肾、脑、心、肺等脏器功能更易先后发生功能衰竭，造成多脏器功能衰竭。（5）用药容易发生不良反应：老年人由于肝肾功能衰减，药物动力学上与年轻人不同，容易发生不良反应。（6）容易致残：由于上述情况，老年人常有多病共存，多种病变，病情复杂，病势沉重，病程迁延和慢性病化，容易发生残疾。四、老年人残疾1.原因老年人致残疾原因有三：一是年轻时残疾的继续，如脊髓灰质炎遗留的步行障碍。二是进入老年期后因伤病致残，如脑卒中偏瘫。三是在上述残疾基础上又并发了新的残疾。前两种原因系原发性残疾，后一种为继发性残疾，继发性残疾主要是伤病后长期卧床不活动的结果，又称废用综合征。2.表现老年人残疾有三类：第一类是有明确的残疾，如脑卒中后偏瘫和失语、脊柱外伤引起的截瘫；第二类是慢性病引起的功能障碍或衰竭，如肺气肿、冠心病等慢性心肺疾病；第三类是年迈体衰引起的耳目失聪，如老花眼、低视力、听力障碍等。五、老年病康复特点老化是一种不断进行的现象，老年病的康复是一个复杂而漫长的过程，在康复治疗中患者病情随时变化，不仅不易康复，而且容易出现恶化倾向。因此，对老年病康复期的特点和差异必须予以特别关注。1.少动和卧床休息对失健的影响失健是指平时活动和运动人体所产生的适应性健化效应，可因少动和卧床休息而消退，这一现象在卧床12周后即可出现，主要表现为最大摄氧能力降低，进行亚极量作功时产生疲劳的时间缩短，肌力减退，反应时延长，平衡和柔韧能力降低。这些功能失健现象只要通过早期下床和有针对性练习包括柔韧性、肌力和有氧练习能够复健的。2.药物的不良反应据报道，在65岁以上的人群中常有10%20%出现药物不良反应，而至80岁以上增至25%，并且是引起精神异常的重要原因。药物不良反应率高多与用药品种过多、药物依赖性、改变药物动力学、药物不良反应等因素有关。只要仔细合理用药，据认为70%90%的药物不良反应是可以预防的。3.低血压老年人即便短期卧床后也会出现症状性直立性低血压，常困扰着康复治疗，妨碍早期下床活动。低血压与药物治疗、过分限制钠盐和自主神经功能障碍有关。治疗首先是去除某些导致低血压的药物，并要求起床前先做些运动（如踝背屈），然后缓慢起床。穿高统弹性袜或扎腹带，对减少下肢淤血有效。高钠饮食或合成的氟氢类固醇在无心力衰竭时也会因贮液作用而有效。4.疼痛在老年人中极为常见，据调查在家庭中有疼痛的老人约占25%50%，在基层医院中可高达45%80%。疼痛可使老人出现抑郁，减少社交活动，影响睡眠和妨碍行走等。治疗可采用物理因子治疗，经皮神经电刺激、生物反馈、暗示治疗及牵张治疗等。药物治疗必须和非药物治疗相结合。5.排便障碍老年人中最常见的造成心理障碍的原因是大小便失禁。对尿失禁治疗主要依据正确诊断和必要检查，治疗效果较差，定时排尿对不少人来说是一个有效的方法，开始间隔时间可短些，如1530min,若能成功可以逐渐延长时间，对前列腺增生及括约肌功能不全者可行手术治疗，抗胆碱能药物通常对逼尿肌功能不稳定者有效，但可发生潜在尿潴留的危险，直接松弛平滑肌药物和钙通道阻滞剂也可用。对因逼尿肌失代偿性尿溢流性失禁，可能需要长时间插管导尿，有时应用间歇导尿或胆碱能类药物刺激逼尿肌收缩也有效。大便失禁多见于脑部疾病或见于直肠壶腹部感觉传入功能丧失，对感觉性大便失禁，生物反馈治疗有时有效。然而若能和行为治疗相结合，即定期间隔应用栓剂引起规律排便，效果可能更好。6.睡眠障碍夜晚睡眠不良和白天疲劳常见于住院的老龄患者。医院的环境常可破坏睡眠周期，再加上常规生命体征的检查和给药，病房中的吵闹，患者自己对疾病的焦虑、烦躁均可影响睡眠。夜间失眠，白天疲劳，白天睡眠又妨碍夜间睡眠，形成恶性循环，影响疾病康复。