最新危重病人营养支持的合理性和有效性ppt课件.ppt

进入夏天，少不了一个热字当头，电扇空调陆续登场，每逢此时，总会进入夏天，少不了一个热字当头，电扇空调陆续登场，每逢此时，总会想起那一把蒲扇。蒲扇，是记忆中的农村，夏季经常用的一件物品。记想起那一把蒲扇。蒲扇，是记忆中的农村，夏季经常用的一件物品。记忆中的故乡，每逢进入夏天，集市上最常见的便是蒲扇、凉席，不论男女老忆中的故乡，每逢进入夏天，集市上最常见的便是蒲扇、凉席，不论男女老少，个个手持一把，忽闪忽闪个不停，嘴里叨叨着少，个个手持一把，忽闪忽闪个不停，嘴里叨叨着“怎么这么热怎么这么热”，于是三，于是三五成群，聚在大树下，或站着，或随即坐在石头上，手持那把扇子，边唠嗑五成群，聚在大树下，或站着，或随即坐在石头上，手持那把扇子，边唠嗑边乘凉。孩子们却在周围跑跑跳跳，热得满头大汗，不时听到边乘凉。孩子们却在周围跑跑跳跳，热得满头大汗，不时听到“强子，别跑强子，别跑了，快来我给你扇扇了，快来我给你扇扇”。孩子们才不听这一套，跑个没完，直到累气喘吁吁，。孩子们才不听这一套，跑个没完，直到累气喘吁吁，这才一跑一踮地围过了，这时母亲总是，好似生气的样子，边扇边训，这才一跑一踮地围过了，这时母亲总是，好似生气的样子，边扇边训，“你你看热的，跑什么？看热的，跑什么？”此时这把蒲扇，是那么凉快，那么的温馨幸福，有母亲此时这把蒲扇，是那么凉快，那么的温馨幸福，有母亲的味道！蒲扇是中国传统工艺品，在我国已有三千年多年的历史。取材的味道！蒲扇是中国传统工艺品，在我国已有三千年多年的历史。取材于棕榈树，制作简单，方便携带，且蒲扇的表面光滑，因而，古人常会在上于棕榈树，制作简单，方便携带，且蒲扇的表面光滑，因而，古人常会在上面作画。古有棕扇、葵扇、蒲扇、蕉扇诸名，实即今日的蒲扇，江浙称之为面作画。古有棕扇、葵扇、蒲扇、蕉扇诸名，实即今日的蒲扇，江浙称之为芭蕉扇。六七十年代，人们最常用的就是这种，似圆非圆，轻巧又便宜的蒲芭蕉扇。六七十年代，人们最常用的就是这种，似圆非圆，轻巧又便宜的蒲扇。蒲扇流传至今，我的记忆中，它跨越了半个世纪，也走过了我们的扇。蒲扇流传至今，我的记忆中，它跨越了半个世纪，也走过了我们的半个人生的轨迹，携带着特有的念想，一年年，一天天，流向长长的时间隧半个人生的轨迹，携带着特有的念想，一年年，一天天，流向长长的时间隧道，袅道，袅营养支持途径的选择，可以分为四个阶段20世纪70年代：当病人需要营养支持时，首选静脉营养20世纪80年代：当病人需要营养支持时，首选 周围静脉营养20世纪90年代：当肠道有功能且能安全使用时，首选它如今：应用全营养支持，首选EN，必要时PN+EN3.危重病人营养支持原则 复苏早期：血流动力学尚未稳定或存在严重的代谢性酸中毒阶段，均不是开始营养支持的安全时机。关于许多指南中常提及的营养支持应在营养支持应在 “ “血流动血流动力学稳定后开始力学稳定后开始”的概念，2009 指南似乎比其它阐述更为明确视“单独使用大剂量儿茶酚胺或联合使用大量液体或血液制品复苏，以维持细胞灌注的状态”为不稳定和不易开始任何形式的营养治疗的状态。4.营养支持途径与选择原则肠外营养支持（PN）： 通过外周或中心静脉途径肠内营养支持（EN）： 通过喂养管经胃肠道途径，且逐渐由PN向EN转换。5.危重病人能量补充原则 不同疾病状态、时期以及不同个体，其能量需求亦是不同的“允许性”低热卡(2025Kcal/Kgd) 应激早期，合并有全身炎症反应的急性重症病人，“目标喂养”(3035Kcal/Kgd) 对于病程较长、合并感染和创伤的重症病人，病情稳定后的能量补充需要适当的增加，二.