ICU血气分析.ppt

动脉血气分析的作用动脉血气分析的作用判断呼吸功能最客观的指标 型呼吸衰竭 PaCO2正常或下降，PaO250mmHg，PaO260mmHg 氧合指数= PaO2/FiO2 300mmHg提示呼吸衰竭 （FiO2 =0.21+0.04氧流量）判断酸碱失衡co2o2co2co2O2+Hb HbO2o2o2o2co2co2Hb+支气管支气管HbcO外呼吸 内呼吸气道气道肺泡肺泡血管血管细胞细胞呼吸过程示意图基本概念基本概念酸酸: :凡能释放出H+的物质(H+的供体)碱碱: :能接受H+的物质(H+的受体)体内酸的产生体内酸的产生:摄入和代谢产生体内碱的产生体内碱的产生:食物在体内代谢后产生体液酸性物质来源体液酸性物质来源 食物、饮料、药物食物、饮料、药物 三大营养物质中间产物三大营养物质中间产物 成人每天进食混合膳食，约生成成人每天进食混合膳食，约生成4060mmol固定固定酸酸 三大营养物质完全氧化三大营养物质完全氧化 = CO2 + H2O 中性酸物质 酸性物质酸性物质挥发性酸H2CO3 固定酸（硫酸、乳酸、丙酮酸等） 碱性物质碱性物质体液中碱性物质来源体液中碱性物质来源 柠檬酸盐、苹果酸、乳酸盐等 食物、药物在体内代谢后产生食物、药物在体内代谢后产生 正常膳食情况下，体内产生的酸比碱多。正常膳食情况下，体内产生的酸比碱多。 一定范围内这些酸或碱进入血液后不会引起血液的一定范围内这些酸或碱进入血液后不会引起血液的显著变化，在于有一系列的调节机理，包括缓冲、显著变化，在于有一系列的调节机理，包括缓冲、肺和肾的调节。肺和肾的调节。酸碱平衡调节机制体内酸碱的绝对量时时刻刻都在变动，人体体内酸碱的绝对量时时刻刻都在变动，人体通过通过化学缓冲、肺代偿、肾代偿、离子交换化学缓冲、肺代偿、肾代偿、离子交换四种四种基本形式，将基本形式，将PHPH值维持在一个狭窄的生理范围内值维持在一个狭窄的生理范围内1)1)血液缓冲系统血液缓冲系统 重碳酸盐缓冲系统（重碳酸盐缓冲系统（50%50%） 磷酸盐缓冲系统磷酸盐缓冲系统(5%)(5%) 血浆蛋白缓冲系统血浆蛋白缓冲系统(7%)(7%) 血红蛋白缓冲系统血红蛋白缓冲系统(35%)(35%)2)2)肾脏的调节肾脏的调节 泌酸、泌酸、NaNa+ +-H-H+ +交换、交换、 泌氨、泌氨、H H2 2COCO3 3- -再吸收再吸收酸碱平衡调节机制：缓冲系统3 3）离子交换：）离子交换： H H+ +KK+ +交换交换 HCO HCO3 3- -ClCl- -交换（氯移动）交换（氯移动）4 4）肺的调节：）肺的调节： 通过通过PaCOPaCO2 2和和PaOPaO2 2的变化，作用于中枢及的变化，作用于中枢及 周围的化学感受器，以调节通气量增加或周围的化学感受器，以调节通气量增加或 减少减少COCO2 2的排出。的排出。酸碱平衡调节机制：缓冲系统COCO2 2是代谢的最终产物，是酸的主要来源，由肺是代谢的最终产物，是酸的主要来源，由肺脏排出。机体通过调节脏排出。机体通过调节COCO2 2的排出量，从而维持的排出量，从而维持酸碱平衡此作用机制也有限。酸碱平衡此作用机制也有限。酸碱平衡调节机制：肺代谢体内的固定酸及碱性物质必须经肾脏排出。体内的固定酸及碱性物质必须经肾脏排出。