儿童口腔医学整理复习.doc

精品文档，仅供学习与交流，如有侵权请联系网站删除第一章 概论1、儿童口腔医学（pediatric dentistry）：是研究胎儿至青少年口腔器官的生长发育、保健和疾病防治的口腔医学分支学科。第二章 儿童口腔病史的采集、口腔检查及治疗计划的制定1、低龄儿童不宜做叩诊检查。牙外伤发生挫入、牙固连时，叩诊可听到金属高调音。2、I度松动（唇舌向）；II度松动（唇舌向+近远中向）；III度松动（唇舌向+近远中向+垂直向）。生理性动度不超过0.02mm。对于刚萌出的年轻恒牙和发生牙根生理性吸收的替换期乳牙，可以检查到一定松动度，这种情况仍属于生理性松动。3、儿童进行X线检查时应注意：儿童处于生长发育期应注意保护某些部位；照射剂量应为成人的2/3-3/4；儿童颌骨结构发育不完善，疾病极易扩散，因此X线征象出现较成年人早4、儿童牙髓感觉测试应注意：对乳牙不适用，因为乳牙根尖孔较大；对牙根未发育完成的年轻恒牙要慎用，因为其阈值高；外伤牙可能对牙髓感觉测试无反应，但对外伤牙牙髓状态的恢复与否进行复查时，测试值可做参考；对装有心脏起搏器的患儿以及有金属冠或银汞合金修复的牙禁做。第三章 乳牙及年轻恒牙的解剖形态与组织结构特点乳牙于婴儿出生后6-7个月开始陆续萌出，至2岁半和3岁左右全部萌出。临床记录符号ABCDE或I、II、III、IV、V。四个区以5、6、7、8表示。乳磨牙窝沟深度有三种类型：浅度（沟底未达釉质厚度1/2）；中度（沟底达釉质厚度1/2）；深度（沟底近釉牙本质界）。窝沟类型：P、V、U、I、IK、C。IK型是裂隙狭窄，底部稍膨大。形态明显不同于后继恒牙的是第一乳磨牙，第二乳磨牙形似第一恒磨牙。乳牙根管分3类（单纯根管、分歧根管、网状根管）颊面基底结节（tuberculum buccobasale）：上颌IV颊面接近近中颈部处隆起，呈结节状，称颊面基底结节。卡氏结节(Carabellis tubercle)：上颌V舌面近中部有时可见隆起的结节，称为卡氏结节。乳恒牙的临床鉴别磨耗度：乳牙明显色泽：乳牙白；恒牙微黄有光泽形态：乳牙牙冠高度短，近远中径相对较大，颈1/3突出明显，颈部收缩。大小：同名牙相比，乳牙比恒牙小排列：在完整牙列中可参考X线：乳牙根分叉度大、牙根生理性吸收、髓腔宽大、以及可见继承恒牙胚乳牙髓腔形态及临床意义髓室大、髓角高、髓腔壁薄去腐时防止意外穿髓根管粗大、根尖孔大当心侧穿和超出乳磨牙髓室底离根分叉近，髓室底薄防止底穿乳磨牙髓底多见副根管感染易经此达根分叉处 A型副根管（连通髓室与牙周膜）、B型副根管（起自髓室伸入硬组织）、C型副根管（起自牙周膜伸入硬组织）、D型副根管（起自髓室又回到髓室）、E型副根管（起自牙周膜又回到牙周膜）、F型副根管（包埋在硬组织中的盲管）。乳牙的组织结构特点¤乳牙釉质、牙本质厚度薄（1/2），有机含量高，矿化程度差、硬度低、化学反应性活泼龋病进展快，易磨耗，易切削¤乳牙牙髓疏松，细胞丰富、胶原纤维少感染易扩散¤神经分布稀疏，多为无髓鞘神经感觉不敏感，牙髓炎症不典型¤牙根吸收达1/2时，冠髓尚属正常，根髓近吸收处，牙髓细胞减少，纤维增多，成牙本质细胞变性、消失乳牙牙根稳定期Stationary phase：自乳牙根形成至牙根开始吸收这一时期称乳牙根稳定期。这是临床上牙髓治疗和根管治疗最有利的时期。乳牙牙根吸收呈间断性，有活动期和静止期。乳前牙牙根的吸收（开始于与继承恒牙相近的舌侧面根尖1/3，牙根横向吸收），乳磨牙牙根的吸收（自根分叉的内侧面开始，斜面状吸收，各牙根非同时，同样程度地吸收，下颌乳磨牙多为远中根比近中根先吸收，上颌乳磨牙颊侧远中根和腭根比颊侧近中根易吸收），如果继承恒牙先天缺失，乳牙牙根的吸收仍可发生，但吸收缓慢，脱落较晚。乳牙的重要作用：（1）有利于儿童的生长发育（2）有利于恒牙的萌出及恒牙列的形成：乳牙的存在为继承恒牙的萌出预留间隙；乳牙对恒牙的萌出具有一定的诱导作用（3）辅助发音（4）有利于美观及心理健康年轻恒牙（young permanent teeth）：是指虽已萌出，但未达合平面；在形态、结构上尚未完全形成和成熟的恒牙，称为年轻恒牙。恒牙一般在牙根形成2/3左右时开始萌出，萌出后2-3年牙根才达到应有的长度，3-5年根尖才发育完成。