肠外营养支持Parenteral Nutrition1.应用指征不能耐受肠内营养和有肠内营养禁忌；部分肠内与部分肠外营养相结合 （适应症）早期复苏阶段、血流动力学尚未稳定或存在严重水电解质与酸碱失衡；严重肝功能衰竭，肝性脑病；急性肾功能衰竭存在严重氮质血症；严重高血糖尚未控制？不宜给予 “PN应当限定在5-7天后，甚至不能耐受少量EN的病人”肠外营养开始的时机？（重症医学2011年的大事之一）2.PN补充的七大营养素及其应用【碳水化合物】 是非蛋白质热量的主要部分，每天需要量100g,一般占非蛋白质热卡的5060【脂肪乳剂】 脂肪可供给较高的非蛋白质热量，可占非蛋白质热量的4050，11.5gkgd。长链脂肪乳剂（LCT）和中长链混合脂肪乳剂（MCT/LCT）(目前临床上常选择)传统脂肪乳剂不饱和脂肪酸含量少的脂肪乳剂含特定脂肪酸比例的脂肪乳剂SMOFLCT（10%，20%,30%）MCT/LCT(10%,20%)结构脂肪乳（20%）尤文（w-3脂肪乳）大豆油30%，MCT30%，橄榄油25%，鱼油15%第一代第二代第三代第四代【氨基酸/蛋白质】 以氨基酸液作为肠外营养蛋白质补充的来源，含有各种必需氨基酸（EAA）及非必需氨基酸。蛋白质（氨基酸）的需要量供给至少1.21.5 g/kgday。PS：全身严重感染病人，尽管给予充分的营养支持，仍然不能阻止大量的、持续性的蛋白质丢失(在前10天，2/3丢失的蛋白来自于骨骼肌，以后则更多的来自于内脏蛋白)。氨基酸制剂主要成分名称剂量（ml）氨基酸量浓度支链氨基酸25010.65g4.26%复方氨基酸（14AA）25021.2g8.48%复方氨基酸（18AA）25017.5g7%复方氨基酸（20AA）50050g10%【水、电解质的补充】主要包括钾、钠、氯、钙、镁、磷【维生素（脂溶性和水溶性）与微量元素】 重症病人血清抗氧化剂含量降低，肠外和肠内营养时可添加VitC、VitE和-胡萝卜素等抗氧化物质。3.肠外营养支持途径与选择原则经中心静脉：经外周静脉营养：低渗透压（成人1200，儿童900）常见液体渗透压1%GS505%GS25010%GS50012.5%GS63150%GS250010%中链脂肪乳129-31520%中链脂肪乳258-31530%中链脂肪乳310尤文278-3401%氨基酸1005%氨基酸5008.5%氨基酸85010%氨基酸87511.4%氨基酸114020%力太921液体渗透压10%氯化钾26660.9%氯化钠30810%氯化钠3400多种微量元素190025%硫酸镁4166甘油磷酸钠2760安达美17174.TNA液的配置与输入方法TNA液的含义：首先将每日需要的葡萄糖、氨基酸与脂肪乳混合在一起，并称之为“三合一”。以后将其他的营养成分，按步骤再添加进去，置于一容量为3升的一次性无菌的高分子材料的营养袋中，将其称为全营养混合液（total nutrient admixture,TNA）配置混合顺序：应注意正确的混合配置顺序营养液的输注方法：如果在室温下保存，营养液在混合后24小时内使用，如果在冷藏的条件下储存，在恢复室温后24小时内必须使用。 5.肠外营养的相关并发症1.与导管相关的并发症：气胸、血胸，空气栓塞，导管相关性感染2.代谢性并发症：创伤性糖尿病，补充必须脂肪酸，血氨失衡3.血管方面：静脉炎、静脉闭塞三.