对老年人失眠要尽量少用催眠药，首先是要排规律的日程，在白天尽量不要睡在床上，睡前吃些点心，必要时可指导进行气功深呼吸放松术，要求夜间不去注意时间，白天不睡午觉，经上述安排后仍未能很好入睡者才考虑药物治疗。7.抑郁症和焦虑综合征老年抑郁症患者常伴有植物神经不稳定的症状，如失眠、食欲不振、便秘、注意力不集中、记忆力减退和精神性运动功能迟缓等，征症抑郁症患者可有自杀念头和重复疲劳，必须采取有力防范和介入措施，包括电休克治疗。焦虑综合征在康复过程中常见，可从多系统中表现出来，但需区别是原发还是用药所致，最基本的焦虑症状可因住院而加重，或出现过度激动和出现无目的的过多活动。治疗焦虑主要靠心理治疗和适当的针对性药物。8.其他相关问题（1）老年人慢性病多，病程一般较长，康复治疗周期缓慢，某些疾病甚至需要终身康复治疗，如偏瘫、截瘫、肢体残缺等。（2）老年人单一的病种少，往往同时患有多种疾病，并且易发生并发症，对疾病的康复评估应全面进行，康复治疗处方应具有针对性，抓住主要疾病，兼顾次要疾病。（3）康复治疗措施既有治病，改善病理性衰老的作用，又有强身健体、延缓生理性衰老的作用，如治疗体操、气功、太极拳等。（4）老年病人身体及精神状况虚弱，积极寻求康复治疗意识差，主动配合协作不够，坚持一个完整周期的治疗与训练比较困难，因此，康复疗效有时较低。（5）老年病人反应降低，有时病情严重而自觉症状轻微。老年人各器官功能减退，内环境稳定机制减弱，应激能力随之减弱，病情有时常迅速恶化。（6）康复治疗除在住院期间进行外，部分老年病人还需要社区和家庭的康复治疗。（7）康复治疗强调早期介入，早期康复能够明显降低老年病的后遗症及残疾率，改善功能，恢复老年人日常生活能力，减轻对社会和家庭的压力。第三节 主要老年病的康复六、骨关节及软组织疾病的康复（一）骨质疏松症1.概述骨质疏松症（OP）是以骨量低下、骨组织微结构破坏为特征，并导致骨脆性增加和可致骨折的全身性骨代谢疾病。其发病率较高，我国原发性OP的人数约占总人口的6.97%。病因多为生理性，骨质的退行性改变，随着年龄增加而发生骨组织减少，多见于老年人或绝经后的妇女；但也有部分OP为病理性，是由于某些疾病或其他原因诱发而成。OP是目前国际上研究最活跃的课题之一。OP的临床表现主要为骨痛、驼背、负重能力下降、易发生骨折、腰背活动障碍、日常功能水平障碍。2.康复治疗康复治疗目的是缓解骨痛、提高骨质量、预防继发性骨折、降低骨折发生率、控制病情发展。（1）运动疗法：主要的康复治疗手段，运动疗法可以阻止骨量丢失、增加骨量、改善骨密度和骨强度、改善OP患者运动功能和ADL能力。限制活动在老年人骨质疏松症的病因中起很大作用，因此，应尽可能早期开始运动疗法。坐立位平衡训练，四肢的自由式对抗性运动，腰背肌，腹肌等同时收缩以及抗重力肌的等长收缩对骨膜的刺激等都对抑制骨质疏松症的进展有重要作用。运动项目有走路、跳舞、有氧操、骑车、球类运动、负重及抗阻训练等。运动量要从轻量开始，缓慢地增加负荷，避免急剧的肌肉收缩和重力负荷，防止发生运动性骨折。运动频度每天2030分钟，每周35次。（2）物理疗法：人工紫外线，日光治疗法对疾病有直接治疗作用，电疗、磁疗、水疗、热疗等仅起间接治疗作用，减轻和缓解临床症状。（3）饮食疗法：应食用富含蛋白质、维生素D、钙、磷等食物，做到品种多样，粗细搭配，无刺激，易消化吸收，并应避免不合理配餐。（4）药物疗法：主要是性激素、蛋白同化激素、钙剂、维生素D、降钙素、骨生长因子（BCG、BMP等）的应用。（二）骨性关节炎1.概述骨性关节炎（OA）又称骨关节病、增生性关节炎、老年性关节炎等，是最常见的一种慢性、进展性关节疾病。