年轻恒牙的解剖特点及临床意义（1）牙冠高度低，牙根未完全形成，根尖孔漏斗状，髓腔宽大，根管壁薄保髓，使牙根正常发育（2）年轻恒牙萌出不久，磨耗少，窝沟明显着重窝沟龋的预防（3）釉质薄，矿化程度低，溶解度高，渗透性强年轻恒牙龋蚀发展快多为急性龋 釉质羟磷灰石易于与氟结合局部涂氟有较好防龋效果（4）无继发性牙本质；牙本质小管比成熟恒牙粗大，管周牙本质和管间牙本质矿化程度低，制备牙体时较敏感。（5）牙髓：未分化间叶细胞较多，纤维成分少，牙髓血管丰富，生活力旺盛，抗病、修复能力强，有利于控制感染、消除炎症临床保髓；另牙髓活力强，炎症容易被局限呈慢性过程；又因牙髓组织疏松，根尖孔大、血运丰富，感染易扩散应及时治疗。（6）成熟现象：年轻恒牙萌出后，表现为钙、磷、氟和氯的含量增加，CO32-减少，釉质渗透性减低，有机质含量减少，硬度抗酸性增强，羟磷灰石结晶增大。第四章 儿童颅面部与牙列的生长发育生长发育的年龄阶段分期（1）胎儿期：从受精卵形成到胎儿出生前称为胎儿期。妊娠头2个月也称为胚芽期。该期最易受基因变异和环境有害因素的影响，母体营养不良和母体疾病也会影响胎儿。如孕妇服用肾上腺皮质激素，可导致无脑儿或唇、腭裂。胚胎第4周，外胚层、内胚层、中胚层逐渐分化形成；胚胎第6周，来自外胚层的乳牙牙板也已开始发生。胚胎第7-8周，面部突起完成联合，初现人的面形，口腔和鼻腔外形形成；胚胎第14周，口鼻腔分开；乳牙钙化开始；胚胎16周，恒牙胚开始形成；胎儿20周，胎儿出现吮吸反射；（2）新生儿期：是自胎儿娩出至出生后4周。生理变化：恒温低温；湿润干燥；体重下降；生理性黄疸。新生儿唾液腺不发达，口腔黏膜干燥，易发生白色念珠菌感染。新生线（neonatal line）：胎儿离开母体后环境与营养的变化在乳牙钙化进程上留有记录，即在乳牙冠部同一时期发育的釉质上，出现较明显的低矿化横线，称发育停止线，又称。上皮珠（epithelial peal）：新生儿口腔的牙槽粘膜上可出现一至数个白色米粒大小的球状物，这是牙板上皮剩余形成的角化物，称为上皮珠或马牙子。不必做处理，可自行脱落。（3）婴儿期：自出生后4周到1岁。此期的特点是体格生长迅速快，1周岁体重可达出生的3倍，身高约为出生时的1.5倍。6个月左右乳牙开始萌出。（4）幼儿期：1-3岁为幼儿期。乳牙外伤多发生在这个阶段。3岁左右乳牙全部出齐，但牙齿硬组织矿化程度低，易患龋。此期可以利用语言文字形成条件反射，开始培养小儿的卫生习惯。（5）学龄前期：3岁至6-7岁为学龄前期。感染后的变态反应性疾病开始出现。（6）学龄期：6-7岁到青春期前为学龄期。淋巴系统的发育处于高峰期，颈部和腹股沟处的淋巴结可以触及。（7）青春期：10-20岁为青春期。分为青春前期、性征发育期、青春后期。淋巴系统：从幼儿期到学龄期，持续快速发育，11-12岁达高峰，约为成人的两倍神经系统：为最早开始发育的系统，6岁左右达到成人的90%体格生长：出生后1-2岁和9-14岁有两个快速生长期生殖系统：从青春期开始快速发育婴儿出生时，颅骨与面骨之比约为8：1，到成人时约为1：1。头盖骨的生长早于上颌骨，上颌骨早于下颌骨。颅面骨骼的第一快速期在出生后7个月，此期乳牙开始萌出，第2个快速期在4-7岁，此期乳牙列建合完成，第一恒磨牙开始萌出，第3快速期出现在11-13岁，此期间完成乳恒牙列交替，第二恒磨牙萌出，第4快速期出现在16-19岁，此期间恒牙列形成并且恒牙合建立。前囟在1岁-1岁半时完全闭合，后囟在出生后6-8周闭合；颅骨缝早闭见于小头畸形，骨缝晚闭见于佝偻病、呆小症和脑积水，骨缝不闭合见于颅骨、锁骨发育不全患者。颅缝闭合后，颅骨体积的增长依靠骨的表面增生，即在骨膜下增生新骨，以增大体积，在骨的内侧面陈骨吸收，保持其原有骨的厚度不变，而形体日渐增大。在面骨中髁突是最后停止发育的，到20-25岁时才完全骨化不再生长。儿童时期，如果因感染或外伤损坏髁突，可造成小颌畸形。牙齿的发育过程包括牙胚的发生、牙体组织的形成和牙齿萌出。也称为生长期、钙化期和萌出期。牙萌出时刺激三叉神经，引起唾液分泌量增加，但由于小儿的吞咽功能还不完善，口底又浅，唾液往往流到口外，形成所谓的“生理性流涎”。