主要有以下四种形式主要有以下四种形式： NaHCO3的再吸收的再吸收 肾小管内缓冲盐的酸化肾小管内缓冲盐的酸化 氨的分泌与铵盐的生成氨的分泌与铵盐的生成 钾的排泄与钾的排泄与K K+ +-Na-Na+ +交换交换酸碱平衡调节机制：肾代偿2Na+1H+3K+3K+2Na+1H+血液中H+升高时血液中H+降低时酸碱平衡调节机制：离子交换血气分析的适应证 危重病人需严密观察和纠正氧合及酸碱状态者；危重病人需严密观察和纠正氧合及酸碱状态者； 使用人工呼吸机的病人，根据血气分析指导呼使用人工呼吸机的病人，根据血气分析指导呼 吸机参数的调整以及决定呼吸机的撤离；吸机参数的调整以及决定呼吸机的撤离； 心搏骤停的病人；心搏骤停的病人； 重危病人术前呼吸功能的估计；重危病人术前呼吸功能的估计； 心内直视手术及其他大手术围手术期。心内直视手术及其他大手术围手术期。动脉血气分析常用指标及正常值血气指标血气指标血气正常值血气正常值PHPH7.357.457.357.45PCOPCO2 23545mmHg3545mmHgPOPO2 280100mmH80100mmHHCOHCO3 3- -2227mmol/L2227mmol/LBEBE-3+3-3+3SaoSao2 295100%95100% PH 反映液体总酸度的指标，受呼吸和代谢因素共反映液体总酸度的指标，受呼吸和代谢因素共同影响，是观察代偿或失代偿酸碱中毒的重要同影响，是观察代偿或失代偿酸碱中毒的重要指标指标 PH7.45 为失代偿碱中毒为失代偿碱中毒/ /碱血症碱血症 PCO2 溶解在血浆中的溶解在血浆中的COCO2 2所产生的压力，反映所产生的压力，反映 通气状态的重要指标通气状态的重要指标 高碳酸血症：高碳酸血症： 轻度轻度5050 mmHg 中度中度70 mmHg 重度重度9090 mmHg PaCO2正常值为3545mmHg PaCO245mmHg 通气不足 PO2 血浆中物理溶解的血浆中物理溶解的O2分子所产生的压力。是反映分子所产生的压力。是反映机体氧供情况的重要指标。它随年领增长而下降机体氧供情况的重要指标。它随年领增长而下降9060mmHg轻度缺氧轻度缺氧6040mmHg中度缺氧中度缺氧4020mmHg重度缺氧重度缺氧90mmHg 为低氧血症为低氧血症60mmHg 呼吸衰竭呼吸衰竭20mmHg 生命难以维持生命难以维持各年龄组各年龄组PaO2正常值正常值年龄（岁） 均数(mmHg) 全距(mmHg) 2029 94 84104 3039 91 80100 4049 88 7896 5059 84 7494 6069 81 7190氧氧组织组织PaOPaO2 2高低高低低氧血症低氧血症轻度：轻度：8060 mmHg 中度：中度：6040 mmHg 重度：重度：40 mmHg当当PaO2 20 mmHg，组织失去从血液中摄取组织失去从血液中摄取O2的的能力。能力。PaO2下降的原因下降的原因 FiO2过低 肺泡通气量不足 肺泡-动脉氧分压差(A-aDO2)增大血氧饱和度（血氧饱和度（SaO2）血红蛋白被氧饱和的程度血红蛋白被氧饱和的程度血氧饱和度血氧饱和度= =血红蛋白氧含量血红蛋白氧含量血红蛋白氧容量血红蛋白氧容量血氧饱和度与血氧饱和度与HbHb和和O O2 2的结合能力有关的结合能力有关 与与HbHb多少无关多少无关SaO2的正常值为的正常值为92%98%根据根据SaOSaO2 2的高低可以将低氧血症分为的高低可以将低氧血症分为 轻度：92%89% 中度：88%85% 重度：SB呼酸 ABSB呼碱标准碳酸氢盐与实际碳酸氢盐标准碳酸氢盐与实际碳酸氢盐剩余碱剩余碱（BE）在标准状态下，即血温在标准状态下，即血温37、 PCO240mmHg和和Hb完全氧合的条件下，将完全氧合的条件下，将1L的血浆或全血滴定至的血浆或全血滴定至pH7.4时所用的酸或碱的量。