进入受限空间作业票.doc

进入受限空间作业许可证作业位置申 请 人所属部门作 业 原 因原有介质主要危险因素作业内容采样分析数 据分析项目氧含量可燃气含 量硫化氢 含 量一氧化碳 含 量分析人分析结果采样时间开工时间 年 月 日 时 分至 时 分止序号主 要 安 全 措 施是打 /否打1是否作业前对进入受限空间危险性进行分析 检查人：2是否所有与受限空间有联系的阀门、管线加盲板隔离，勒出盲板清单，并落实拆装盲板负责人。 检查人：3是否设备经过置换、吹扫、蒸煮。 检查人：4是否设备打开通风孔进行自然通风，温度是人员作业：必要时采用强制通风或佩戴空气呼吸器，但设备内缺氧时，严禁用氧气的方法补充氧。 检查人：5是否相关设备进行处理，带搅拌机的设备应切断电源，挂“禁止合阀”标志牌，设专人监护。 检查人：6是否检查受限空间内部，具备作业条件，清罐时应用防爆工具。 检查人：7是否检查受限空间进出口管道，不得有阻碍人员进出的障碍物。 检查人：8盛装过可燃有毒液体、气体的受限空间，是否分析可燃、有毒有害气体含量。 检查人：9作业人员是否清楚受限空间内存在的其他危害因素，如内部附件等。 检查人：10作业监护措施是否配备：消防器材、救生绳。 检查人：11是否有其他补充措施：检查人：注意事项： 作业人员 签 字作业人员 签 字监 护 人 签 字施工作业负责人确认车间现场负责人确 认 经 理 确 认安 环 部 确 认年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日