牙列的临床分期（1）无牙期：出生至68个月，乳牙未萌出（2）乳牙列形成期：68个月至3岁，乳牙开始萌出至20个乳牙全部萌出。（3）乳牙列期：3岁至6岁，乳牙列完成至第一个恒牙萌出。（4）混合牙列期：6岁至12岁，乳恒牙替换时期。（5）恒牙列期：12岁以后，全部乳牙被替换进入恒牙列期。儿童时期的3个牙列阶段和儿童口腔医学相关的任务（04考题）（1）乳牙列阶段（6个月6岁）：乳牙开始萌出到恒牙萌出之前。任务：保护乳牙、加强卫生宣教、防止乳牙早失造成错合畸形（2）混合牙列阶段（612岁）：乳牙开始脱落，恒牙依次萌出，一直到全部乳牙被替换完毕。任务：预防错畸形，早期矫治，诱导建立正常咬合关系、防龋（3）年轻恒牙列阶段（1215岁）：全部乳牙被替换完毕，除第三磨牙外，全部恒牙均已萌出。任务：尽可能保存第一、二恒磨牙 咬合发育阶段的分期（Hellman分期）（1）无牙期（A期）：下颌只有前后运动，无侧方运动，下颌略处于上颌远中。颌间间隙（intermaxillary space）：无牙期时上下颌只有相当于第一乳磨牙处有接触，其余部分均无接触，故从正中观察上下颌之间有一间隙，称为颌间间隙。（2）乳牙咬合完成前期（C期）：出生后67个月乳牙开始萌出到2岁半左右全部萌出（3）乳牙咬合完成期（A期）: 2岁半左右乳牙全部萌出开始到6岁左右恒牙即将萌出乳牙列出现生理间隙：间隙出现表明颌骨在增长，间隙的出现有利于恒牙的萌出与排列灵长间隙（primate space）：灵长类动物的牙列中，上颌II、III和下颌III、IV之间的间隙。发育间隙（developmental space）：随着颌骨的发育，36岁左右乳牙列中出现的生理性间隙。生理间隙：灵长间隙和发育间隙统称为生理间隙。牙弓的发育变化：尖牙间距增宽，第一乳磨牙前牙弓长度减小末端平面（terminal plane）：上下颌第二乳磨牙远中面称为末端平面【表现类型】：垂直型（末端平面为一条垂直线）；近中型（下颌V远中面位于上颌V远中面的近中，末端平面呈近中阶梯）；远中型（下颌V远中面位于上颌V远中面的远中，末端平面呈远中阶梯）。近中型>垂直型>远中型【临床意义】：上下颌第二乳磨牙远中面对第一恒磨牙的萌出有诱导作用，与第一恒磨牙初期咬合关系的建立密切相关。乳牙的咬合及磨耗：深覆合浅覆合；前牙近似垂直浅覆盖（4）第一恒磨牙或恒切牙萌出开始期（C期） 【第一恒磨牙萌出路径】：影响第一恒磨牙正常萌出的主要因素有第一恒磨牙的发育位置方向、萌出速度和上下颌骨的发育程度，以及牙列中的生理间隙和末端平面类型等。开始萌出时，上颌6牙轴向远中倾斜，下颌6向近中倾斜，上下6与第二乳磨牙之间存在间隙。随着萌出，上颌6牙轴向近中倾斜，下颌6牙轴与咬合平面垂直，紧贴第二乳磨牙远中面。【第一恒磨牙中性合建立途径】：乳牙列末端平面呈近中阶梯型，第一恒磨牙萌出后即直接达到中性关系末端平面为垂直型者，有灵长间隙的乳牙列，第一恒磨牙萌出时推下颌乳磨牙向前向前，利用灵长间隙向前移动，下颌较上颌近中移位大，使末端平面成为近中阶梯型，然后第一恒磨牙可以转为中性合关系无生理间隙的闭锁型乳牙列，利用剩余间隙向前移动而达到中性合关系【切牙的替换方式】：上唇下舌（5）第一恒磨牙萌出结束及恒前牙萌出期 （A期） 尖牙间距增加：尖牙间距即两侧乳尖牙或恒尖牙牙尖顶的距离。男增长大于女磨牙间距的变化：磨牙间距为两侧第一恒磨牙近中舌尖之间的距离。上颌有所增加，下颌无明显增加。牙弓向前生长：这是因为恒切牙比乳切牙向唇侧倾斜切牙向远中萌出：主要是由于恒侧切牙和尖牙牙胚的挤压，待侧切牙和尖牙完全萌出后，间隙会自行消失丑小鸭阶段（ugly duckling stage ）:由于恒切牙初萌时体积大，歪斜不齐，加之刚萌出的恒切牙牙冠与儿童面型、相邻乳牙、牙弓不协调，故称此阶段为丑小鸭阶段。下切牙拥挤现象改善（6）侧方牙群替换期（B期）：临床上将恒尖牙和第一、第二前磨牙称为侧方牙群剩余间隙（leeway space）：乳牙侧方牙群近远中径大于恒牙，二者之差称。上颌0.9mm，下颌1.7mm。剩余间隙的存在有利于第一恒磨牙在侧方牙群替换期建立正常的咬合关系，特别是末端平面垂直型和远中型关系的儿童，可以利用剩余间隙前移达到正常的咬合关系。