是反映代谢性酸碱紊时所用的酸或碱的量。是反映代谢性酸碱紊乱的指标之一乱的指标之一碱过剩碱过剩 (+BE)碱缺失碱缺失(-BE)临床上，代酸时临床上，代酸时BEBE负值增加，代碱时负值增加，代碱时BEBE正值增加正值增加阴离子间隙 是指血清中所测阳离子和所测阴离子总数之差。是指血清中所测阳离子和所测阴离子总数之差。 AG(Na+K+)(HCO3-Cl-) 由于血清中由于血清中 K K+ + 较低，且变化较小，对较低，且变化较小，对ACAC影响不大，影响不大，故上式可简化为故上式可简化为：AGNa+(HCO3-Cl-)，AG正正常值是常值是816mmol/L根据根据AGAG是否升高，可将代酸分为是否升高，可将代酸分为高高AGAG（正常血正常血ClCl- -）性代酸性代酸正常正常AGAG（高血高血ClCl- -）性代酸性代酸高高AGAG代酸时，代酸时，AGAGHCOHCO3 3- -阴离子间隙阴离子隙的异常阴离子隙的异常AGAG升高升高 代酸是代酸是AGAG升高最常见、最重要的因素升高最常见、最重要的因素1 1、代谢性酸中毒：、代谢性酸中毒： （1 1）乳酸酸中毒）乳酸酸中毒 （2 2）酮症酸中毒）酮症酸中毒 （3 3）尿毒症）尿毒症 （4 4）水杨酸盐中毒）水杨酸盐中毒2 2、脱水、脱水3 3、用含有、用含有“未测定阴离子未测定阴离子”的钠盐治疗的钠盐治疗4 4、某些抗生素治疗、某些抗生素治疗5 5、碱中毒、碱中毒6 6、实验室误差、实验室误差7 7、低押、低钙、低镁血症、低押、低钙、低镁血症 AGAG降低：降低：AGAG降低的原因降低的原因 1 1、未测定阴离子浓度降低、未测定阴离子浓度降低 (1) (1)细胞外液稀释细胞外液稀释 (2) (2)低蛋白血症低蛋白血症 2 2、未测定阳离子浓度增加、未测定阳离子浓度增加 (1) (1)高高K K+ +、高高CaCa+、高高MgMg+血症血症 (2) (2)锂中毒锂中毒 (3) (3)多发性骨髓瘤多发性骨髓瘤 3 3、实验室误差、实验室误差 (1) (1)方法上低估了血钠方法上低估了血钠 (2) (2)方法上高估了血氯方法上高估了血氯 阴离子隙的异常阴离子隙的异常阴离子间隙的意义阴离子间隙的意义AGAG升高实际上是代酸的同义词。升高实际上是代酸的同义词。AGAG的价值在于发现特殊情况下的代酸。的价值在于发现特殊情况下的代酸。AGAG增大可能是某些混合性代酸和代碱患者增大可能是某些混合性代酸和代碱患者酸中毒的唯一证据。酸中毒的唯一证据。肺泡动脉氧分压差肺泡动脉氧分压差（AaDO2）儿童：5mmHg青年：8mmHgAaDO22.5(0.21年龄）如60岁的AaDO22.512.6=15.1 mmHg AaDOAaDO2 2是判断肺换气功能正常与否的一个依据是判断肺换气功能正常与否的一个依据当肺部有淤血、水肿和肺功能减退时，其当肺部有淤血、水肿和肺功能减退时，其AaDOAaDO2 2显著增大显著增大血气代偿规律血气代偿规律HCO3- 、PaCO2任何一个变量的原发变化均可任何一个变量的原发变化均可 引起另一个变量的同向代偿性变化，即原发引起另一个变量的同向代偿性变化，即原发HCO3- 升高，必有升高，必有PaCOPaCO2 2升高；原发升高；原发HCO3- 下降，下降， 必有必有PaCO2下降。