其病理特点为关节软骨变性、破坏、软骨下骨硬化，关节边缘和软骨下骨反应性增生、骨赘形成。原发性骨关节炎与老年人退行性变有关，多见于四肢关节和脊柱。其临床表现主要为关节疼痛、功能障碍，尤其是活动和负重时疼痛加重，休息后减轻，经过一段时间不活动可出现关节暂时性僵硬，从一个姿势转移到另一个姿势时，活动感到不便，疼痛。经休息后，关节反而感到舒适，疼痛减轻，但过度活动后又出现疼痛加重，即所谓“休息痛”。部分患者还可出现关节畸形。2.康复治疗治疗在康复评估基础上进行，虽然没有任何药物和方法能抑制差了退行性变的发展和消灭骨刺，但对于局部肿胀疼痛及功能障碍者，给予综合康复治疗，可以减少疼痛，改善症状，延缓进展，及时恢复功能（表21-4）。（1）急性期的康复治疗：1）休息与制动：关节肿胀、疼痛加重时应卧床休息减少活动，保持关节正确姿势，必要时病变关节给以支具或支托短期固定，减轻负荷，保护关节，有助于平衡。表21-4 膝关节骨关节炎非手术治疗方法2）物理疗法：热疗、水疗、药物离子导入、直流电、电脑中频、磁疗、超短波、冲击波等均可选用，也可用针灸及轻手法按摩治疗。3）牵引治疗：对脊柱骨性关节病可给予牵引，拉宽椎间隙，扩大椎间孔，缓解肌肉痉挛，减轻或解除对神经根的刺激或压迫，也可短时间用腰围固定腰椎，颈圈固定颈椎，以减少刺激性疼痛。4）运动疗法：主要是关节活动度训练，开始时以主动运动为主，在可能范围内进行，做单个或多个关节的活动，运动应达到患者能忍受的关节最大活动度。随着病情好转，由主动运动逐渐过渡到辅助运动。使关节活动范围逐渐增大以至于完成，最后进行抗阻活动。5）药物治疗：主要根据疼痛程度选用镇痛剂和骨吸收抑制剂，效果不好时可考虑用皮质类激素或透明质酸关节腔内局部注射。（2）缓解期的康复治疗：缓解指无明显症状或症状明显减轻时，此期主要是功能障碍。1）运动疗法：此期应适当增加运动量，可采用徒手操，亦可做器械操，利用器械的重力、阻力、牵拉力、杠杆作用或惯性作用增强肌力，增大关节活动度。也可用五禽戏、太极拳等进行训练。2）支具训练：为了预防关节进一步磨损，减少负重关节的负荷，可用各种支具（如手杖、腋杖，颈托等）支持负重，进行训练。3）作业疗法：骨性关节炎常因关节劳损所致，选用作业疗法项目时，应以不增加关节负担为原则，如打拳、养花、种菜等。（三）颈椎病1.概述颈椎病是一种进展缓慢的退行性颈椎病变，多见于中老年人，尤其是伏案工作者。由于年龄增长，以及反复轻微损伤和劳损的影响，颈椎间盘发生退行性变，继而可发生椎体缘及后关节骨质增生，椎间隙变窄，椎间孔变小，颈椎节段性不稳，从而使邻近的神经或血管组织受到刺激或压迫而产生一系列症状。临床表现因颈椎病分型不同而异，主要症状为颈肩及背痛，手麻无力，头颈活动受限、头痛、眩晕、耳鸣、猝倒、恶心呕吐等。2.康复治疗在康复评估的基础上进行，根据颈椎病分型选择综合治疗措施。（1）制动：主要指颈部围领和颈托的应用。围领和颈托要根据患者颈部粗细长短制作，一般在急性发作期，以及颈椎稳定性差或手术后使用，白天直立体位时戴上，睡眠时去除。如病情严重则活动和休息时都应戴上。但围领和颈托穿戴时间不宜过久，一旦病情基本稳定就应去掉，以免颈项肌萎缩、关节僵硬等副作用。（2）颈椎牵引：为最常用而且公认有效的方法。牵引方式有持续性牵引和间隙性牵引两种。牵引体位有坐位和卧位，近年有主张立位者。牵引时要注意掌握好角度、重量和时间，牵引时颈部前屈2030最佳，牵引重量一般主张稍大而牵引时间稍短，从35kg开始，逐渐增至1015kg，每次牵引1530分钟，每日12次。（3）物理疗法：急性期采用冷疗止痛，2448小时后多采用热疗如短波透热、微波疗法、红外线、蜡疗等。还可应用直流电离子导入法、电脑中频、超声波疗法等。