肠内营养支持Enteral Nutrition机械屏障生物屏障免疫屏障化学屏障维持肠黏膜细胞的正常结构维持肠黏膜细胞的正常结构维持肠道固有菌丛的正常生长 肠道细胞正常分泌肠道细胞正常分泌IgAIgA肠内营养张崇广,中国现代医学杂志2003;13(12):46-47.刺刺激激胃胃酸酸及及蛋蛋白白酶酶分分泌泌l有效的循环、氧供，保证肠道的血液灌注l供给肠内营养，维护肠粘膜细胞的增殖l组织特需的营养Glnl促进细胞生长（生长因子、鱼油）l激活肠道免疫系统l降低肠道细菌的过度增长l促进肠蠕动Ifthegutworks,useit!lIfenteralnutritioncanbeusedeffectively,thecriticallyillpatientcanbesaved.早期肠内营养：“进入ICU 24-48h内”，并且血液动力学稳定、无肠内营养禁忌症的情况下开始肠道喂养 危重病人即使不能耐受大量灌注，只能由静脉供养，也宜作小量（如10ml/h）肠道持续滴入PS：2008年大陆营养调查的结果也发现，大家对早期尝试EN有较好共识，但对于目标喂养量和管理还存在问题，这一点应引起注意并改进在ICU病人群体中，肠鸣音存在与否，是否有排气排便不作为启动EN的条件。对于有EN适应症的重症患者，尝试肠道喂养和不断评价耐受性更有实际意义。早期喂养确有促进肠动力和提高耐受性的作用。友情提示：指出至少达到50%-65%的目标量才可发挥其在肠功能维护和改善预后方面的效果，（特别是应用营养免疫型肠内营养制剂）营养补充量应该随着应激状态稳定而增加，以避免长期摄入不足对代谢、营养以及康复能力的影响 如EN，不论是肠鸣音、胃残余量（GRV）、消化道症状甚至胃排空判断，均应结合这个病人的具体情况和反应，或者说耐受性。有些病人150-200就显示出明显的不耐受（如重度颅脑损伤、SAP），而有些外科术后病人却能允许较高的GRV（500ml），因此总是要考虑具体的病情特点。“动态评估”（在重症患者处理中应该掌握的原则）2.EN途径选择与营养管放置3.EN的管理与肠道喂养安全性评估对肠内营养耐受不良（GRV200ml、呕吐）的病人，可用促胃肠动力药物；（耐受度）EN开始，营养液浓度应由稀到浓；（浓度）使用动力泵控制速度，输注速度逐渐递增；（速度）在喂养管末端夹加温器。（温度）肠内营养制剂多元平衡配方：适口，首先口服补充剂，含100%每日推荐许可量要求的基质、维生素和矿质。“整蛋白制剂”改良制品：待消化即“要素性”营养物构成，几乎稍作消化，即可完全吸收；短肽，高渗性，不适口，价位高。“预消化制剂”治疗性食谱：高脂低糖的食谱适用呼吸功能不全。“疾病特异性制剂”调节性增补剂：由一种或多种营养素构成，做固定食谱的补充，如糖类，脂肪，蛋白，矿质营养制剂营养制剂瑞氏五兄弟当病人能够耐受EN并接近目标量时，无需肠外途径添加营养补充 (A) ；如果EN未能达到总热卡25-30 kcal /kg BW/day的目标，应添加PN（C）。 关于PN向EN转换的推荐：“EN达到60%目标量时可停止PN”，（此点ESPEN与澳新学会指南一致，而加拿大与ADA指南没有对此推荐） 友情提示：“喂养协议”入ICU即放置OG立即予以20ml/L启动管饲每6h监测潴留情况12h后速度增加到40ml/L24h后速度增加到60ml/L3-4d后增加到70-80ml/L如果潴留超过400ml或出现了恶心、呕吐、腹胀：促进胃排空促胃动力药降之以前喂养速度一半放置小肠喂养管抬高床头肠功能障碍的处理：营养代谢治疗维护肠道屏障功能治疗消化道解剖功能重建l 3R原则:-合适的病人-合适的配方-合适的管路营养代谢治疗l五个度原则:-角度-温度-浓度-速度-耐受度维护肠道屏障功能治疗胃肠道动力药物针灸、足三里穴位注射灌肠通便、扩肛导泻四.