反之亦相同下降。反之亦相同原发失衡变化必大于代偿变化原发失衡变化必大于代偿变化血气分析的三个结论血气分析的三个结论（1）原发失衡决定了原发失衡决定了pH值是偏碱抑或偏酸值是偏碱抑或偏酸（2）HCO3- 和和PaCO2呈相反变化，必有混合性酸碱呈相反变化，必有混合性酸碱 失衡存在。失衡存在。 PaCO2升高同时伴有升高同时伴有HCO3- 下降，下降， 肯定为呼酸合并代酸；肯定为呼酸合并代酸；PaCO2下降同时伴有下降同时伴有HCO3- 升高，肯定为呼碱合并代碱升高，肯定为呼碱合并代碱（3）HCO3- 和和PaCO2明显异常同时伴明显异常同时伴pH正常，应考虑正常，应考虑 有混合性酸碱失衡存在有混合性酸碱失衡存在 1 1、详细了解病史、详细了解病史, ,体征。体征。 2 2、核实结果是否有误差，利用、核实结果是否有误差，利用 H+= 24PCO2/HCO3-判断结果准确与否判断结果准确与否 3 3、分清原发和继发（代偿）改变、分清原发和继发（代偿）改变 4 4、分清单纯性和混合性酸碱失衡、分清单纯性和混合性酸碱失衡 PCO2升高同时伴HCO3-下降，肯定为呼酸 合并代酸。 酸碱失衡的判断方法酸碱失衡的判断方法 PCO2下降同时伴HCO3-升高，肯定为呼碱合并代碱。 PCO2和HCO3-明显异常，同时伴有PH值正常应考虑有混合性酸碱失衡的可能，进一步确诊可用酸碱图表和单纯性酸碱失衡预计代偿公式。 5 5、结合病史、血气分析及其它资料综合判断、结合病史、血气分析及其它资料综合判断酸碱失衡的判断方法酸碱失衡的判断方法血气分析方法血气分析方法1 1、根据、根据pH决定有无酸血症或碱血症。决定有无酸血症或碱血症。2 2、注意、注意BE与与PaCO2变量关系变量关系当BE与PaCO2呈反向变量时复合性酸碱失衡。 BE 、PaCO2 代酸合并呼酸；BE 、PaCO2 代碱合并呼碱 血气分析诊断标准血气分析诊断标准酸血症：酸血症：pH7.45代酸：代酸：BE-3 mmol/L或或SB3 mmol/L或或SB27mmol/L呼酸：呼酸：PaCO245mmHg呼碱：呼碱：PaCO245mmHg 呼酸呼酸 HCO3-32mmol/L 27mmol/L 代碱代碱 但是但是 PH 7.357.40 偏酸偏酸结论：呼酸结论：呼酸病因病因 pH PaCO2 PaO2 HCO3- BE慢性呼衰慢性呼衰 7.35 74.1 36.1 40.5 10.7慢性呼衰慢性呼衰 7.28 70.9 35.7 33.0 4.6 酸碱紊乱时代偿预计值公式：酸碱紊乱时代偿预计值公式：HCO3-=PaCO20.355.58 (慢性呼衰慢性呼衰)HCO3-=PaCO20.2 (急性呼衰急性呼衰)例例2 2处理原则处理原则通畅气道，解除通畅气道，解除CO2CO2潴留潴留补原则补原则：pH7.2时，可补时，可补 5%SB4060ml，后根据血气而定后根据血气而定酸血症对机体的危害：酸血症对机体的危害：（1 1）心肌收缩力下降）心肌收缩力下降（2 2）心肌室颤阈下降）心肌室颤阈下降（3 3）外周血管对心血管活性药物敏感性下降）外周血管对心血管活性药物敏感性下降（4 4）支气管解痉药物的敏感性下降）支气管解痉药物的敏感性下降（5 5）注意高钾对心脏的损害）注意高钾对心脏的损害呼吸性碱中毒呼吸性碱中毒病因：中枢神经疾患；肝昏迷、高热、哮喘、病因：中枢神经疾患；肝昏迷、高热、哮喘、 