通过理疗，达到解痉、消肿、改善血液循环、止痛作用。（4）按摩推拿：是应用相当普遍而且比较有效的方法，先循经点穴，然后滚、捏、揉颈肩局部，待肌肉松弛，皮温稍高，患者处放松状态时，采用旋转复位手法，矫正小关节错位。施行手法治疗时，必须选择好适应证，操作手法须熟练，否则有发生颈椎脱位、损伤脊髓，甚至猝死的危险。（5）运动疗法：是提高和巩固疗效的重要手段，要有针对性、适时地训练患者的颈、肩、肢体肌力、关节活动度等。应用徒手或器械进行抗阻肌力训练，如头屈肌抗阻训练、肩胛回缩训练、颈部屈伸旋转肌力训练等。关节活动度训练主要是颈肩体操，如双手叉腰，进行点头、仰头、头部环行活动，屈颈、伸颈、颈部侧屈、旋转运动，双手交叉抱于枕后，两肩胛回缩放松训练及肩臂各向摆动、环绕训练。还可应用划船器、功率车进行耐力和协调能力训练。（四）肩关节周围炎1.概述肩关节周围炎简称肩周炎、好发于50岁以上的人群，病因不明，外伤、受寒、久病卧床等常诱发其发病。它起病隐蔽，病程较长，有自愈倾向。主要病理变化是肩周围肌肉、肌腱、滑囊和关节囊等软组织发生慢性炎症，形成关节内外广泛粘连，临床表现主要为肩痛和关节活动障碍。2.康复治疗治疗前先进行康复评估，重点是运动功能评估和日常生活活动能力评估。（1）物理治疗：超短波、微波等热疗能促进血液循环，缓解肌肉痉挛止痛，如热疗后症状反而加重，可试用冷疗、电脑中频、直流电离子导入、超声波能松解粘连，减轻疼痛。（2）传统康复治疗：针刺肩 、曲池、合谷、阳陵泉及肩部阿是穴有明显止痛、增大肩部活动能力的作用。按摩推拿在疾病早期宜采用轻手法。如推摩、揉捏、滚法、弹拨等可改进患肢血液循环，减轻疼痛。疼痛减轻后可采用较剧烈手法，如揉捏、拿法、运法和抖法，松解粘连，扩大关节活动范围，恢复关节、肌肉功能。（3）运动疗法：包括主、被动运动两种。被动运动如肩关节松动术，进行肩关节不同程度的头尾、前后、外展滑动、外展内收摆动、屈伸摆动、内外旋摆动、牵引等。主动运动可做徒手运动和器械运动。患者站位行下垂摆动训练，可前后摆动、左右摆动或划圈训练。体操棒练习，双手持棒上举、斜举、后上举、后伸及伸展时屈伸肘关节等动作。还可利用肩关节活动训练器来进行增大关节活动度和肩周肌力训练。（4）日常生活活动训练，对严重肩关节活动障碍者，作业治疗师应指导患者穿衣、梳头、洗脸、用厕及个人卫生方面的活动，有目的地进行一些增强肩关节功能的作业活动，如推砂磨板、套管、插件练习等。（5）其他治疗：包括止痛药物的应用，肩周炎后期的粘连切除松解等。（五）骨折1.概述老年人由于骨质结构变化，容易发生骨折且骨折恢复期较长，容易遗留功能障碍。（1）骨折的定义与分类：骨或骨小梁的完整性和连续性发生断离，称之为骨折。骨折原因以外伤性骨折最为多见。分类：根据骨折的稳定性，分为稳定性骨折和不稳定性骨折；根据骨折周围软组织损伤程度，分为闭合性骨折和开放性骨折；根据导致骨折的原因，分为外伤性骨折和病理性骨折。（2）骨折愈合：骨折愈合是指骨折断端间的组织修复反应，此反应从开始直到结束即为骨折愈合过程。也就是骨连续性的恢复，重新获得骨结构的强度，其与软组织损伤愈合的差别在于不遗留任何纤维瘢痕，最后完全恢复原有骨结构和性能，是骨再生的过程。（3）骨折愈合标准：临床骨折愈合标准：骨折断端局部无压痛；局部无纵向叩击痛；骨折断端无异常活动（主动和被动）；X线片显示骨折线模糊，有连续性骨痂通过骨折断端骨折线；外固定解除后，肢体能达到以下要求者：上肢：向前伸手持重1kg达1分钟者；下肢：不扶拐在平地连续行走3分钟，并不少于30步；连续观察两周，骨折断端不发生畸形。骨性愈合标准：具备上述临床愈合的所有条件；X线片显示骨痂通过骨折线，骨折线消失或接近消失，皮质骨界限消失。