牙弓周长的变化：上颌不明显，下颌减小（7）第二恒磨牙萌出开始期（C期）和第二恒磨牙萌出完成期（IVA期）：牙弓长度明显缩短，下颌更明显。如果第二恒磨牙在乳牙全部脱落，继承恒牙全部萌出后萌出则影响不大。如果乳牙滞留或继承恒牙萌出过缓，第二恒磨牙萌出会使剩余间隙缩小，造成前牙拥挤。（8）第三恒磨牙萌出开始期（IVC期）和第三恒磨牙萌出完成期（V期）第四章 牙齿发育异常牙齿发育异常（dental developmental anomalies）：牙齿数目异常、牙齿形态异常、牙齿结构异常、牙齿萌出与脱落异常。【牙齿数目异常】1、个别牙缺失或多数牙先天缺失个别牙缺失是指除第三磨牙外，缺牙数目少于6颗，恒牙列较乳牙列多见。恒牙最常缺失的是第三磨牙,下颌第二前磨牙、上颌侧切牙和上颌第二前磨牙。最少缺失的是第一磨牙，其次第二磨牙。乳牙缺失主要下颌乳切牙，上颌乳切牙，乳尖牙。2、先天性无牙症通常是外胚叶发育不全3、多生牙混合牙列恒牙列乳牙列。发生率1%-3%。最多见于上颌中切牙之间。4、牙瘤【牙齿形态异常】畸形中央尖(central cusp)：是指位于前磨牙中央窝处，呈圆锥形的突起。好发牙顺序：下颌第二前磨牙>下颌第一前磨牙>上颌第二前磨牙>上颌第一前磨牙。病因：牙发育期，牙乳头组织向成釉器突起，在此基础上形成釉质和牙本质临床表现：多见于下颌前磨牙，常为对称发生；一般位于合面中央窝处，呈圆锥形突起，高约1-3mm；有半数的中央尖有髓角伸入，中央尖折断或被磨损后，临床上表现为圆形或椭圆形黑环，中央有浅黄色或褐色的牙本质轴，在轴中央有时可见黑色小点，此点就是髓角；一些中央尖萌出不久后即遭折断，使牙髓感染坏死影响根尖的继续发育。但也有一些中央尖逐渐被磨损，修复性牙本质逐渐形成，这类牙齿有正常的活力，牙根可继续发育。X线检查可见髓室顶中心有向合面中央部突起的畸形部分，并常见未发育完成呈喇叭形的根尖部治疗：（1）对圆钝无妨碍的中央尖可不作处理（2）尖而长的中央尖，可在麻醉和严格的消毒下，将此尖一次磨除，然后制备洞形，按常规进行盖髓治疗。另一种采用多次少量磨除此尖（4-6w，少于0.5mm）（3）中央尖折断时，根据牙髓感染程度和牙根发育状况采用活髓切断术或根尖诱导成形术（4）对于牙根过短且根尖周病变范围过大的患牙，可予拔除牙内陷(dense invaginatus)：为牙发育时期，成釉器过度卷叠或局部过度增殖，深入到牙乳头中所致。多见于上颌侧切牙。临床上分畸形舌侧窝、畸形根面沟、畸形舌侧尖、牙中牙过大牙（多见于上颌中切牙和下颌第三磨牙）、过小牙（多见于上颌侧切牙和下颌第三磨牙）融合牙(fused tooth)：是由两个正常牙胚的牙釉质或牙本质融合在一起而成。除牙齿发育受压力因素影响外，还有遗传倾向。乳牙列多于恒牙列。乳牙多见于下颌乳中切牙和乳侧切牙，恒牙多见于额外牙与正常牙融合。结合牙(concresence of tooth)：是两个或两个以上基本发育完成的牙齿，由于牙齿拥挤或创伤，使两个牙根靠拢，由增生的牙骨质将其结合在一起而成。结合牙的牙本质是完全分开的，与融合牙不同。双生牙(geminated tooth)：是牙胚在发育期间，成釉器内陷将牙胚分开而形成的畸形牙，表现为牙冠的完全或不完全分开，但有一个共同牙根和根管。弯曲牙形成的原因主要是乳牙外伤，其次是乳牙慢性根尖周炎症。多见于上颌中切牙牛牙样牙（taurodontism）：牙冠长而牙根短小，牙髓腔大而长，或髓室顶至髓室底的高度大于正常，根分歧移向根尖，这种牙称为牛牙样牙。【牙齿结构异常】釉质发育不全中切牙，尖牙，第一恒磨牙及下颌侧切牙切缘牙尖处出现釉质缺损，表示发育障碍在1岁以内；如上侧切牙也累及，表示发育障碍延续到2岁；如果只有前磨牙和第二恒磨牙累及，则发生在3岁以后。Turner牙：乳牙慢性根尖周感染导致的继承恒牙釉质发育不全常称为Turner牙。轻度釉质发育不全：色泽改变，呈白垩色或黄褐色，釉质表面可有少量浅沟、小凹点。中度釉质发育不全：釉质出现实质性缺损，色泽改变加重。