肺炎、肺纤维化、甲亢、机械通气不当肺炎、肺纤维化、甲亢、机械通气不当血气特点：血气特点： pH无变化或无变化或 、PaCO2、BE或无变化或无变化临床常见单纯性酸碱失衡例例3：PH 7.42 PaCO2 29mmHg HCO3-19mmol/L分析：分析：PaCO2 29mmHg 35mmHg 呼碱呼碱 HCO3-19mmol/L 7.40 偏碱偏碱结论：呼碱结论：呼碱病因病因 pH PaCO2 PaO2 HCO3- BE哮喘哮喘 7.54 18.0 124.4 15.7 -4.4 酸碱紊乱时代偿预计值公式：酸碱紊乱时代偿预计值公式：HCO3-=PaCO20.22 (急性呼碱急性呼碱)HCO3-=PaCO20.5 2 (慢性呼碱慢性呼碱)例例4 4临床注意点临床注意点呼碱不需特殊处理呼碱不需特殊处理伴有伴有HCOHCO3 3- -下降，不适当的补碱可造成医源性代碱下降，不适当的补碱可造成医源性代碱代谢性酸中毒代谢性酸中毒病因：糖尿病酮症、肾衰、胆瘘、肠瘘等病因：糖尿病酮症、肾衰、胆瘘、肠瘘等血气特点：血气特点：pH 、PaCO2、 HCO3- 临床常见单纯性酸碱失衡代谢性碱中毒代谢性碱中毒病因：利尿剂、碱性药物和激素的应用，病因：利尿剂、碱性药物和激素的应用， 胃液丧失，呼衰治疗不当等胃液丧失，呼衰治疗不当等血气特点：血气特点： pH 、PaCO2 、 HCO3- 临床常见单纯性酸碱失衡例例5：PH 7.32 PaCO2 30mmHg 分析：分析：PaCO2 30mmHg 35mmHg 呼碱呼碱 HCO3-15mmol/L 45mmHg 呼酸呼酸 HCO3-32mmol/L 27mmol/L 代碱代碱 但是但是 PH 7.457.40 偏碱偏碱结论：代碱结论：代碱病因病因 pH PaCO2 PaO2 HCO3- BE尿毒症尿毒症 7.142 13.0 119.0 4.2 -23.5呼衰治疗后呼衰治疗后 7.503 42.3 52.2 33.3 9.1 K+2.1 Cl- 76酸碱紊乱时代偿预计值公式：（毛宝龄）酸碱紊乱时代偿预计值公式：（毛宝龄）PaCO2=(1.5 HCO3-)+82 (代酸代酸)PaCO2=(0.9 HCO3-)+92 (代碱代碱)例例7 7临床常见的混合性酸碱失衡 PCO2升高同时伴升高同时伴HCO3-下降，肯定为呼下降，肯定为呼酸合并代酸酸合并代酸 PCO2下降同时伴下降同时伴HCO3-升高，肯定为呼升高，肯定为呼碱合并代碱碱合并代碱例例8 8：PH7.22 PaCO2 50mmHg HCO3- 20mmol/L分析：分析：PaCO250mmHg 40mmHg HCO3- 22mmol/L 结论：呼酸合并代酸结论：呼酸合并代酸例例9 9：PH 7.57 PaCO2 32mmHg HCO3- 30mmol/L分析：分析：PaCO2 32mmHg 27mmol/L 结论：呼碱合并代碱结论：呼碱合并代碱临床注意要点临床注意要点严重碱中毒当严重碱中毒当pH 7.65时时，病死率，病死率85%85%以上以上补碱原则：补碱原则： 混合性酸碱紊乱不需处理，纠正原发病。混合性酸碱紊乱不需处理，纠正原发病。 对混合性酸碱紊乱代碱的处理以预防为主，对混合性酸碱紊乱代碱的处理以预防为主， 慎用碱性药物、排钾利尿剂、激素，注意补钾。慎用碱性药物、排钾利尿剂、激素，注意补钾。 可适当使用精氨酸和醋氮酰胺。可适当使用精氨酸和醋氮酰胺。56 结束语结束语