2.康复评定首先详细了解病史及临床过程。评定内容：骨折愈合情况，如骨折的对位、对线、骨痂形成、有无假关节、畸形、骨化性肌炎；有无血管神经损伤；关节活动度；肌力；感觉障碍；ADL能力等。3.康复治疗根据骨折愈合过程，康复治疗分为骨折愈合期和骨折恢复期两个阶段。（1）骨折愈合期：肿胀和疼痛是骨折复位固定后最主要的症状和体征，持续性肿胀是骨折后致残的最主要原因。早期治疗的目标是消除肿胀、缓解疼痛，预防关节挛缩和肌肉萎缩，增强全身抵抗力，防止全身并发症发生。1）主动运动：是消除水肿的最有效、最可行和花费最少的方法。A.伤肢近端和远端未被固定关节的各个运动轴位上的主动运动。上肢应注意肩关节外展、外旋与手掌指关节屈伸运动；下肢应注意踝关节背屈运动。老年患者更应防止肩关节粘连和僵硬发生。B.骨折固定部位进行肌肉有节奏的等长收缩训练，以防止废用性肌萎缩，并使骨折端挤压而有利于骨折愈合。C.关节面骨折常遗留严重的关节功能障碍，为减轻障碍程度，在固定23周后，如有可能应每日取下外固定装置，在保护下进行受损关节不负重的主动运动，并逐步增加关节活动范围，运动后继续维持固定。术后做持续被动运动（CPM）被认为是一项非常有必要的康复治疗。D.对健肢与躯干应尽可能维持其正常活动，可能时尽早起床，必须卧床的年老体弱者，应每日做床上保健操，以改善全身情况，防止褥疮、呼吸系统疾患等并发症。2）抬高患肢：有助于肿胀消退，为了有效抬高患肢，肢体的远端必须高于近端，近端要高于心脏平面。3）其他物理因子治疗：改善肢体血液循环、消炎、消肿、减轻疼痛、减少粘连、防止肌肉萎缩及促进骨折愈合。A.温热疗法：传导热疗、辐射热疗均可应用。B.超短波疗法或低频磁疗：可使成骨再生区代谢过程加强，纤维细胞和成骨细胞提早出现。此法可在石豪外进行，但有金属内固定时禁用。C.音频电或超声波治疗：可减少瘢痕与粘连。（2）骨折恢复期：主要是消除残存肿胀、软化和牵伸纤维组织，增加关节活动范围和肌力，重新训练肌肉的协调性和灵巧性，恢复日常生活能力。1）恢复关节活动范围A.主动运动：受累关节进行各种运动轴方向的主动运动，轻柔牵伸挛缩、粘连的组织。运动时应遵守循序渐进的原则，运动幅度逐渐增大。每个动作重复多遍，每日数次。B.助力运动和被动运动：刚去除外固定的患者可先采用主动助力运动，以后随着关节活动范围的增加而相应减少助力。对组织挛缩、粘连严重者可使用被动运动，动作应平稳、缓和、有节奏，以不引起明显疼痛及肌肉挛缩为宜。在手法训练时可辅以一些物理因子治疗，增强疗效。C.关节松动术：对僵硬的关节，可配合热疗进行手法松动。D.系列固定技术：对于中度或重度关节挛缩者，可在运动与牵引的间隙期，配合使用夹板或石豪固定，以减少纤维组织的回缩，随着关节活动范围逐渐增大，夹板或石豪的形式和角度也相应的调整。2）恢复肌力：逐步增加肌肉训练强度，引起肌肉的适度疲劳。A.当肌力为01级时，可采用水疗、按摩、低频脉冲电刺激、被动运动等。B.当肌力为23级时，以主动运动为主，亦可进行助力运动。做助力运动时助力应小，防止用被动运动来替代助力运动。C.当肌力为4级时，进行抗阻训练。有关节损伤时，关节活动应以等长收缩训练为主，以免加重关节损伤性反应。3）平衡训练：机体保持平衡一方面依靠感觉，将外感受器、本体感受器和特殊器官的信息进行整合；另一方面还依靠运动系统和固有姿势反射的整合。在健康人，平衡维持是良好的并且是处于下意识的，这点非常重要。在平衡练习中除训练者有意识地、随意地控制平衡外，还应训练下意识的平衡控制。4）协调性训练：协调性训练的基础是利用残存部分的感觉系统以及利用视觉、听觉和触觉来管