重度釉质发育不全：釉质大面积缺失牙本质发育不全分3型：I伴全身骨骼发育不全；II遗传性乳光牙本质；III“壳状牙”（髓腔增大，前两者髓腔闭锁）牙齿变化特征：全口牙齿变色（灰蓝、棕黄等）全口牙齿磨损明显，釉质剥脱、牙本质外露髓腔早年宽大，而后牙本质堆积致闭塞X线髓腔缩小，牙根短根尖细氟牙症主要发生在恒牙,因胎盘对氟有屏障作用。儿童在6-7岁以前才会发生氟牙症，耐酸不耐磨。氟牙症分为白垩型、着色型、缺损型先天性梅毒牙(congenital syphilitic teeth):是在胚胎发育后期和生后第1年内，牙胚受梅毒螺旋体侵害而造成的釉质和牙本质发育不全。包括半月形切牙、桑葚状磨牙、蕾状磨牙。主要见于恒牙。“哈钦森三征”：半月形牙、蕾状牙、耳聋和间质性角膜炎。Hutchinson teeth：切牙切缘比牙颈部狭窄，切缘中央有半月形凹陷，切牙间有较大空隙。桑葚状磨牙（mulberry molars）:牙冠表面粗糙，牙尖皱缩，合面呈多数颗粒状结节和坑窝凹陷，形似桑葚，故称桑葚状磨牙。蕾状磨牙（moon teeth）:牙冠短小，表面光滑，牙尖向中央聚拢，面缩窄，无颗粒状结节坑窝凹陷，形似花蕾，故称蕾状磨牙。萌出前牙冠内病损（pre-eruptive intracoronal lesion）:是未萌或部分萌出的恒牙牙冠部的缺陷，X线表现为牙冠部牙本质内邻近釉牙本质界的透影区。【牙齿萌出与脱落异常】1、牙齿早萌(early eruption)：是指牙齿萌出的时间超前于正常萌出的时间，且牙根发育尚不足根长的13。乳牙早萌诞生牙(natal tooth) 是指婴儿出生时口腔内已萌出的牙齿；新生牙(neonatal tooth)是指出生后30内萌出的牙齿。诞生牙和新生牙多见于下颌中切牙。恒牙早萌多见于前磨牙，下颌多于上颌。控制乳磨牙根尖周围炎症是防止恒牙早萌的重要治疗环节。2、牙齿萌出过迟乳牙迟萌：超过1周岁仍未见第一颗乳牙萌出，超过3周岁乳牙尚未全部萌出，称为恒牙萌出过迟病因 ：（1）个别恒牙萌出过迟则多与乳牙病变、过早脱落或滞留有关。最常见的是上颌乳切牙过早脱落，儿童习惯用牙龈咀嚼，局部牙龈角化增生，变得坚韧肥厚，使恒牙萌出困难其次是乳尖牙和乳磨牙过早脱落，邻牙移位间隙缩小，造成恒尖牙和恒前磨牙萌出困难或异位萌出。（2）多生牙、牙瘤或囊肿的阻碍，也可造成恒牙萌出困难。（3）因遗传因素造成牙齿萌出困难极为罕见。（4）此外，先天性甲状腺激素分泌缺乏，也可引起牙齿萌出过迟。治疗：（1）由于乳切牙过早脱落，坚韧的龈组织阻碍恒切牙萌出过迟者，可在局部麻醉下，施行开窗助萌术。（2）乳牙过早脱落，必要时需做间隙保持器。（3）由于牙瘤、多生牙或囊肿等阻碍牙齿萌出者，须手术摘除牙瘤等。（4）与全身性疾病有关者，应查明原因，针对全身性疾病进行治疗。3、牙齿异位萌出（ectopic eruption）：是指恒牙在萌出过程中未在牙列的正常位置萌出。多发生在上颌尖牙和上颌第一恒磨牙，其次是下颌侧切牙和第一恒磨牙。（一）第一恒磨牙异位萌出病因：第二乳磨牙和第一恒磨牙的牙冠较大、颌骨短小，特别是上颌结节发育不足、恒牙萌出角度异常分类:可逆性和不可逆性异位萌出，一般以7-8岁为界判断是否可逆。治疗：（1）分牙：第一恒磨牙和第二乳磨牙锁结不严重（2）腭弓式矫治器：锁结严重（3）截冠法：第二乳磨牙远中根完全吸收，近中根完好（4）拔除第二乳磨牙，口外弓推6向远中：第二乳磨牙根吸收严重（二）恒尖牙异位萌出：病因：萌出迟于侧切牙和第一前磨牙，间隙被占4、牙齿脱落异常牙齿固连（ankylosis of tooth）：是牙骨质与牙槽骨的直接结合，固连部位牙周膜丧失，患牙的合面低于邻牙正常的合平面，又称低位乳牙或乳牙下沉。乳牙列最易受累的是下颌第一乳磨牙，其次是下颌第二乳磨牙。乳牙滞留（retained primary teeth）：已达替换时期而未脱落的乳牙；继承恒牙异位萌出或虽未萌出但X线片示继承恒牙牙根形成2/3以上。