不同危重症的代谢特点与营养支持原则 病人特点： Sepsis病人处于高代谢状态，且代谢途径异常； 对外源性营养底物利用率低，主要靠分解自身组织获取能量，其中对蛋白的消耗增幅最大， 在短期内导致蛋白-能量营养不良【Sepsis和MODS病人的营养支持】营养支持原则：非蛋白质热量与蛋白质的补充应参照重症病人营养支持的原则以应激性高血糖为突出的代谢紊乱及器官功能障碍，常常限制营养素的补充目前尚无充分依据推荐常规给予高支链氨基酸配方；补充外源性谷氨酰胺可以改善sepsis病人免疫细胞（单核细胞、巨噬细胞、多形核细胞）功能严重Sepsis病人，应避免应用富含精氨酸的免疫营养制剂中链脂肪乳剂不需要肉毒碱参与可直接进入线粒体氧化代谢，对肝功能及免疫功能影响小，因此，肝功能不全病人宜选用中/长链脂肪乳剂。肝功能不全合并大量腹水时，需限制钠盐摄入及提高摄入热卡的密度以减少机体水分储留。需特别注意补充脂溶性维生素及微量元素。【肝功能不全病人的营养支持】PS：营养底物对胰腺外分泌的刺激作用(SAP早期应用肠内营养的主要顾虑)结果表明营养底物对胰腺外分泌的刺激作用主要取决于摄食部位(经胃或十二指肠的营养有较大的胰腺外分泌反应)，且SAP早期经空肠喂养并不明显刺激胰腺外分泌，鼻空肠管或空肠造口是安全有效的EN途径，要求将空肠营养管置于屈氏韧带以远30-60cm处。给予氨基酸和短肽为氮源、低甘油三酯的预消化制剂较为适宜，胰酶不足时可添加外源性胰酶制剂。【SAP病人的营养支持】COPD病人的代谢率增高。慢性阻塞性肺疾病合并呼衰病人应尽早给予营养支持，并首选EN；慢性阻塞性肺疾病病人营养支持中，应适当降低非蛋白热卡中碳水化合物的比例【COPD病人的营养支持支持】尽早实施营养支持可降低上机时间，缩短住ICU时间，如病人肠道功能允许，应早期给予EN。并采取充分的措施避免返流和误吸，因为误吸本身就可导致ARDS的发生。应避免过度喂养，特别是碳水化合物补充过多将导致的二氧化碳的产生过多，增加呼吸商，加重病人的呼吸负荷【ARDS病人的代谢支持】五.营养支持的相关问题1.特殊营养素的药理作用【谷氨酰胺】（Gln）是快速生长细胞(肠粘膜细胞、淋巴细胞、肾小管细胞等)的能量底物，对蛋白质合成及机体免疫功起调节与促进作用。 临床上常用甘氨酰-谷氨酰胺（Gly-Gln），或丙氨酰-谷胺酰胺（Ala-Gln）二肽进行补充PSPS：接受肠外营养的重症病人应早期补充药理剂量的谷氨酰胺（A级）【精氨酸】【鱼油】氨基酸注射液名称含氮量渗透压特点支链氨基酸（3AA）3.6g/L亮氨酸、异亮氨酸、吉氨酸10%氨基酸注射液（20AA）15.3g/L87520种左旋结构氨基酸力太3.78g/L921丙氨酰-谷胺酰胺力太：丙氨酰-谷胺酰胺（华瑞制药）；口服的Gln颗粒（新麦林）谷安光：15种氨基酸和二种二肽（甘氨酰-谷氨酰胺，甘氨酸-络氨酸）（费森尤斯）临终状态下的营养支持：临终状态下的营养支持：对于治疗无望或临终状态的患者，特殊的营养治疗并非必须应当根据患者/家属有效沟通、实际目标以及对患者自主权的尊重进行营养支持治疗（E 级）PN是安全的使用血管加压素时禁忌EN 机械通气时禁忌EN 胃轻瘫时禁忌EN 可以饥饿关于营养支持的谬论小小 结结p 尽早开始肠内营养尽早开始肠内营养p 注意患者对注意患者对ENEN的耐受的耐受p 辅以促胃肠道运动方法辅以促胃肠道运动方法p 动态观察，随时调整，动态观察，随时调整，p 注意肠内营养管径的通畅注意肠内营养管径的通畅谢谢！57 结束语结束语