病因：继承恒牙萌出方向异常，使乳牙牙根未吸收或部分吸收；继承恒牙先天缺失、埋伏阻生、异位萌出，不能促使乳牙脱落；继承恒牙萌出无力，乳牙根不被吸收；全身因素和遗传因素治疗：当恒牙异位萌出，乳牙尚未脱落，应及时拔除滞留的乳牙继承恒牙先天缺失的乳牙予以保留第六章 儿童口腔科就诊儿童的行为管理1、三角关系：孩子是中心、医护人员起主导作用、家长起配合作用2、儿童口腔诊治过程中的不良心理反应：恐惧、焦虑、拮抗3、非药物行为管理方法：告知-演示-操作、治疗前的体验、正强化、分散注意力、模范作用、语音控制、保护性固定等4、笑气/氧气吸入镇静技术只适用于4岁以上轻度焦虑的患儿优点：起效快、复苏快、剂量易控、副作用小缺点：影响上前牙术野、从业者需自我保护、技术和设备要求较高5、牙科全麻技术DGA：利用麻醉药物诱导意识丧失，语言和疼痛刺激都不能使患者清醒；自主通气功能受损，保护性反射部分或全部丧失，必须依靠气道管理保证患者安全。与外科全麻的区别在于DGA不需过高的镇痛效果，不需肌松。儿童使用全麻的适应征：有智力或全身疾病问题，无法配合治疗3岁以下需要立即治疗的低龄儿童，因年幼不能配合治疗非常不合作的儿童或青少年，多牙需要治疗，并且短期内行为不能改善患儿有多牙需要治疗，患儿和家长不能多次就诊局部麻醉无效保护患儿心理免受伤害和避免医疗危险第七章 儿童龋病乳牙患龋情况（1）流行病学：七八岁达高峰（2）好发牙位：以上颌乳切牙、下颌乳磨牙多见，其次是上颌乳磨牙、上颌乳尖牙，下颌乳尖牙和下颌乳切牙较少。 （3）好发牙面：上颌A易患龋牙面为近中面，其次为远中面和唇面；B以近中面、唇面多见；C多见于唇面，其次是远中面；D多见于合面，其次为远中面；E则多发生于合面和近中面。下颌A、B较少患龋，患龋多出现于近中面；C多见于唇面，其次是远中面和近中面；D多见于合面，其次为远中面；E则多发生于合面和近中面。（4）各年龄阶段的乳牙龋病发生部位特点：1-2岁（上颌乳前牙唇面和邻面）3-4岁（乳磨牙合面的窝沟）4-5岁（乳磨牙邻面）（5）左右侧同名牙同时患龋的现象突出低龄儿童龋ECC ：是小于岁的儿童，只要在任何一颗乳牙上出现一个或一个以上的龋失补牙面，即为低龄儿童龋。重度低龄儿童龋S-ECC：3周岁或更小年龄的儿童出现光滑面龋，或患儿口内龋失补牙面dmfs4（3岁）, dmfs5（4岁）, dmfs6（5岁）。奶瓶龋BBTD：在上颌乳切牙唇面，由于长期用奶瓶人工喂养，瓶塞帖附于此处，奶瓶内易产酸发酵的饮料长时间作用于此牙面，而该乳牙处于萌出中或萌出不久，更易受酸而脱矿。喂养龋（nursing caries）：是低龄儿童龋的一种，主要由于不良的喂养习惯所致。不良的喂养习惯包括：含奶瓶入睡、牙齿萌出后喝夜奶、延长母乳或奶瓶喂养时间、过多饮用含糖饮料等。喂养龋在临床上表现为环状龋。环状龋：乳前牙唇面、邻面龋较快发展成围绕牙冠的广泛性的环行龋,呈卷脱状,多见于冠中1/3至颈1/3处。原因(乳牙新生线矿化薄弱，延伸到牙齿表面的颈部釉质表面，形成低矿化区；乳牙牙颈部出生后形成的釉质矿化程度低；乳牙牙颈部食物易滞留及自洁作用差）猖獗龋（rampant caries）：突然发生、涉及牙位广泛，迅速形成龋洞，早期波及牙髓，且常常发生在不好发的牙齿上的龋病。乳牙易患龋的因素（考题）（1）形态解剖特点：乳牙牙颈部明显缩窄，牙冠近颈1/3处隆起，邻牙之间为面的接触，牙列中存在生理间隙，以及合面的点隙窝沟，均易滞留菌斑和食物残渣，成为不洁区（2）组织结构特点：乳牙矿化程度较恒牙低，抗酸力弱，釉质、牙本质薄，易发生龋（3）儿童饮食特点：儿童饮食多“软、粘、甜”，易发酵产酸（4）口腔自洁和清洁作用差：儿童较难自觉维护口腔卫生，家长也往往不够重视。加上儿童的睡眠时间长，唾液分泌少，自洁作用差，有利于细菌繁殖，增加患龋机会。乳牙龋病患病特点（考题）患龋率高、发病早龋发展速度快：乳牙釉质牙本质均较薄，且矿化程度低，髓腔大，髓角高，龋坏极易波及牙髓，很快发展为牙髓病、根尖周病自觉症状不明显，易忽略龋齿多发、龋坏范围广修复性牙本质形成活跃乳牙龋病危害性（考题）（1）局部影响¤偏侧咀嚼面部不对称¤口腔卫生恶化易导致新萌出的恒牙发生龋蚀¤乳牙龋发展成根尖周炎导致继承恒牙结构异常、萌出顺序和位置异常¤损伤口腔粘膜软组织（2）全身影响¤影响儿童营养摄入，从而影响颌面部和全身生长发育¤由龋病转来的慢性根尖周炎可作为病灶牙引起其他组织发生感染：肾炎、风湿性关节炎等¤影响正确发音和心理乳牙龋病的治疗（1）目的：终止龋蚀的发展，保护牙髓的正常活力，避免因龋而引起的并发症；恢复牙体的外形和咀嚼功能，维持牙列的完整性，使乳牙正常替换，利于颌骨的生长发育。（2）方法药物治疗适应证：龋蚀面广泛的浅龋或剥脱状的环状龋，不易制备洞型的乳牙常用药：2%氟化钠溶液，1.23%酸性氟磷酸钠溶液，8%氟化亚锡溶液，75%氟化钠甘油糊剂，10%氨硝酸银溶液，38%氟化氨银溶液，氟保护漆。作用原理：A 氟+羟磷灰石：1）氟化钙，再矿化。 2）氟磷灰石，抗酸力提高。B 氨硝酸银涂布，银离子+蛋白质：蛋白银，有凝固蛋白的作用。C 氟化氨银+羟磷灰石：氟化钙和磷酸银，增加牙齿的抗酸力。另外银离子+蛋白质：蛋白银，有凝固蛋白的作用。氟化氨银的缺点是对软组织有腐蚀作用和使牙齿局部着色变黑。步骤：1）修正外形2）清除牙面、干燥防湿3）涂药：操作时应反复涂擦2-3分钟，每周涂1-2次。涂药后30分钟内不漱口、不进食。修复治疗修复治疗注意事项1）取得家长的认同和患儿的配合2）釉牙本质薄，髓腔大，髓角高，牙本质小管粗大。因此，操作时应注意：a）去腐和备洞避免对牙髓的刺激，防止意外露髓b）对于深龋洞，因接近牙髓，应进行护髓治疗 c）深龋近髓，可疑影响牙髓，应警惕对牙髓的潜在影响，在对患儿家长医嘱时应考虑这一方面d）垫底材料应对牙髓无刺激，并应注意充填体的厚度，保证充填体的强度3） 牙颈部缩窄，磨牙合面颊舌径小，易磨耗。因此，备II类洞，轴髓壁作成倾斜状，避免意外露髓，龈壁亦作成水平状。使用木楔避免悬突4） 乳牙表层釉质为无釉柱层，且有机质含量高，酸蚀时间是恒牙的2倍。5） 修复外形时，应考虑生理间隙的特点，不必勉强恢复邻面接触点。当数个牙的牙冠大面积破坏时，应注意恢复咬合高度。 6） 应选择对牙髓刺激小，易于操作，具有释氟作用的修复材料临床上可以下列各点分辨是否有感染的软化牙本质残留：1）牙本质的硬度：以探针或挖匙探挖，正常的牙本质是软的。2）牙本质的色泽：正常的牙本质为淡黄色，龋蚀的牙本质为黑褐色或褐色，慢性龋的色素沉着尤为明显。3）龋蚀检知液：为1%酸性品红丙二醇，可以使感染的软化牙本质染色。嵌体修复1）适应证：乳磨牙类和类复合洞形。2）优点：恢复患牙的解剖形态恢复理想的牙间接触点修复体不易折裂，保持率高修复后继发龋少。3）缺点：牙体制备时需去除的牙体组织多金属嵌体颜色与牙体不协调修复体与牙体的磨耗度不一金属预成冠修复1）适应证：牙体组织缺损范围广牙颈部龋无法制备龈壁者不能用复合树脂修复的釉质发育不全遗传性牙齿畸形的修复，如牙本质发育缺陷牙髓治疗后面临冠折危险的牙齿冠折牙齿的修复机体龋活跃性强易发生继发龋者不良习惯矫治器的固位体间隙保持器的固位体2）优点：牙体制备所去除的组织较少较容易恢复牙冠解剖外形和功能操作比较简单3）缺点：预成冠与牙颈部的密合需由操作者用冠钳处理，易受人为因素的影响预成冠较薄易磨损当乳牙牙冠高度不足，磨牙牙冠外形呈花蕾状时，如果冠的颈部收缩处理不好，易造成预成冠脱落。4）操作步骤：牙体制备：邻面制备成近远中面相平行，牙颈部不能有肩台；颊舌面一般不制备，除非颊面近颈部1/3处特别隆起，颊舌面与邻面相交线角应制备成圆钝移行状；合面着重切割合面嵴，以去除1mm的牙体表面为佳预成冠选择：一是测量近远中径的大小，二是测量近颈部的周长修整预成冠：颈缘应到达龈下0.5-1mm磨光颈缘、试戴合适：仔细检查合面有无过高、牙颈部是否密合等粘固【年轻恒牙龋病特点】：发病早、耐酸性差易患龋、龋坏进展快，易形成牙髓炎和根尖炎、受乳牙患龋状态的影响、第一恒磨牙常出现潜行性龋乳牙易产生继发龋的原因（考题）（1）乳牙矿化程度偏低，儿童喜食糖类，口腔卫生较差（2）制备洞型时，儿童不合作，感染的软化牙本质未除尽（3）受乳牙解剖形态的限制，在制备洞型时，不易达到预防性扩展、抗力形和固位形应有的要求，无基釉质或填充体折裂，而引起继发龋。（4）乳牙颈部明显收缩，成形片与木楔的使用难以达到理想的要求，影响充填体恢复牙冠的外形或预成冠的周缘难以与牙体密合。（5）龈乳头位置较高，操作时易因唾液、出血而污染，造成充填材料或冠粘结材料不密合。（6）治疗时幼儿不合作或充填后患儿不遵守医嘱，过早咀嚼硬食物影响修复体质量。年轻恒牙龋病治疗的修复特点牙体硬组织硬度比成熟恒牙差，弹性、抗压力等较低，减少釉质裂纹髓腔宽大，髓角高，龋齿多为急性龋，去龋可用慢速球钻或挖匙，避免意外露髓牙本质小管粗大，髓腔又近牙齿表面，牙髓易受外来刺激影响，修复时注意保护牙髓年轻恒牙自洁作用差，进行龋齿充填时，还应该注意与龋患相邻窝沟点隙的防龋处理。萌出过程中远中龈瓣覆盖部分牙面，若龋蚀波及龈瓣下，需推开或切除牙龈，去龋备洞，若龋洞边缘与龈瓣边缘平齐，可以暂时充填，待完全萌出后作永久性修复因为年轻恒牙的修复能力强，其深龋治疗必要时可考虑二次去腐修复。二次去腐修复（gross caries removal therapy）：治疗分两次完成。首次去除腐质时，近髓处的软化牙本质不去除，洞底覆盖氢氧化钙制剂，之后垫底充填；10-12周后再次治疗，去除残留的软化牙本质后做永久性充填。年轻恒牙在混合牙列期存在垂直向和水平向的移动，所以修复治疗以恢复解剖形态为主，不强调邻面接触点的恢复。第八章 儿童牙髓病和根尖周病乳牙牙髓病分类：急性牙髓炎、慢性牙髓炎、牙髓坏死、牙髓钙化、牙内吸收牙内吸收（internal resorption of teeth）：是指正常的牙髓组织肉芽性病，分化出破牙本质细胞，从髓腔内部吸收牙体硬组织，致髓腔壁变薄。乳牙牙髓炎特点1）早期症状不明显，疼痛史的有无不能作为乳牙牙髓炎的绝对诊断标准。一旦出现自发痛，可说明牙髓有广泛的炎症，甚至牙髓坏死，无疼痛史不能说明无牙髓炎的存在。2）由于乳牙的解剖特点，龋源性露髓一定有牙髓感染的存在，且露髓孔的大小与牙髓感染范围不成比例。露髓处出血量较多，颜色暗红，常说明牙髓有感染；如颜色鲜红，且容易止血，说明牙髓多是健康的，或炎症较局限。3）乳牙牙髓炎多为慢性过程，出现急性症状时，常为慢性炎症急性发作。4）X线片上应无病变乳牙根尖周病特点1） 慢性炎症为主：急性根尖周炎多是慢性根尖周炎急性发作引起，可出现较剧烈的自发痛、咀嚼痛和咬合痛。患牙松动并有叩痛。2） 根尖周炎时可存在部分活髓：乳牙根管系统较恒牙复杂，牙髓感染可以很快扩散至根尖周组织，但一部分牙髓仍保持活力3） 易累及根分歧区域：乳磨牙髓底薄，髓底副根管和副孔多，牙髓感染后易通过髓底副根管和副孔侵犯根分歧处的组织。4） 易引起软组织肿胀：儿童牙槽骨疏松、骨皮质薄、血运丰富，因此根尖周感染易扩散到骨膜下，导致牙龈局部肿胀或瘘管形成。此外，由于乳牙根尖牙周膜宽，纤维组织疏松，故脓液也易从龈沟排出。5） X线片检查：可见根尖部和根分歧部牙槽骨破坏的透射影像，此为慢性根尖周炎或慢性根尖周炎急性发作的影像。急性根尖周炎时X线片根尖部无明显改变或仅有牙周间隙增宽现象。6） 牙槽骨骨质疏松，代谢活跃，对治疗反应较好。乳牙急性根尖周炎的应急处理（考题）建立髓腔引流：开放髓腔，使炎性渗出物或脓液通过根管引流。切开排脓：已形成粘膜下脓肿的还需在口腔内的肿胀部位做局部切开排脓，而肿胀严重者，则需用碘仿纱条进行引流。抗菌药物的全身治疗：加速炎症的消退。乳牙牙髓病和根尖周病的治疗目的：去除感染和慢性炎症，消除疼痛；延长患牙保存时间；防止对继承恒牙产生病理性影响。乳牙牙髓治疗方法盖髓术、活髓切断术、根管治疗术、干髓术直接盖髓术(direct pulp capping)：是一种用药物覆盖于牙髓暴露处，以保护牙髓、保存牙髓活力的方法。直接盖髓术在乳牙中的应用十分有限，一般不推荐用于乳牙。除非是机械性露髓，露髓孔直径小于1mm。间接牙髓治疗(indirect pulp therapy)：是指在治疗深龋近髓患牙时，为避免露髓，有意识地保留洞底近髓的部分龋坏牙本质，用氢氧化钙等生物相容性材料覆盖龋坏牙本质，以抑制龋病进展，促进被保留的龋坏牙本质再矿化及下方修复性牙本质的形成，保存牙髓活力。活髓切断术（pulpotomy）：是在局麻下去除冠方牙髓组织，用活髓保存剂覆盖牙髓创面以保存根部正常牙髓组织的方法。（注意：乳牙牙根吸收超过根长1/2，不宜作牙髓切断术）【适应证】：乳牙深龋露髓或外伤露髓，不能进行直接盖髓者 乳牙部分冠髓牙髓炎【药物】：1：5甲醛甲酚FC（放置牙髓断面上1min，与牙髓断面接触区会产生凝固性坏死，以固定表面组织）、2%-4%戊二醛（放置牙髓断面上1min）、15.5%硫酸亚铁（放置牙髓断面上10-15秒）、MTA、氢氧化钙制剂。（注意：甲醛甲酚、戊二醛等具有组织固定作用，且有渗透性，禁止应用于年轻恒牙）乳牙根管治疗术：是指通过根管预